Palliatiivisesta hoidosta Maarit Orilahti

Esitys aiheesta: "Palliatiivisesta hoidosta Maarit Orilahti"— Esityksen transkriptio:

1 Palliatiivisesta hoidosta Maarit Orilahti

2 Palliatiivinen hoito / saattohoito
Palliatiivinen hoito on potilaan aktiivista, kokonaisvaltaista hoitoa tilanteessa, kun parantavaan hoitoon ei mahdollisuutta Potilaan ja hänen läheistensä elämän helpottamiseksi ja elämänlaadun parantamiseksi voidaan vielä tehdä paljon Saattohoidolla tarkoitetaan aikaa, jolloin kuolema alkaa lähestyä

3 Palliatiivisen hoidon kolmiportainen malli
1. (Taso A) Kaikki terveydenhuollon yksiköt vastaavat perustason saattohoidosta. Yksiköt: Kaikki terveydenhuollon yksiköt - Henkilökunta: terveydenhuollon ammattihenkilöt - Koulutus: perustason koulutus 2. (Taso B) Alueelliset saattohoidon yksiköt toteuttavat saattohoitoa ja toimivat alueellisina konsultoivina yksiköinä. Yksiköt: Kotisairaalat tukiosastoineen ja saattohoito-osastot/paikat - Henkilökunta: moniammatillinen työryhmä (vähintään lääkäri ja sairaanhoitaja), saavutettavuus 24/7 - Koulutus: perustason koulutuksen jälkeistä palliatiivisen hoidon/ lääketieteen koulutusta 3. (Taso C) -Yliopisto- ja keskussairaaloiden palliatiiviset yksiköt ja saattohoitokodit tarjoavat vaativan tason hoitoa ja koulutusta, sekä yliopistosairaala lisäksi vastaa opetuksesta ja alan tutkimuksesta sekä hoidon kehittämisestä. – Yksiköt: yliopisto/keskussairaaloiden palliatiiviiviset yksiköt ja saattokodit - Henkilökunta: moniammatillinen työryhmä (lääkäri, sairaanhoitaja ja erityistyöntekijöitä), erityiskoulutetun henkilöstön saavutettavuus 24/7 - Koulutus: palliatiivisen hoidon/lääketieteen pätevyys

4 Syöpäpotilaan hoitolinjoista
Parantava eli kuratiivinen hoito; tavoitteena pysyvä paraneminen Syövän etenemistä hidastava hoito; tavoitteena elinajan pidentäminen Palliatiivinen hoito; tavoitteena elämänlaadun parantaminen ja kärsimyksien lieventäminen Saattohoito; elämän loppuvaiheen hoito; (päiviä, viikkoja)

5

6 Palliatiivista hoitoa tarvitsevat
Syöpäpotilaat, Alzheimerin tautia sairastavat, ALS-potilaat, hengitysvajauksesta kärsivät potilaat (esim. COPD), MS-potilaat, aivoverenkiertohäiriöpotilaat, sydämen vajaatoimintaa sairastavat, munuaisen ja maksan vajaatoimintaa sairastavat.. Tällä hetkellä K-SKS:n palliatiivisella poliklinikalla pystytään hoitamaan ainoastaan syöpäpotilaita (saa konsultoida myös muista potilaista)

7 Palliatiivinen hoito Palliatiivinen hoitopäätös (ei myöskään saattohoitopäätös) ei tarkoita hoitojen lopettamista, vaan siirrytään oireenmukaiseen hoitovaiheeseen Potilaitten ja heidän läheistensä kohtaaminen tärkeä osa hoitoa Moniammatillista yhteistyötä Hoitajan rooli merkittävä

8 Kivusta Kipu on ihmisen sensorinen tai emotionaalinen kokemus, joka liittyy tapahtuneeseen tai mahdolliseen kudosvaurioon Kivun kokemus on yksilöllistä Loppuvaiheen syöpäpotilailla kipu on yleinen ja yleensä myös elämää haittaavin oire Suomessa varsinainen syövän hoito on korkealla tasolla, mutta syöpäpotilaitten kipu on edelleen alihoidettua erityisesti oireenmukaisessa hoidossa olevilla

