Aivovamman jälkioireiden hoito Neurologian klinikan meeting 6.11.2007 Olli Tenovuo

Jälkioireiden luokittelu Fyysiset oireet Kognitiiviset oireet Neuropsykiatriset oireet Yleisoireet Joiltain osin rajanveto em. välillä on keinotekoista.

Yleisperiaatteita Aivovamma ei ole sairaus, vaan yksilöllinen vaurio kognitiivisesti ja psyykkisesti yksilöllisesti toimiviin aivoihin → yleispäteviä hoitoratkaisuja ei ole, vaan ratkaisut täytyy tehdä pitkälti yksilöllisesti

Yleisperiaatteita Moniin jälkioireisiin ei kyetä vaikuttamaan muuta kuin elämänhallintaa tukemalla Muina vaikutusmahdollisuuksina ovat farmakologiset hoidot ja kuntoutushoidot – nämä ovat toisiaan täydentäviä, eivät poissulkevia

Hoidon toteutuksen ongelmia Aivovammapotilailla on usein muuttunut toleranssi keskushermostoon vaikuttaville aineille → lisääntynyt riski haittavaikutuksiin lisääntynyt mahdollisuus paradoksaalisiin reaktioihin mahdollisuus poikkeaviin annos-vastesuhteisiin sekä interaktioihin

Hoidon toteutuksen ongelmia Aivovammapotilaiden hoitomyöntyvyys on tavallista haasteellisempi → motivaatiotekijät, oiretiedostuksen puute pitkäjänteisen toiminnan vaikeus muistivaikeudet, aloitteellisuuden ongelmat taloudelliset tekijät

Hoidon toteutuksen ongelmia Hoitovasteen arviointi on toisinaan vaikeaa: Voinnin päivittäiset ja kausittaiset vaihtelut suuria vähäisen kognitiivisen reservin takia Subjektiivinen arviointi kognitiivisten ja erityisesti neuropsykiatristen oireiden osalta epäluotettavaa

Fyysiset oireet päänsärky muut kivut – mekanismin mukaan tasapainovaikeus - fysioterapian keinoin muut motoriset häiriöt - fysioterapia huimaus – mekanismin mukaan, ei lääkkeillä aistihäiriöt - erikoisalakonsultaatioihin virtsarakon toimintahäiriöt - normaalein hoitoperiaattein, mutta antikolinergejä varovasti

Kognitiiviset oireet Häiriöt muistissa keskittymisessä toiminnanohjauksessa (aloittaminen, suunnittelu, toteutus) kognitiivisessa nopeudessa kielellisissä toiminnoissa – tarvittaessa puheterapian keinoin hahmottamisessa - tarvittaessa neuropsykologisella kuntoutuksella

Neuropsykiatriset oireet ärtyneisyys aggressiivisuus impulsiivisuus latistunut tunne-elämä mielialahäiriöt persoonallisuuden muutokset Huomattavat neuropsykiatriset häiriöt edellyttävät yleensä aina neuropsyko-logista kuntoutusta ja usein myös psykiatrista arviota

Yleisoireet väsyneisyys, fatiikki hormonaaliset häiriöt - korvaushoidon periaattein seksuaalitoimintojen häiriöt - normaalein hoitovaihtoehdoin ruokahalun häiriöt - ravitsemusterapia lämmönsäätelyn häiriöt - paleluun voi kokeilla desmopressiiniä, hikoiluun ei hoitoa uni-valverytmin häiriöt

Posttraumaattisen päänsäryn hoito Oleellista on selvittää ja arvioida päänsäryn mekanismit: Niska- tai kaularankaperäinen? Lääkepäänsärky? - lääkevieroitus Näköhäiriöstä johtuva? – silmälääkärille Purentahäiriöstä johtuva? – hammaslääkärille Migreenityyppinen? ~ normaalit hoitoperiaatteet Likvorkierron häiriö? – normaalit hoitoperiaatteet Posttraumaattinen?

