Käypä Hoito 2013 – Kuolevan potilaan oireiden hoito Juha Hänninen Palliatiivisen hoidon päivä 26.4.2013 Helsinki

Mitä uutta päivityksessä? Saattohoidon tarve kasvaa lähivuosina. Oireiden, erityisesti kivun, hallinta on saattohoidossa keskeistä, ja tavoitteena on mahdollisimman hyvä elämänlaatu. Päätös saattohoitoon siirtymisestä tehdään neuvotellen potilaan kanssa ja merkitään selkeästi sairauskertomukseen. Hoitoneuvottelussa voidaan tavata myös läheisiä.

Oireiden esiintyvyys elämän lopussa 1(2) Kipu on yleinen oire monissa kuolemaan johtavissa sairauksissa, ja sitä esiintyy seuraavasti: loppuvaiheen syövissä 35−96 prosentilla aidsissa 63−80 prosentilla sydänsairauksissa 41−77 prosentilla keuhkoahtaumataudissa 34−77 prosentilla munuaissairauksissa 47−50 prosentilla. Hengenahdistusta esiintyy viimeisten elinviikkojen aikana 45−70 prosentilla. Väsymysoireyhtymää edennyttä syöpää sairastavilla esiintyy 60–90 prosentilla. Masennusta esiintyy palliatiivisessa hoidossa olevista potilaista noin 25 prosentilla.

Oireiden esiintyvyys elämän lopussa 2(2) Orgaanista sekavuustilaa (deliriumia) esiintyy edennyttä syöpää sairastavista 26−44 prosentilla jopa 88 prosentilla viimeisinä elinpäivinään. Kuihtumista ja ruokahaluttomuutta (kakeksia-anoreksiaa) esiintyy 80 prosentilla. Pahoinvointia esiintyy parantumattomasti sairaiden potilaiden loppuvaiheen aikana syövissä 6−68 prosentilla AIDS(aids)issa 43−49 prosentilla sydänsairauksissa 17−48 prosentilla munuaissairauksissa 30−43 prosentilla. Ummetusta esiintyy 40−63 prosentilla potilaista jopa 80 prosentilla opioideja käyttävistä potilaista. Pitäväkö nämä pahoinvointia koskevat (lihavoidut) luvut vielä paikkansa? Korvaa tuo kohta suosituksen lauseella Parantumattomasti sairaista 30 %:lla esiintyy loppuvaiheessa oksentelua ja jopa 60 %:lla pahoinvointia TL

WHO:n ohjeen soveltaminen Syöpäkivun hoito WHO:n portaiden mukaan on tehokasta suurimmalla osalla syöpäpotilaista A. Siirry suoraan vahvaan opioidiin, jos kipu on voimakasta B. Voitaneen soveltaa myös muun kuin syöpäkivun hoidossa B. Kolmiaskelmaiset kipuportaat 3  Opioidi keskivaikeaan tai vaikeaan kipuun  ± Nonopioidi ± Adjuvantti   2 Opioidi lievään tai keski-vaikeaan kipuun  ± Nonopioidi ± Adjuvantti 1   Nonopioidi ± Adjuvantti Kipu Kipu jatkuva tai voimistuva

Opioidit Morfiini Oksikodoni Fentanyylilaastari Metadoni edullinen perusopioidi vaihteleva hyötyosuus suun kautta annettuna (16−60 %) munuaisten vajaatoiminnassa aktiiviset metaboliitit (M6G ja M3G) kertyvät Oksikodoni stabiili hyötyosuus saadaan, kun lääke annetaan suun kautta (50−60 %) Fentanyylilaastari sopii stabiiliin kipuun lääkkeen vaikutus alkaa hitaasti (12−17 tuntia laastarin liimaamisesta) osalla potilaista laastarin vaihto 48 tunnin välein. Metadoni opioidivaikutuksen lisäksi NMDA-antagonismi sekä serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton esto pitkä puoliintumisaika (15−60 tuntia) yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa (esimerkiksi SSRI-lääkkeet) toisen linjan opioidi; vain kokeneiden kipulääkäreiden käytössä

Vahvan opioidin aloitus Erilaisia opioidien antamisen aloitustapoja: Vahva opioidiannos on aina titrattava potilaskohtaisesti: Titraus lyhytvaikutteisella suun kautta annosteltavalla opioidilla, jonka jälkeen siirrytään pitkävaikutteiseen opioidiin vastaavalla vuorokausiannoksella (lähde: Hanks GW ym. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;84:587- 93; PMID: 11237376) Lääkitys voidaan aloittaa myös pienellä annoksella pitkävaikutteista opioidia. Läpilyöntikipuun lisätään tarvittaessa lyhytvaikutteinen opioidi: Jatkossa pitkävaikutteinen opioidiannos = pitkävaikutteinen/vrk + lyhytvaikutteinen/vrk. Suonensisäiseen annosteluun on harvoin tarvetta (esimerkiksi erityisen nopean titrausannoksen etsimiseksi).