9 Kivusta Nosiseptiivinen kipu -kudosvaurion aiheuttamaa ärsytystä, joka aistitaan kipuna Viskeraalinen kipu -kasvaimen aiheuttama onttojen elinten, sileiden lihasten ja maksakapselin venytys -paikantaminen saattaa olla vaikeata -autonomiset oireet (kalpeus, pahoinvointi, hikoilu) Neuropaattinen kipu -syntyy kasvaimen painaessa hermoa tai kasvaessa hermon sisään; seuraa hermovaurio

10 Porrastettu kivunhoitomalli

11 Kipulääkityksestä Lääkitys pyritään aloittamaan suun kautta
Suomessa yleisimmin käytetty opiaatti oksikodoni Pitkävaikutteiset morfiinijohdannaiset - Dolcontin; morfiinisulfaattipentahydraatti - Depolan; morfiinihydrokloriditrihydraatti -Palladon; (hydromorfonihydrokloridi); edellisiä vahvempi; -myös injektiomuoto 50 mg/ml (s.c. /i.v.); valmis kasetti saatavissa sairaala-apteekista Lääkitys aloitetaan pienellä annoksella, nopeasti tarpeen mukaan annosnostot

12 Kipulääkkeistä Iholle laitettavat fentanyylilaastarit (Durogesic, Matrifen) Ongelmana imeytyminen (ihon ominaispiirteet, hikoilu, kakektinen potilas) Pystytään käyttämään potilailla, joilla esiintyy pahoinvointia tai jotka eivät voi ottaa ravintoa suun kautta Fentanyyli on vahva opioidi ! Sopii hyvin myös munuaisten vajaatoimintapotilaille (alle 10% erittyy muuttumattomana munuaisten kautta) Metadonia voidaan käyttää pienillä annoksilla esim. tehostamaan muuta opioidilääkitystä

13 Tarvittavista kipulääkkeistä
Pitkävaikutteisen opiaatin rinnalle AINA lyhytvaikutteinen opiaatti -Oxynorm-kapselit, -liuos -Nenäsuihke (Instanyl) -Kielenalustabletti (Abstral) -Posken limakalvolle (bukkaalitabletti Effentora, Breakdyl) -Nenäsumute (PecFent) Ihon alle -Oxanest 10 mg/ml tai Oxynorm 10 mg/ml -Morfiini 20 mg/ml) Voidaan antaa myös suonensisäisesti Annostelua lihakseen pyritään välttämään Suhde morfiini : oksikodoni on noin 3:2

14 Lääkeaineannostelija eli kipupumppu
Mikäli suun kautta annosteltavat lääkkeet tai laastarit eivät poista kipua tai siirtyminen opioidista toiseen ei helpota tilannetta, voidaan siirtyä kipupumppuun Potilas pärjää kotona Jatkuva, tasainen lääkeannostelu Potilas voi itse ottaa lisäannoksia tarvittaessa (yleensä 2 (-6)x tunnissa) Yleensä morfiini tai oksikodoni

15 Ongelmia Mikäli potilas poikkeuksellisen kivuliaaksi kipupumpun (tai muun opiaattilääkityksen) aikana, ensimmäisenä tarkastettava, onko kanyyli oikeassa paikassa Suuret opioidiannokset saattavat aiheuttaa hyperalgesiaa eli herkistymistä kivulle Opiaatin lisääminen ei helpota kipua Mietittävä opioidirotaatioita (annoksen suhteellinen lasku) Muiden lääkkeiden (trisykliset antidepressantit, pregabaliini, bentsodiatsepiinit) liittäminen opiaatin rinnalle ja opiaatin vähittäinen vähentäminen

