Luentomateriaali Osteoporoosi

Esitys aiheesta: "Luentomateriaali Osteoporoosi"— Esityksen transkriptio:

1 Luentomateriaali Osteoporoosi
Perustuu päivitettyyn Käypä hoito -suositukseen

2 Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa
Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia C Niukka Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

3 Luentomateriaalin käyttö
Käypä hoito -suositusten luentomateriaalit on laadittu tukemaan suosituksen käyttöönottoa. Ne ovat vapaasti käytettävissä terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksissa ja apuna ammattilaisten arjessa. Käyvän hoidon tuottamat aineistot ovat kaikille avoimia ja maksuttomia. Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei saa käyttää lisätyssä materiaalissa.

4 Keskeistä päivitetyssä suosituksessa
Päävastuu osteoporoosin ehkäisystä, diagnostiikasta ja hoidosta on perusterveydenhuollolla. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon tulee yhdessä laatia osteoporoosin alueellinen hoitomalli. Pienienergisen vamman aiheuttaman murtuman kokeneen potilaan osteoporoositutkimukset tulee käynnistää jo murtumakontrollien yhteydessä (sekundaaripreventio). Erityishuomiota kiinnitetään nikamamurtumapotilaisiin. Ravitsemustila heikkenee iän ja sairauksien myötä Säännöllisen painonmittauksen tulee olla osa iäkkään osteoporoosipotilaan terveydentilan selvitystä.  

5 Keskeistä päivitetyssä suosituksessa
Liikunta ehkäisee tehokkaasti osteoporoosia. Hyviä liikuntamuotoja ovat lapsille ja nuorille: vauhdikkaat leikit, maila- ja pallopelit, voimistelu sekä juoksuja ja hyppyjä sisältävä ns. luuliikunta. aikuisille: kävely, juoksu ja kuntosaliharjoittelu (sopii myös ikäihmisille). Tanssi ja voimistelu vahvistavat myös tasapainoa. Osteoporoosia sairastavienkin on tärkeää liikkua ja vahvistaa lihaskuntoa, liikkuvuutta ja tasapainoa, sillä useimmat luunmurtumat syntyvät kaatuessa. Kaatumisen riski kasvaa, jos jalkojen lihasvoima ja liikkuvuus ovat heikkoja ja näkö ja tasapaino ovat huonontuneet. Osteoporoosin ehkäisyssä riittävä kalsiumin ja D-vitamiinin saanti ovat tärkeitä. Ravinnon kalsium on ensisijainen kalsiumin saannin turvaaja. Osteoporoosipotilaalle asetettu D-vitamiinin (S-25-OH-D) tavoitetaso nmol/l. Tupakoinnin lopettaminen on tärkeää, sillä se vaikuttaa epäedullisesti luuston määrään ja aineenvaihduntaan.

6 Keskeistä päivitetyssä suosituksessa
Murtumien riskitekijäanalyysi, FRAX-laskuri (Fracture Risk Assessment Tool), auttaa löytämään ne henkilöt, joilla on suuri murtumariski. Luuntiheys mitataan lannerangasta tai reisiluun yläosasta ns. DXA- mittauksella eli kaksienergiaisella röntgenabsorptiometrialla.  Osteoporoosi ei ole vain naisten sairaus Luun häviäminen nopeutuu elämänkaaren loppupäässä sekä miehillä että naisilla. Osteoporoosia esiintyy myös lapsilla, esimerkiksi  luustoon haitallisesti vaikuttavan lääkehoidon seurauksena. Lääkehoito kohdistetaan iäkkäisiin ja niihin, joilla on suuri murtumariski. Lääkehoidon kesto on yksilöllinen, ja se määräytyy potilaan murtumariskin perusteella. Lääkehoidossa pyrkimys yksilöllisyyteen Lääkityksen valinnan tueksi tässä suosituksessa on muotoiltu valmistekohtaiset ”luulääkkeiden liikennevalot”.