Läpilyöntikivun lääkitys 1(2) Läpilyöntikivussa pitkävaikutteisen lääkkeen rinnalle annetaan aina lyhytvaikutteinen läpilyöntikipulääke. Läpilyöntikipulääke valitaan vaikutuksen alun ja keston mukaan. Lääke annetaan ensisijaisesti suun kautta. Parenteraaliset annostelureitit ovat toissijaisia (ihon alle, lihakseen, laskimoon). Jatkossa mahdollisesti myös intranasaalinen ja inhaloitava annostelu. Transmukosaalinen annostelu vain suppealle kohderyhmälle.

Läpilyöntikivun lääkitys 2(2) Morfiini tai oksikoni suun kautta (morfiiniliuosta vain ex tempore -reseptillä) lääkkeen vaikutus alkaa hitaasti kerta-annos on noin 1/6 pitkävaikutteisen opioidin vuorokausiannoksesta, ja se on sovitettava potilaalle yksilöllisesti. Transmukosaalinen fentanyyli ei korrelaatiota pitkävaikutteisen opioidin annokseen yksilöllinen annostitraus lääkkeen vaikutus alkaa nopeammin kuin suun kautta otettavien lääkkeiden vaikutus vaatii valmisteen aktiivista liikuttelua poskien limakalvoilla; kuiva suu haittaa käyttöä. Tulevaisuuden lääkehoitoja: intranasaaliset opioidit (morfiini, fentanyyli), ketamiini transdermaalisen fentanyylin iontoforeesi.

VARAUDU AINA LÄPILYÖNTIKIPUIHIN! PITKÄVAIKUTTEINEN (depottabl,laastari) 50% / 30% jos lisälääke >3 x + NOPEAVAIKUTTEINEN (liuos,tabl) 1/6 Mo 300mg Mo 50mg

Kun perusopioidilääkitys ei sovi / riitä Mikäli tavanomainen opioidilääkitys ei lievitä kipuja tai lääkitys aiheuttaa haittoja, kokeile seuraavia vaihtoehtoja: Opioidirotaatio Opioidin vaihto voi tehostaa kivunhoitoa ja vähentää haittavaikutuksia C. Erityisesti vaikeissa kiputiloissa vaihto metadoniin saattaa olla hyödyllistä. Spinaalinen kivunhoito Spinaaliset opioidit saattavat olla tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipu ei ole muilla keinoin hallittavissa C. Ketamiini opioidin rinnalle Ketamiini saattaa vähentää opioidin tarvetta syöpäkipupotilailla D. Sädehoito Sädehoito lievittää luustopesäkkeiden aiheuttamaa kipua 80 prosentilla potilaista.

Erikoistekniikat Systemaattinen katsaus 2011: Kurita GP, Kaasa S, Sjögren P. Spinal opioids in adult patients with cancer pain: A systematic rewiev: A European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) Opioid Guidelines Project. Palliative Medicine 2011 25(5) 560-577 2010. ”Spinaaliset opioidit ovat todennäköisesti tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipu ei ole muilla keinoin hallittavissa.” (Ei yhtään RCT:ä) [C]

SPINAALISEN Mo-HOIDON MUUNNOSTAULUKKO Suun kautta > 300 mg Ihon alle > 100 mg Epiduraalisesti > 20 mg Intratekaalisti > 2 mg (Eero Vuorinen)

Kuihtuminen ja ruokahaluttomuus (kakeksia-anoreksia) Kakeksia-anoreksia on monimutkainen metabolinen oireyhtymä, jota kuvastaa etenevä tahaton laihtuminen (primaari kakeksia) tai ravinnon vähyydestä johtuva laihtuminen (sekundaari kakeksia). Megesteroliasetaatilla on vaikutusta loppuvaiheen ruokahaluttomuuden hoidossa A. Medroksiprogesteroniasetaatti (500 mg/vrk) nostaa painoa lisäämällä rasvakudosta. Lääkkeen käyttöön liittyy lisääntynyt turvotus ja laskimotukosriski. Kortikosteroidit lisäävät ruokahalua. Deksametasonia (3−6 mg/vrk suun kautta) voidaan kokeilla ruokahaluttomuuden lyhytaikaiseen hoitoon (vaikutuksen kesto on alle kaksi kuukautta).