16 Opiaattien aiheuttama ummetus
Periaatteessa aina aloitettaessa opiaattilääkitys, aloitetaan myös rinnalle laksatiivi Laktuloosi -suolen sisällön määrä lisääntyy -peristaltiikka paranee -uloste pehmenee ja suolen normaali rytmi palautuu Laxoberon - paikallisesti vaikuttava laksatiivi - suolen motoriikka lisääntyy -veden resorptio suolesta vähenee, ulostaminen stimuloituu, ulosteen kauttakulku lyhenee ja uloste pehmenee -toimii ruuansulatuskanavan loppuosassa Pegorion - suolen sisällön vesipitoisuus suurenee Magnesiamaito -pidättää vettä suolessa -stimuloi ohtusuolen motorikkaa Relistor (metyylinaltreksonibromidi) -µ-reseptroreihin sitoutuvien opioidien selektiivinen antagonisti -läpäisee veri-aivoesteen huonosti -perifeerinen µ-antagonisti suolistossa Uusi lääke (naloksegoli) Moventig -suolistossa vaikuttava µ-resptorien antagonisti -ei vaikuta opioidien sitoutumiseen keskushermoston µ-reseptoreihin Muistettava informoida potilasta ummetuksen riskeistä ja motivoida käyttämään pehmikkeitä Ummetus heikentää elämänlaatua, vähentää ruokahalua, aiheuttaa pahoinvointia (suolitukoksen mahdollisuus pidettävä mielessä)

17 Naloksoni Naloksoni on puhdas opiaattiantagonisti
Käytetään opioidien aiheuttaman keskushermostolaman hoidossa Annos aluksi 0,1 mg i.v. (vahvuus 0,4 mg/ml) kerrallaan, voidaan uusia kahden min. välein Tarvittaessa lisäannokset Kipulääkityksestä huolehdittava, naloksoni kumoaa kipulääkkeen vaikutuksen

18 Muita kivunhoitokeinoja
Sädehoidolla voidaan helpottaa kipua (luustometastaasit, ihometastaasit) Kipu ei aina lievity heti (muutama päivä- neljä viikkoa) Denosumabi yleensä lievittää luustoetäpesäkkeiden aiheuttamaa kipua, vaste tulee hitaasti; estää luun resorptiota

19 Muita kipulääkityksiä
Neuropaattisessa kivussa voidaan käyttää esim. gabapentiinia Aloitusannos esim. 300 mg x3 tai pienemmällä annoksella Nosto 300 mg 2-3 vrk:n välein s.e. saavutetaan riittävä vaste kivulle (Max mg/vrk) Pregabaliini (Lyrica) Amitriptyliini (Triptyl)

20 Erikoistekniikat Epiduraalinen ja Spinaalinen kivunhoito
-morfiini, puudutteet, ketamiini, alfa-2-salpaajat (klonidiini / deksmedetomidiini) Puudutukset Keliakablokadit TAYS:ssa tai KYS:ssä (HUS:ssa laparoskooppisesti) Anestesialääkärin konsultaatio

21 Kivusta Tehokkaan kivunhoidon rinnalla potilaan tukeminen psyykkisesti tärkeää Pyrittävä selvittämään, mistä potilaan kipu johtuu (syöpäpotilaalla yleensä somaattinen syy) ja pyrittävä hoitamaan oireen syytä Kipuoireilu saattaa liittyä myös potilaan tautiprosessin käsittelyyn Kipulääkityksen suunnitelmallisuus

22 Kuolevan potilaan nesteytys
Terminaalisella dehydraatiolla tarkoitetaan kliinistä tilaa, jossa potilas ei pysty nauttimaan riittävää nestemäärää Liitetty ajatus lievitystä vaativasta kärsimyksestä Kuolevalla potilaalla suun kuivumista, väsymystä, heikkoutta, pahoinvointia, oksentelua, sekavuutta ja lihaskramppeja Nesteytyksellä voidaan saada aikaan turvotusten lisääntymistä, ascites- ja pleuranesteen kertymistä

23 Nesteytys jatkuu Suun kostutus vedellä, sitruunatikuilla, oliiviöljyllä, keinosyljellä -> vie pois janontunnetta Mikäli nesteytetään, kokonaisannos esim ml /vrk riittää saattohoitopotilaalla Palliatiivisessa vaiheessa olevaa potilasta nesteytetään kuten muitakin potilaita

