2-11 Reuma ja osteoporoosi Sairaanhoitaja Pia Mantila, Seinäjoki Sairaanhoitaja Marika Orava, Hämeenlinna

Osteoporoosi NIH:n määritelmä osteoporoosille: Luuston sairaus, jossa luun lujuuden heikentyminen altistaa murtumalle Luuntiheys selittää 60–80 % luun lujuudesta Muita lujuutta selittäviä tekijöitä ovat mikrorakenne, vaihduntanopeus, mikrovauriot, mineralisaatioaste ja kollageenin rakenne Dia 1. Osteoproosin määritelmä

Luukudos Luun määrä kasvaa 20–30 ikävuoteen saakka Luun määrä vähenee 40 ikävuoden jälkeen Luukudos uusiutuu koko elämän ajan mutta elämän aikana menetetään 30–50 % hohkaluusta 20–30 % putkiluusta Dia 2. Luukudos   Luukudos uusiutuu koko elämän ajan. Luun määrä kasvaa 20–30 vuoden ikään saakka ja säilyy melko muuttumattomana 40 vuoden ikään asti. Sen jälkeen luun määrä pienenee, ja naisilla pienentyminen myös kiihtyy menopaussissa. Luun häviäminen nopeutuu lisäksi elämänkaaren loppupäässä miehillä ja uudelleen naisilla. Nainen menettää elämänsä aikana hohkaluuaineksestaan 50 % ja putkiluuaineksestaan 30 %. Miehillä vastaavat määrät ovat 30 % ja 20 %.

Osteoporoosi Osteoporoosi voi olla itsenäinen sairaus (primaari) tai toisen sairauden tai lääkehoidon (sekundaari) aiheuttama Dia 3. Osteoporoosi, primaari tai sekundaari.

Osteoporoosi Suomessa on osteoporoosia noin 400 000 ihmisellä (lisäksi osteopeniaa on noin 400 000 ihmisellä) Osteoporoosia esiintyy enemmän naisilla kuin miehillä Osteoporoosi on kansantauti Dia 4. Osteoporoosi Suomessa. Osteoporoosissa alentunut luun lujuus altistaa luunmurtumille. Suomessa todetaan vuosittain 30 000 – 40 000 luunmurtumaa, joissa osasyynä on luuston haurastuminen. Osteoporoosi- ja osteopeniapotilaita arvioidaan olevan Suomessa yhtä paljon. Naisilla osteoporoosin vaara lisääntyy vaihdevuosien jälkeen, kun naissukuhormonin (estrogeenin) eritys vähenee ja sen luuston aineenvaihduntaa säätelevä vaikutus loppuu.

Luuntiheyden mittaaminen Rtg-laitteella (DXA) laitteesta riippuen mittaus otetaan selän L1-L4 tai L2-L4-nikamista ja reisiluun kaulasta Kantapään ultraääni ei voida selvittää tilannetta riskialttiilla luuston alueella DXA:n tulkinta Vertailukohtana 20–40 v. naisten luuntiheys (T-score) osteopenia (-2,5< T-score < -1) osteoporoosi (T-score < -2,5) vaikea osteoporoosi = osteoporoosin tasolla oleva mineraalitiheys + murtuma Dia 5. Luuntiheyden mittaaminen   DXA-tutkimuksen aiheuttama sädeannos vastaa viikon luonnollista taustasäteilyä eli viikon normaalia elämistä Suomessa. Mittaus ei vaadi esivalmisteluja. Tutkimus kestää muutaman minuutin. DXA-tulosta tulkitaan käyttäen vertailukohtana 20–40-vuotiaiden naisten luuntiheyttä (T-score = terveiden 20–40-vuotiaiden luun huipputiheys). Osteopenia: (-2,5 < T-score < -1) eli 10–30 % alle viitearvon. Osteoporoosi: (T-score alle -2,5) eli yli 30 % alle viitearvon. Vaikea osteoporoosi: osteoporoosin tasolla oleva mineraalitiheys sekä murtuma.