Niska-kaularankaperäinen posttraumaattinen päänsärky Yleinen, noin 1/3 kaikista Usein niskavamma on jäänyt diagnosoimatta Tärkeitä kliinisiä löydöksiä yläraajojen löydökset, kaularangan liikerajoitukset ja nikamien aristus Kaularanka-rtg taivutuskuvin → kaularangan MRI + ENMG → kaularangan funktionaalinen MRI

Niska-kaularankaperäinen posttraumaattinen päänsärky Jos pelkkä lihastensio: NSAID-lääkkeet, fysioterapia, lihasrelaksantit Vakavampaan vammaan viittaavat selvät liikerajoitukset, raajaoireet, neuropaattiset kipuoireet ja hoitoon reagoimattomien kipuongelmien pitkittyminen Hoitoarviot diagnostiikan jälkeen asiantuntevalla fysiatrilla, yleensä OMT-terapia

Niskan retkahdusvamman oirekirjo Kipu: niskakipu, päänsärky, lapojen välissä tuntuva kipu, lanneselän kipu, yläraajaan säteilevä kipu Proprioseptiiviset oireet: huimaus (myös vaikeudet kävellä portaissa ja epätasaisella alustalla), kömpelyys, vertikaalinen tilt (suorassa olevien linjojen aistiminen vinoina), liikkeen aistimisen häiriöt (mm. hissi ja pysähtyvä auto)

Niskan retkahdusvamman oirekirjo Kognitiiviset oireet: muistihäiriöt, oppimisvaikeudet, keskittymisvaikeudet, jatkuva väsymys, univaikeudet Autonomiset oireet: hikoilu, rytmihäiriöt, suoliston motoriikan häiriöt Muita oireita: nielemisvaikeudet, puheen tuottamisongelmat, pahoinvointi, näköhäiriöt, tinnitus

Niskan retkahdusvamman problematiikkaa Käsitteet retkahdusvamma ja piiskaniskuvamma sekoitetaan Tavallisin diagnosoimatta jäävä vakava vamma on alare-ligamentin repeämä, joka aiheuttaa C 1 – 2 instabiliteetin ja toisinaan hitaasti progredioivan sensomotoriikan häiriön Alare-vammat syntyvät yleensä pään ollessa kiertyneenä vammahetkellä

”Idiopaattinen” posttraumaattinen päänsärky Noin kolmasosa kaikista Yleensä krooninen ja vaikeahoitoinen Paradoksaalisesti yleisempi lievien vammojen jälkeen Hoito optimaalisinta yleensä yksilöllisesti valitun lääkityksen (esto ja/tai kohtaus), sopivan fysioterapian ja kivun hallintamenetelmien yhdistelmällä Kortisonikuuri toimii osalla

Kipulääkkeet aivovamman jälkitiloissa Yleensä sopivia: NSAID-lääkkeet Panacod, kun lääkettä tarvitaan harvoin Gabapentiini Myös tramadoli, pregabaliini, nortriptyliini Ei-suositeltavia topiramaatti, vahvat opiaatit, lihasrelaksantit

Kognitiivisten jälkioireiden hoito Arkielämän toimintakykyä haittaavat kognitiiviset jälkioireet edellyttävät yleensä neuropsykologista kuntoutusta Tavanomainen kognitiivinen oirekirjo (= lähimuistin, tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen häiriöt sekä kognitiivinen hitaus) reagoi usein kolinergiselle lääkitykselle, harvemmin dopaminergiselle lääkitykselle

Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - toteutus Pienin käytettävissä oleva annos aloitukseen Hoitovaste näkyy nopeasti, useimmiten jo aloitusannoksilla Annoksen nosto noin 2 vk välein kunnes sivuvaikutuksia tai hyöty ei lisäänny Annos aamulla + mahdollisesti alkuiltapäivästä

Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - toteutus Lääkevaihtoehtojen välillä saattaa olla eroa tehossa ja siedettävyydessä eri henkilöillä Epätavalliset tai paradoksaaliset vaikutukset ovat mahdollisia Jos lääke tehoaa → 3-6 kk hoito jonka jälkeen tauko. Osalla hoitovaste voi muuttua pysyväksi!

Muut vaihtoehdot Memantiinia voi kokeilla, yksinään tai yhdistettynä kolinergiseen lääkkeeseen Dopaminergisten lääkkeiden keskinäisistä eroista ei ole kunnollista tietoa tässä indikaatiossa (dopamiiniagonisti tai amantadiini)

Neuropsykiatristen jälkioireiden hoito Lääkehoito ei yleensä ensisijainen vaihtoehto Hankalien oireiden hoitoa ei pidä välttää Lääkevasteet korostuneen yksilöllisiä sekä vaikutusten, annoksen, haittavaikutusten että tehon ilmaantumisen ja keston osalta