7 Osteoporoosiin liittyviä määritelmiä
luuston sairaus, jossa luun lujuuden heikentyminen altistaa murtumalle (NIH = National Institutes of Health). aikuisilla luuntiheys, joka on vähintään 2,5 keskihajontaa (SD, standard deviation) pienempi kuin terveiden 20–40-vuotiaiden naisten keskimääräinen luuntiheys (T-luku ≤ -2,5), (WHO). Osteopenia luuntiheys on 1–2,5 SD pienempi kuin terveiden 20–40-vuotiaiden naisten keskimääräinen luuntiheys (-2,5 < T-luku < -1) (WHO). Pienienergiainen murtuma aiheutuu energiamäärästä, joka vastaa kaatumista samalla tasolla tai putoamista alle metrin korkeudelta.

8 Osteoporoosin ja murtumien yleisyys Suomessa
Luun määrä kasvaa 20–30 vuoden ikään saakka ja säilyy melko muuttumattomana 40 vuoden ikään asti. Luun määrä alkaa pienentyä 40 ikävuoden jälkeen. Naisilla pienentyminen kiihtyy menopaussissa. Suomessa tapahtuu vuosittain noin – luunmurtumaa, joissa osasyynä on luuston haurastuminen. Osteoporoottisen luunmurtuman saaneella on muuhun väestöön verrattuna 2–4-kertainen riski saada uusi murtuma. Murtumien ilmaantuvuus suurenee eksponentiaalisesti ikääntymisen myötä. Arviolta kahdella viidestä yli 50-vuotiaasta naisesta ja yhdellä seitsemästä miehestä murtuu jäljellä olevan elämänsä aikana ranne, nikama tai lonkka.

9 Diagnostiikan periaatteet
Osteoporoosin diagnoosi on mahdollista tehdä ennen murtumaa ainoastaan luuntiheysmittauksella. Luun aineenvaihdunnan merkkiaineiden avulla ei voida tehdä osteoporoosin diagnoosia. Luuntiheys mitataan kaksienergiaisella röntgenabsorptiometrialla (DXA) lannerangasta (L1–L4 tai L2–L4) tai reisiluun yläosasta. Diagnoosi tehdään pienimmän T-luvun mukaan. Yksilön murtumavaaraa arvioitaessa huomioidaan myös muut vaaratekijät, kuten aiemmat murtumat ikä kaatumisalttius monisairastavuus vajaaravitsemus

10 Luuntiheysmittauksen aiheet
Luuntiheysmittausta suositellaan seuraavissa tapauksissa: Anamneesissa esiintyy pienienergiainen murtuma (joka on syntynyt kaatumisesta samalla tasolla tai putoamisesta matalalta tasolta). Tutkittavalla on muita osteoporoosin vaaraa lisääviä sairauksia ja tekijöitä. Herää epäily osteoporoosista röntgenkuvan perusteella (nikamamuutos tai vaikutelma pienentyneestä kalsiumpitoisuudesta). Pituus on pienentynyt (vähintään 5 cm), torakaalinen kyfoosi.

11 Diagnoosin raja-arvot
Kyseessä on osteoporoosi, jos luuntiheys on pienentynyt 2,5 SD tai enemmän naisväestön huipputiheyden keskiarvosta (T-luku ≤ -2,5). Kyseessä on osteopenia eli pienentynyt luuntiheys, jos luuntiheys on pienentynyt 1–2,5 SD naisväestön huipputiheyden keskiarvosta (-2,5 < T-luku < -1). Luuntiheys on normaali, kun T-luku on ≥ -1 SD.  

12 Primaarinen vai sekundaarinen osteoporoosi?
Primaarisella osteoporoosilla tarkoitetaan ikääntymiseen liittyvää ja idiopaattista osteoporoosia. Sekundaarisen osteoporoosin aiheuttaa jokin sairaus tai lääke lääkkeiden (glukokortikoidit, hepariini ym.) aiheuttama osteoporoosi hypogonadismi nivelreuma ja sen sukulaissairaudet primäärinen hyperparatyreoosi diabetes mellitus munuaisten krooninen vajaatoiminta D-vitamiinin puutos hypertyreoosi hyperkortisolismi (Cushingin oireyhtymä) krooninen maksasairaus ruoansulatuskanavan sairaudet (esimerkiksi keliakia) mekanismeiltaan erilaiset syöpäsairaudet, idiopaattinen hyperkalsiuria elinsiirto.