24 Pahoinvoinnista Syynä suolen toimimattomuus, okkluusiotilanne, mahaärsytys tai –haavauma, suoliston alueen syöpä, askites, henkinen ahdistuneisuus, hyperkalsemia, infektiot, limaisuus, kohonnut kallonsisäinen paine, kipulääkitys, sytostaatit, sädehoito.. Lääkitys oireen mukaan Metoklopramidi , haloperidoli, 5-HT-salpaajat etenkin sytostaattien yhteydessä Ondansetron; myös i.m., kortisoni

25 Suolitukos Pidettävä mielessä, jos potilaalla pahoinvointia, suolen toiminta varmistettava ->Suolistosyöpä ->Munasarjasyöpä Mekaaninen (kasvain, kiinnikkeet) Toiminnallinen (ascites, peritoneaalikarsinoosi, lääkkeet; opioidit, 5-HT3-reseptorisalpaajat) Vaskulaarinen (suolilievevaltimon tai –laskimon tukos)

26 Suolitukoksen oireista
Tukos proksimaalisesti -> Taudinkuvaa hallitsee oksentelu, hypovolemia, kivut Distaalinen tukos -> Oireet ilmaantuvat hitaammin, alussa ummetus ja vatsan turpoaminen, myöhemmin kivut, pahoinvointi ja oksentelu Kivun muuttuminen jatkuvaksi ja vatsanpeitteiden muuttuminen pinkeäksi hälyttäviä oireita

27 Täydellinen mekaaninen tukos ->leikkaushoito
Konservatiivisella hoidolla pyritään oireiden helpottamiseen -NML -I.V.-nesteytys

28 Suolitukoksen lääkehoito
Antisekretorinen lääkitys: -vähentää suolen eritystä, parantaa veden ja elektrolyyttien imeytymistä, vähentää suolen peristaltiikkaa sekä sileän lihaksen tonusta ja sitä kautta helpottaa kipuja Oktreotidi, butyyliskopolamiini ja glykopyrroni

29 Suolitukoksen konservatiivinen hoito jatkuu
Kipulääkkeenä Morfiini ja oksikodoni Pahoinvointiin käytetään neuroleptejä (haloperidoli, levomepromatsiini) ja kortikosteroideja Proksimaalisissa tukoksissa metoklopramidi (ehdoton vasta-aihe täydellinen suolitukos)

30 Sedaatio Palliatiivisella sedaatiolla tarkoitetaan kuolevan potilaan rauhoittamista lääkkein ja tajunnan heikentämistä muulla hoidolla hallitsemattomien oireiden lievittämiseksi (Käypä hoito) Sedaatioita käytetään yleisimmin sietämättömän, muuten hallitsemattoman kivun, hengenahdistuksen, verensyöksyn, deliriumin ja ahdistuneisuuden hoidossa

31 Sedaatiosta Sedaation tarkoituksena ei ole kuoleman edistäminen
Ei ole yhtä kuin eutanasia Ennen hoidon aloittamista varmistuttava, että muut keinot käyty läpi Potilaan, omaisten ja hoitoon osallistuvien ymmärrettävä sedaation tarkoitus Mielellään anestesia- / kipulääkärin / palliatiivisen lääkärin konsultaatio Midatsolaami 0,5-20 mg/h jatkuvana i.v. / s.c.-infuusiona Alussa esim. 2-5 mg bolus alkaen i.v. / s.c. esim. akuutissa hengenahdistustilanteessa, kunnes potilas rauhoittuu ja sen jälkeen aloitetaan jatkuva infuusio

32 Sedaatio jatkuu Hyvällä kipulääkityksellä (usein morfiini) ja rauhoittavalla lääkkeellä (diatsepaami, midatsolaami) voidaan helpottaa potilaan oloa ja varsinaista sedaatiota ei tarvita

33 Kiitos!