Muut lääkkeet ruokahaluttomuuden hoidossa Prokineetit – metoklopramidi gastropareesissa Psyykelääkkeet esim. mirtatsapiini Anaboliset steroidit Nandroloni (Deca-Durabolin im.) Kannabinoidit (Suomessa ei käytössä) dronabinoli progestiineja heikompi ei näyttöä painonnoususta

Pahoinvoinnin hoito Syyn mukainen jos mahdollista Tarvittaessa kombinoidaan useamammalla vaikutusmekanismilla vaikuttavia lääkkeitä Esimerkki Aloitetaan metoklopramidilla  Vaihdetaan tehokkaampi dopamiini-antagonistiin haloperidoliin Liitetään toinen lääke rinnalle  kortikosteroidi tai 5HT3 salpaaja tai vaihdetaan jos ei ole ollut tehoa  Antihistamiini syklitsiini, 5HT3 salpaaja Erityistilanteissa Limaisuus: antikolinergi skopolamiini Ahdistuneisuus: loratsepaami (Tiina Saarto) droperidol = neurolepti (DHBP) 16

Malignin suolitukoksen konservatiivinen hoito Tukos usein vain osittainen tai toiminnallinen Vähentämällä suolen eritystä somatostatiini, antikolinergi Vähentämällä suolen peristaltiikkaa antikolinergi, Mo  oksentelu vähenee ja suolen sisältö hiljalleen ”valuu” alaspäin Mahdollistaa kevyen per os ravitsemuksen Ohessa kivun ja pahoinvoinnin hoito (Tiina Saarto)

Väsymysoireyhtymä (fatigue) Väsymysoireyhtymällä tarkoitetaan tilaa, johon liittyvät suorituskyvyn heikkeneminen, energian vähyys, heikkous, väsyneisyys, uneliaisuus, motivaation puute, kyllästyneisyys ja apatia. Depression suhteen erotusdiagnostiikka on hankalaa. Hoidettavat syyt, kuten anemia, metaboliset häiriöt, kilpirauhasen vajaatoiminta ja infektio, on erotettava varsinaisesta väsymysoireyhtymästä. Väsymykselle altistavia lääkkeitä ovat keskushermostolääkkeet (opioidit, anksiolyytit) steroidit (pitkäaikaiskäytössä aiheuttaa myopatiaa). Loppuvaiheen syöpää sairastavilla väsymysoireyhtymän hoidossa psykostimulantti modafiniililla on ilmeisesti vaikutusta B. Marjo: Onko aktiiviharjoittelusta näytönastekatsausta? (En löytänyt suosituksesta).

Kutinan hoito Endoskooppinen operaatio (stenttaus) on ensisijainen kolestaattisen kutinan hoito. Lääkehoito Lääkehoidolla voitaneen vaikuttaa kutinaan, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu D. Paikallishoitona 1-prosenttinen mentoliliuos tai 2.5-prosenttinen lidokaiiniliuos tai -geeli saattaa helpottaa hetkellisesti. Myös paikallista kortisonivoidetta voidaan käyttää. Gabapentiini tai pregabaliini saattavat helpottaa neuropaattista kutinaa. Paroksetiinilla ja mirtatsapiinilla saattaa olla vaikutusta serotoniinivälitteisessä kutinassa. 5-HT3-antagonisteilla saattaa olla vaikutusta opioidikutinaan. Spinaaliseen annosteluun lisätty bupivakaiini saattaa vähentää spinaalisesti annostellun morfiinin aiheuttamaa kutinaa. Opiodiantagonistit naloksoni ja naltreksoni saattavat vähentää opioidien aiheuttamaa kutinaa. Marjo: pitääkö vielä paikkaansa (lihavoitu teksti): rifampisiinilla tapauskohtaista näyttöä annoksella 450 mg x 1 tai 150−300 mg x 2 /vrk? Ks korjaus diassa TL