Osteoporoosin riskitekijät Sukupuolihormonien vähäinen määrä Naisilla lyhyt sukukypsyys Hento ruumiinrakenne Vähäinen liikunta Niukka D-vitamiinin (auringonvalon) ja/tai kalsiumin saanti Tupakointi Runsas ruokasuolan käyttö Suoliston imeytymishäiriöt esim. keliakia Tulehdukselliset reumasairaudet Diabetes, munuaissairaudet Eräät lääkkeet (glukokortikoidit p.o., epilepsialääkkeet) Perimä Alkoholi Dia 6. Osteoporoosin riskitekijät   Naissukupuolihormonilla eli estrogeenilla on luun hajoamista estävä ja siten luun vahvuutta säilyttävä vaikutus. Vaihdevuosissa estrogeenihormonin eritys vähenee ja luun hajoaminen kiihtyy. Naisten lyhyt sukukypsä ikä liittyy estrogeenien vähenemiseen jo varhaisessa vaiheessa. Hennon ruumiinrakenteen omaavalla estrogeenin tuotanto vähenee ja kuukautiset voivat jäädä pois, luun kehitys ja kasvu hidastuu. Vähäinen liikunta on riski, koska luukato kiihtyy luustoon kohdistuvan kuormittumisen puuttuessa. Vuodelevossa mineraalikato hohkaluussa on 1–2 % viikossa. Jos D-vitamiinista ja kalsiumista on puutetta, kalsiumia alkaa irrota luusta. Riittämätön D-vitamiinin saanti vähentää kalsiumin imeytymistä suolesta ja sen kiinnittymistä luustoon, jolloin luu haurastuu. Tupakoivilla luumassa on pienempi kuin tupakoimattomilla jo kasvuiässä. Tupakointi voi lisätä lonkkamurtuman vaaraa jopa 50 %. Tupakointi voi heikentää kalsiumin luuta suojaavaa vaikutusta. Vaihdevuodet voivat tulla tupakoitsijalle aiemmin. Runsas suolan käyttö lisää kalsiumin eritystä virtsaan ja voi altistaa osteoproosille. Suoliston imeytymishäiriöt (kuten keliakia) ja tulehdukselliset reumasairaudet (kuten nivelreuma) ovat osteoporoosin riskitekijöitä. Eräät lääkkeet, kuten kortisonivalmisteet ja epilepsialääkkeet, lisäävät osteoporoosiriskiä (esimerkiksi yli 3 kk kestävä, suun kautta käytettävä glukokortikoidihoito). 60–80 % luuston vahvuudesta on perimän säätelemää. Yli kolmen alkoholiannoksen nauttiminen päivässä kaksinkertaistaa lonkkamurtuman riskin. Alkoholin runsas käyttö hidastaa luun muodostumista ja vaikuttaa D-vitamiinin ja kalsiumin imeytymiseen. Myös kaatumisvaara on suurempi. 2/5 yli 50-vuotiaista naisista ja 1/7 miehistä saa jokin murtuman elämänsä aikana. 60–80 vuoden välillä lonkkamurtuman riski on kymmenkertainen. Varhaisessa nivelreumassa nimenomaan tulehdus heikentää toimintakykyä. Reumaattisen tulehduksen kohentuneet hoitotulokset ovat myös luun kannalta hyödyllisiä. Pitkään jatkuneessa sairaudessa nivelvauriot voivat olla merkittävin toimintakykyä heikentävä tekijä. Oireita lievittävillä hoidoilla voidaan ylläpitää liikuntakykyä ja suojata luuta. Nykyaikaisella tulehdusta hillitsevällä lääkityksellä voidaan vaurioitumista estää tai hidastaa. Jos merkittäviä nivelvaurioita on kehittynyt, on osteoporoosin mahdollisuus otettava huomioon hoidossa. Sairauden pituus ja toimintakyvyn alenemisen kesto vaikuttaa osteoporoosiriskiin. Paikallista osteoporoosia voidaan todeta tulehtuneiden nivelten alueella jo nivelreuman varhaisvaiheessa, mutta tämä ei välttämättä tarkoita sitä, että muualla luustossa esiintyisi osteoporoosia.