Aggressiivisuuden ja äkkipikaisuuden hoito Karbamatsepiini tai okskarbatsepiini 150 – 300 mg x 1-2 SSRI-lääkkeet (sitalopraami, essitalopraami tai sertraliini) pienellä tai normaalilla annoksella Propranololi 20-60 mg x 1-2 (hidas vaste) Lamotrigiini tai valproaatti Uudet antipsykootit (risperdoni, olantsapiini, ketiapiini)

Masennuksen ja apatian hoito SSRI-lääkkeet (sitalopraami, essitalopraami, sertraliini) Muut depressiolääkkeet (milnasipraani, venlafaksiini, mirtatsapiini) Dopaminergiset lääkkeet (amantadiini, pramipeksoli, ropiniroli) Elimellinen masennus reagoi reaktiivista huonommin lääkkeisiin

Mielialavaihtelujen hoito Karbamatsepiini tai okskarbatsepiini 150 – 300 mg x 1-2 SSRI-lääkkeet (sitalopraami, essitalopraami tai sertraliini) pienellä tai normaalilla annoksella Lamotrigiini tai valproaatti

Unihäiriöiden hoito Oleellista selvittää ensin ongelman taustat! Mielialahäiriöt Unisairaudet (uniapnea, narkolepsia) Kipuongelmat Hormonaaliset häiriöt Ensisijainen hoito on etiologian mukainen

Unettomuushäiriöiden hoito Melatoniini (ad. 12 mg) Lyhytvaikutteiset nukahtamislääkkeet (tsopikloni, tsolpideemi) tilapäiseen tarpeeseen Väsyttävät mielialalääkket (mirtatsapiini 7.5 mg tai vähemmän, amitriptyliini 10 mg, doksepiini 10 mg) Atyyppiset antipsykootit (ketiapiini 25 – 50 mg)

Liikaunisuushäiriöiden hoito Jos ongelmana on päiväväsyneisyys, sulje ensin pois hoidettavat syyt (unihäiriöt, anemia, vitamiinipuutokset, hormonihäiriöt, mielialahäiriöt) Useimmiten päiväväsyneisyys ja fatiikki on aivovammaan itsessään liittyvä oire

Vireystilan häiriön hoito Mahdollisen etiologisen tekijän kartoitus ja hoito Kolinergiset lääkkeet Metylfenindaatti (pitkä- tai lyhytvaikutteinen, Concerta 18 – 56 mg x 1 tai Ritalin 10 mg x 1-4) Modafiniili (Provigil 100 mg x 1-4) Edellisten yhdistelmät Joskus: efedriini, dopaminergiset lääkkeet, atomoksetiini

Kuntoutus aivovammojen jälkitiloissa Ennen posttraumaattisen amnesian loppumista hyötyy yleensä vain fysioterapiasta Vaikeissa vammoissa oiretiedostuksen herääminen yleensä edellytys kuntoutukselle – onnistuu paremmin kotona kuin laitoksessa Akuutin vaiheen laitoskuntoutus yleensä aiheellista vain jos vaikeat fyysiset häiriöt tai jos ei ole kotiutettavissa

Kuntoutus, jatkoa Neuropsykologiseen ohjaukseen tulisi ohjata yleensä mahdollisimman pian jos ilmeisiä kognitiivisia tai neuro-psykiatrisia ongelmia Osa ei kykene koskaan hyötymään neuropsykologisesta ohjauksesta Jos työkyky on kyseenalainen, tulisi työhön palatessa olla käytettävissä neuropsykologinen ohjaus

Kuntoutus, jatkoa Laitoskuntoutus on usein hyödyllisin 1-2 v vammautumisesta, jolloin oiretiedostuksen osalta edellytykset saada paras hyöty Osalle voi harkita tätä aiemmin jos moniongelmainen tilanne johon vaikea puuttua avohoidossa riittävästi

Kuntoutus, jatkoa Ryhmämuotoista neuropsykologista kuntoutusta tai puheterapiaa olisi hyvä järjestää mahdollisimman paljon, etenkin niille joilla ei mahdollisuuksia laitosjaksolle Puheterapiasta yl. odotettavissa hyötyä vain jos terapeutti perehtynyt aivovammojen aiheuttamiin kielellisiin häiriöihin

Kuntoutus, jatkoa Toimintaterapiasta hyötyvät lähinnä ne joilla hankala aloitekyvyn tai toiminnan ohjauksen ongelma – tavoitteena esim. kotona selviytymisen tukeminen tai harrastustoiminnan löytäminen Lähinnä nuorten kohdalla joskus mietittävä onko oiretiedostuksen korjaantuminen välttämätön tavoite