Hikan lääkehoito Lääke Annos/vrk Huomioitavaa Baklofeeni 5–10 mg x 3 suun kautta Eniten näyttöä tehosta Klooripromatsiini 12.5–25 mg x 1–2 suun kautta tai lihakseen Metoklopramidi 10–20 mg x 3 suun kautta tai 5–10 mg x 2–3 laskimoon Maha-suolikanava-peräisessä hikassa suositeltava Omepratsoli 20 mg x 2 suun kautta Nifedipiini 10 mg x 1–3 suun kautta Gabapentiini 300 mg x 3 suun kautta Haloperidoli 1–2 mg x 2–3 suun kautta tai 1–2 mg lihakseen Raportoitu vain yksittäistapauksia Karbamatsepiini (100)–200 mg x 3 suun kautta Fenytoiini 100–(200) mg x 3 suun kautta Amitriptyliini 25–75 mg suun kautta iltaisin © Käypä hoito -työryhmä Kuolevan potilaan oireiden hoito

Opioidit hengenahdistuksen hoidossa Morfiinista on paras näyttö, mutta kaikki käyvät Inhaloidusta opioidista ei tutkimusnäyttöä Annokseen ja antoreittiin vaikuttaa: Aikaisempi opioidiannos ! (Onko käytössä vai ei?) Yleistila Ikä Muut sairaudet (Maksan ja munuaisten toiminta) Hengenahdistuksen vaikeus (Juho Lehto)

Hengenahdistus ja opioidit Opioidien käyttö ilmeisesti vähentää parantumattomasti sairaiden hengenahdistusta B. Opioidin annostukseen ja antotapaan vaikuttavat potilaan ikä ja yleistila mahdollinen opioiditoleranssi hengenahdistuksen voimakkuus. Opioideista morfiini on tavanomainen valinta, koska siitä on eniten tutkimusnäyttöä. Hengenahdistuksen hoitoon voidaan käyttää myös muita vahvoja opioideja, kuten oksikodonia tai hydromorfonia.

Anksiolyytit hengenahdistuksen hoidossa Bentsodiatsepiinien hyödystä hengenahdistuksen palliatiivisessa hoidossa ei ole selvää tutkimusnäyttöä, mutta niiden käyttöä yksin tai yhdessä opioidien kanssa voi harkita, jos muut keinot eivät tuo riittävää apua C. Bentsodiatsepiinit saattavat olla hyödyllisiä hengenahdistuksessa, jonka taustalla on ahdistuneisuutta. Bentsodiatsepiinien kerta-annoksina on käytetty esimerkiksi loratsepaamia 0,5–2 mg suun kautta, laskimoon tai ihon alle diatsepaamia 5–10 mg suun kautta tai 2,5–5 mg laskimoon tai ihon alle klonatsepaamia 0,25–2 mg suun kautta midatsolaamia 0,5–1 mg laskimoon, tarvittaessa toistaen.

Kuolevan potilaan oireiden hoito Käypähoito 2012 Happi Kuolevan potilaan oireiden hoito Käypähoito 2012 Happi ei lievitä ilmavirtaa paremmin hengenahdistusta, jos potilaalla ei esiinny hypoksiaa (A) Sekä ilmavirta että happi saattavat kuitenkin hieman lievittää hengenahdistusta (C)

Sädehoito Sädehoito lievittää keuhkosyövän aiheuttamia paikallisoireita (veriyskä, yskä, rintakehän kipu ja hengenahdistus) (B). Myös kerta- sädehoito on tehokasta.

Palliatiivisen sedaation toteuttaminen indikaation varmistaminen, hoitopäätöksen tekeminen henkilökunnan opastaminen, yksityiskohtaiset suulliset & kirjalliset ohjeet ketä konsultoidaan ongelmatilanteissa, yhteystiedot sairaskertomukseen kirjaaminen: päätös, perustelut, toteutus, seuranta, keskustelut neste/ravitsemushoito? (sedaatiot yleensä lyhytkestoisia)

Sedaation teho ja turvallisuus 4/37 tutkimusta raportoi tehosta ja turvallisuudesta sedaation vaikutus hyvä 67- 92% potilaista sedaation saavuttaminen 140 min (60 min-48h), 49% heräämisiä myöhemmin vakava komplikaatio 22% potilaista (hengitys/verenkierto) vakavia komplikaatioita useammin pt:lla, joilla indikaationa delirium tai esiintyi agitaatiota