Kalsiumin ja D-vitamiinin tavoitearvot Ionisoitu kalsium, fS-Ca-Ion 1,16–1,30 mmol/l (pH 7,4) Seerumin kalsiumpitoisuus S-Ca tavoite 2,15–2,51 mmol/l D-vitamiinipitoisuus voidaan mitata seerumista; S-25(OH)D tavoite 50–100 nmol/l, luuston hyvinvoinnin kannalta pitoisuus tulisi olla yli 80 nmol/l suositellaan otettavaksi tammi-helmikuussa, koska silloin D-vitamiinipitoisuus on matalimmillaan. Dia 7. Kalsiumin ja D-vitamiinin tavoitearvot

Laboratoriotutkimukset sekundaarista osteoporoosia etsittäessä La, Pvk, fS-Ion-Ca, S-Ca, dU-Ca, Afos, testosteroni (miehiltä) S-25(OH)D-vit., PTH-int, TSH, transglutamiini-va., 1,5 mg:n deksametasonikoe, S- ja U-proteiinien elektroforeesi Dia 8. Laboratoriotutkimukset sekundaarista osteoporoosia etsittäessä

Osteoporoosin lääkehoito Kalsium + D-vitamiini (esim. Kalcipos-D) Luun hajoamista estävät bisfosfonaatti; (esim. alendronaatti, etidronaatti, risedronaatti, ibandronaatti, tsoledronihappo) esim. Fosamax, Aclasta SERM-raloksifeeni; esim. Evista estrogeenit (estradioli, progestiini) kalsitoniinit, esim. Miacalcic estrogeeni ja testosteroni korjaavat niiden vajeen aiheuttamia luuongelmia denosumabi, esim. Prolia tiboloni, esim. Livial Luun rakentumista lisäävät teriparatidi, 1-84-PTH, esim. Forsteo (erityistapauksissa) strontiumranelaatti, esim. Protelos Dia 9. Osteoporoosin lääkehoito   Luun hajoamista estävät bisfosfonaatit kuten alendronaatti (esim. Fosamax 70 mg 1x/vko p.o.), etidronaatti (esim. Didronate 200 mg/vrk 14 pvän ajan joka 3. kuun alussa p.o.), risedronaatti (esim. Optinate 35 mg 1x/vko p.o.), ibandronaatti (esim. Bonviva 150 mg 1x/kk p.o. tai Bondronat 6 mg / 6 ml i.v.) ja tsoledronaatti (esim. Aclasta 5 mg 1x/vuosi i.v.). Luun hajoamista estävät myös SERM-raloksifeeni (esim. Evista 60 mg 1x1 p.o.), estrogeenit, estradioli (esim. Progynova 1–2 mg/vrk p.o.), kalsitoniinit (esim. Miacalcic 200 IU 1x1 sieraimeen), miehille testosteroni (esim. Sustanon 250 mg i.m. joka 2.­–4. vko tai Nebido 1000 mg joka 10.–14. vko), denosumabi (esim. Prolia 60 mg s.c. 6 kk välein) ja tiboloni (esim. Livial 2,5 mg 1x1 p.o.). Luuta rakentavat teriparatidi (esim. Forsteo 20 ug 1x1 s.c. 18 kk ajan) ja strontiumranelaatti (esim. Protelos 2 g 1x1 p.o.).

Osteoporoosilääkkeiden käyttöaiheet Selkärangan osteoporoosiin estrogeeni, tiboloni, raloksifeeni, alendronaatti, ibandronaatti, risedronaatti, tsoledronihappo, denosumabi, raloksifeeni, strontiumranelaatti, teriparatidi, 1-84-PTH, kalsitoniini Reisiluun yläosan osteoporoosi estrogeeni, alendronaatti, risedronaatti, tsoledronihappo, denosumabi ja strontiumranelaatti Dia 10. Osteoporoosilääkkeiden käyttöaiheet

Seuranta luuston tiheysmittauksen avulla Osteopenia, seuranta 2–5 vuoden välein Lääkehoidon tehon seuranta 2–3 vuoden välein Bisfosfonaattihoidon jälkeen 1–2 vuoden välein Dia 11. Seuranta luuston tiheysmittauksen avulla