13 Osteoporoosin seulonta
Luuntiheyden seulonta ei ole järkevää väestötasolla. Suurin osa murtumista tapahtuu muille kuin osteoporoosipotilaille. Seulonta suunnataan murtuman sairastaneisiin ja murtumien suhteen korkean riskin potilaisiin. Tavoitteena on löytää osteoporoottiset luustomuutokset. Lääkehoidon vaikuttavuus on osoitettu parhaiten näillä potilailla.

14 Murtuman riskitekijäanalyysi - FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)
FRAX on WHO:n tuella laadittu murtumien riskitekijäanalyysi. FRAX laskee riskitekijöiden perusteella todennäköisyyden (%) murtumille kymmenen vuoden ajalle, erikseen lonkkamurtumalle ja tärkeimmille osteoporoottisille (lonkka-, ranne-, olkavarsi- tai kliininen nikama-) murtumille yhteensä. FRAX:n avulla voidaan löytää suuressa murtumavaarassa olevat henkilöt. Käyttö hoitopäätösten tukena on suositeltavaa. Laskuri löytyy suomalaisilta FRAX-sivuilta Sieltä löytyvät myös Iso-Britannian National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) -suositukseen ja suomalaisiin FRAX- murtumatodennäköisyyksiin pohjautuvat hoidon kynnysarvot.

15 Pienienergisen vamman aiheuttaman murtuman riskitekijöitä
Yleiset murtuman riskitekijät Tietyt sairaudet Tietyt lääkkeet Elämäntavat Lähde: Kanis JA ym. Osteoporos Int (2008) 19:399–428

16 Lääkkeetön ehkäisy = osteoporoosin perushoito
Lääkkeettömän hoidon tavoitteena on murtumien ehkäisy. Kustannusvaikuttavaa osteoporoosin ehkäisyä ovat toimet, jotka voidaan neuvoa koko väestölle: riittävä ja monipuolinen ravitsemus, johon kuuluvat ravintoproteiinien, kalsiumin ja D-vitamiinin riittävä saanti Osteoporoosipotilaan D-vitamiiniannoksen tulisi perustua S-25(OH)D-pitoisuuden mittaukseen (tavoite 75–120 nmol/l). Kalsiumin saantia ravinnosta voidaan arvioida laskurilla. oikeat liikuntatottumukset tupakoinnin lopettaminen kaatumisten ehkäisy suuressa kaatumisriskissä olevien henkilöiden tunnistaminen ja ohjaus tarvittaviin jatkotoimenpiteisiin alkoholin kohtuukäyttö.

17 Osteoporoosin kokonaisvaltainen hoito
Perussai-rauden hoito Liikunta Kalsium D-vitamiini Kaatumis-suojaus Hormoni-lääkkeet Luulääk-keet Murtumariskin arviointi MURTUMA Osteoporoosin hoidon tavoitteena on luunmurtumien ehkäiseminen

18 Osteoporoosin lääkehoidon aiheet ja toteutus
Lääkehoidon kesto on yksilöllinen. Se määräytyy potilaan murtumariskin perusteella. Osteoporoosin lääkehoidon aiheet esitellään interaktiivisessa hoitokaaviossa. Osteoporoosilääke valitaan niiden lääkkeiden joukosta, joilla on tutkimuksissa voitu estää radiologisia tai kliinisiä osteoporoottisia murtumia. Yleensä käytetään vain yhtä lääkettä. Luulääkkeen ohella voidaan käyttää myös sukuhormonihoitoa, jos niillä on myös muu hoidon aihe (esimerkiksi vaihdevuosioireet). Lääkitystä ei tule keskeyttää murtuman tai esimerkiksi lonkkaproteesileikkauksen yhteydessä.

19 Osteoporoosin lääkehoito
Suun kautta otettava lääkitys alendronaatti ja risedronaatti kerran viikossa ibandronaatti kerran kuukaudessa strontiumranelaatti päivittäin Ihon alle annosteltava denosumabi Suonensisäisesti kerran vuodessa annosteltava tsoledronaatti Vaikean ostoporoosin hoitoon luuta rakentava, päivittäin, 24 kuukauden ajan, ihon alle pistettävä lisäkilpirauhashormoni

20 Osteoporoosin lääkehoito
Varsinaiset luulääkkeet Bisfosfonaatit alendronaattia 70 mg yhtenä aamuna viikossa puoli tuntia ennen aamupalaa runsaan veden kera. Potilaan oltava puoli tuntia kohoasennossa. risedronaattia 35 mg yhtenä aamuna viikossa kuten alendronaattia ibandronaattia 150 mg yhtenä aamuna kuukaudessa kuten alendronaattia tai 3 mg:n injektio laskimoon 3 kuukauden välein tsoledronaattia 5 mg kerran vuodessa laskimoon infuusiona Teriparatidi 20 µg ruiskeena ihon alle kerran päivässä 24 kuukauden ajan Denosumabi 60 mg ruiskeena ihon alle 6 kuukauden välein Strontiumranelaatti 2 g suun kautta päivässä kaksi tuntia aterian jälkeen, mieluiten juuri ennen nukkumaanmenoa Hormonihoidot Estrogeenit estradiolia suun kautta 1–2 mg/vrk tai ihon kautta 25–50 μg/vrk estradiolia vapauttava laastari tai estradioligeeliä 0,5–1,5 mg kerran vuorokaudessa iholle levitettynä progestiinilisä jatkuvana tai syklisesti menopaussistatuksen mukaan: progestiini on tarpeeton, jos kohtu on poistettu Tiboloni suun kautta 2,5 mg kerran päivässä Raloksifeeni suun kautta 60 mg kerran päivässä Testosteroni (miehille) valmisteen mukaan lihakseen joko testosteroniestereitä 250 mg joka 2.–4. viikko tai testosteroniundekanoaattia 1 000 mg joka 10.–14. viikko testosteronigeeliä 5 g (sisältää 50 mg testosteronia) iholle kerran vuorokaudessa

21 Luulääkkeiden haittavaikutuksia
Bisfosfonaatit vatsakivut, ummetus, ripuli- ja ilmavaivat leukaluun osteonekroosi, epätyypillinen reisiluunmurtuma Denosumabi virtsatieinfektiot, ihotulehdukset Strontiumranelaatti ripuli, ihoreaktiot ei sovi henkilöille, joilla on taipumus verisuonitukoksiin Teriparatidi pahoinvointi, huimaus, raajan kipu

22

23

24

25

26

27 Sukuhormonihoidot naisille
Hormonihoitoa voidaan käyttää osteoporoosin ehkäisyssä ja hoidossa. Estrogeenikorvaushoito ja tiboloni estävät luuntiheydestä riippumatta kaikenlaisia murtumia 30–60 % ja suurentavat luuntiheyttä. Luonnollisin hormonin käyttöikä on 50–60 ikävuoden välillä. Hormonihoito voi suurentaa naisen rintasyöpäriskiä ja tromboembolioiden määrää, joten hoidon hyödyt ja haitat on harkittava potilaskohtaisesti.

28 Murtuman hoito Jokaisen murtumapotilaan osalta on mietittävä osteoporoosin mahdollisuutta. Murtumaa epäiltäessä potilas tulee ohjata osteoporoosin jatkoselvittelyyn ja hoitoon. Iäkkäiden osteoporoosipotilaiden murtuminen hoito on tärkeää järjestää kiireellisesti. Hoidon viivästyminen lisää sairastavuutta ja kuolleisuutta.