Osteoporoosin ehkäisy Säännöllinen liikunta (tehokkainta on iskevä, luustoa kuormittava liikunta) Varoa rajua laihtumista ja selvää alipainoa Riittävä D-vitamiinin saanti Riittävä kalsiumin saanti Tupakoinnin lopettaminen Runsaan suolankäytön välttäminen Riittävä estrogeenin saanti Ehkäistä kaatumista Reumasairauden hyvä hoito Dia 12. Osteoporoosin ehkäisy

Suositukset kalsiumin saannista Aikuiset: Suositus 800–900 mg/vrk Tulehdussairauksissa 1000 mg/vrk Osteoporoosiriskissä olevat sekä glukokortikoideja (kortisonia) käyttävät 1000-1500 mg/vrk (max 2600 mg/vrk) Kalsiumin lähteenä kannattaa suosia ravintoa. Muussa tapauksessa on syytä käyttää suosituksen mukaisia lisäravintovalmisteita annoksina, jotka yhdessä ravinnon kalsiumin kanssa, eivät ylitä suositusta Kalsiumin saannin vaikutuksesta sydän- ja verisuonitautien ilmaantu- vuuteen on raportoitu ristiriitaisia tutkimustuloksia. Tutkimustulosten ristiriitaisuuden vuoksi on syytä korostaa, ettei ravinnon kalsiumin ole todettu suurentavan sydän- ja verisuonitautiriskiä, ja että se on siten ensisijainen kalsiumin saannin turvaaja. Dia 13. Suositukset kalsiumin saannista.  

Suositukset D-vitamiinin saannista Ikäryhmä Suositeltava D-vitamiinin kokonaissaanti Lisätarve (ruoasta saatavan D-vitamiinin lisäksi) Alle 2-vuotiaat 10 µg/vrk 10 µg/vrk ympäri vuoden 2–17-vuotiaat 7,5 µg/vrk ympäri vuoden 18–60-vuotiaat 61–74-vuotiaat Yli 75-vuotiaat 20 µg/vrk 20 µg/vrk ympäri vuoden Raskaana olevat, imettävät *Suositeltava kokonaissaanti tarkoittaa valmiista ruoasta sekä mahdollisista valmisteista yhteensä saatavaa D-vitamiinimäärää. ** Silloin, kun ei käytetä päivittäin D-vitaminoituja maitovalmisteita, rasvalevitteitä ja/tai kalaa vuoden pimeimpänä aikana (loka-maaliskuu). ***Pienempi annos (10 µg/vrk) D-vitamiinilisää voi riittää, jos käyttää säännöllisesti ja paljon D-vitaminoituja maitovalmisteita, rasvalevitteitä ja/tai kalaa. Dia 14: D-vitamiinin saantisuositus eri ikäryhmille (Pohjoismaiset suositukset 2014). D-vitamiinin saannille on asetettu myös turvallisen saannin ylärajat, jotka ovat seuraavat: Lapset, alle 1-vuotiaat              25 µg/vrk Lapset, 1-11-vuotiaat               50 µg/vrk Nuoret ja aikuiset                      100 µg/vrk         (Luvut löytyvät Pohjoismaisista ravitsemussuosituksista, Valtion ravitsemusneuvottelukunta)

Hyödyllisiä laskureita Murtumalaskuri https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=22 Kalsiumlaskuri http://www.terveyskeskus.fi/do.xsp?objectType=complextype&directory Type=laskuripage&complextypeOID=1170317353_453_13c20&viewTy pe=viewinfoview Kalsium- ja D-vitamiinilaskuri http://ammattilaiset.valio.fi/portal/page/portal/Ammattilaiset/Foodservic e/Hyva_tietaa/liikuntaravitsemus15092010103841/Laskurit/Kalsium_ja _D_vitamiinilaskuria

Lähteet Käypä hoito -suositukset: Osteoporoosi, Nivelreuma Reumaliitto: Reuma-aapinen Terveysportti: Lääkärin ja sairaanhoitajan käsikirjat: Osteoporoosi Valtion ravitsemusneuvottelukunta, Pohjoismaiset ravitsemussuositukset 2014