29 Osteoporoosin ja sen hoidon tehon seuranta
Seurannan tulee perustua luuston mineraalitiheys-mittauksiin, jos se on mahdollista. Lääkehoidon tehoa seurataan 2–3 vuoden välein. Luuntiheyden tulee pysyä ainakin hoitoa edeltävällä tasolla. Bisfosfonaattihoidon lopettamisen jälkeen tiheysmittaus uusitaan 1–2 vuoden kuluttua. Nikamamurtumapotilaalla hoidon onnistumista arvioidaan myös kipujen lievittymisen perusteella. Röntgenkuvilla varmistetaan, ettei uusia nikamamurtumia ilmaannu. Seuranta toteutetaan mahdollisuuksien mukaan perusterveydenhuollossa.

30 Hoidon porrastus Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon tulee yhdessä laatia osteoporoosin alueellinen hoitomalli. Päävastuu osteoporoosin ehkäisystä, diagnostiikasta ja hoidosta on perusterveydenhuollolla. Erikoissairaanhoitoon lähetetään, kun on kyseessä jokin seuraavista: erityisen vaikeahoitoinen osteoporoosi fertiili-ikäiset naiset kasvuikäiset nuoret sekä myös tarpeen mukaan sekundaariosteoporoosia (vaikea taustasairaus) sairastavat potilaat.

31 Hoidon parantamisen avainalueet
Väestötasolla tulee entistä enemmän kiinnittää huomiota osteoporoosin lääkkeettömän ehkäisyn perusasioihin: kalsiumin ja D-vitamiinin riittävään saantiin, oikeisiin liikuntatottumuksiin, tupakoinnin lopettamiseen ja kaatumisten estämiseen. Osteoporoosin hoidon järjestelyt on aloitettava sekundaaripreventiosta eli murtuman jo sairastaneista. Ongelmana on ollut, kuka ohjaa murtumapotilaan osteoporoosin diagnostiikan ja hoidon piiriin: murtuman hoitanut lääkäri vai perusterveydenhuollon lääkäri. Suomessa ja muualla on saatu kokemuksia osteoporoosi- ja murtumahoitajista, joiden tehtäviin kuuluu huolehtia murtuma-potilaiden osteoporoosin seulonnasta ja hoitoon ohjauksesta. Yhtenä tavoitteena on myös havaita nikamamurtumapotilaat. Perimmäisenä tarkoituksena on kuitenkin oltava primaari-preventio; pyrkimys estää ensimmäinen murtuma.

32 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Leo Niskanen, LKT, dosentti, sisätautien, endokrinologian ja geriatrian erikoislääkäri, Lääketurva- ja informaatioyksikön päällikkö; Fimea; kokoava kirjoittaja Jäsenet: Jyrki Kettunen, TtT, ft, dosentti, vanhempi tutkija; Arcada, Helsinki Anna-Mari Koski, LT, Keski-Suomen keskussairaala Heikki Kröger, LT, professori; KYS, Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka (TULES-palveluyksikkö), Itä-Suomen yliopisto, TULES-tutkimusyksikkö Christel Lamberg-Allardt, professori; Helsingin yliopiston elintarvike- ja ympäristötieteen laitos Antti Malmivaara, LKT, dosentti; THL Outi Mäkitie, LT, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri, HYKS Lasten ja nuorten sairaala Ilari Paakkari, LKT, professori; Helsingin yliopiston biolääketieteen laitos Marjo Tuppurainen, synnytysten- ja naistentautien ja gynekologisen sädehoidon erikoislääkäri, dosentti, tutkija, osastonylilääkäri; KYS:n Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset, Itä-Suomen yliopiston TULES-tutkimusyksikkö Asiantuntija: Hannu Aro Luentomateriaalin laadinta Tiina Tala, asiasisällön tarkistus Leo Niskanen ja Anna-Mari Koski Luentomateriaalin muokkaus ja ulkoasu Tiina Tala ja Kirsi Tarnanen