Palliatiivisen lääketieteen professori, 15.3.2017 Eduskunta Kipu, kärsimys, tukehtumisen tunne – saattohoito vai eutanasia? Tiina Saarto, Palliatiivisen lääketieteen professori, Helsingin Yliopisto

Kärsimyksen ymmärtäminen Fyysinen kipu, hengenahdistus ym. fyysiset oireet alentunut fyysinen toimintakyky Sosiaalinen rooleista suoriutuminen (ammatillinen, puoliso, vanhemmuus, …) ihmissuhteet, yhteisölliset suhteet harrastukset Psyykkinen masennus, ahdistuneisuus, unettomuus, sekavuus alentunut kognitiivinen toimintakyky (muisti) Eksistentiaalinen/henkinen olemassa olemisen tarkoitus? elämän merkityksellisyys? syyllisyys, pelko, viha, katkeruus, epätoivo … Elämän merkityksettömyys Viha, katkeruus Masennus, ahdistuneisuus Fyysinen kärsimys

Total pain - kokonaiskärsimys Henkinen: elämän merkityksettömyys Sosiaalinen: viha, katkeruus Psyykkinen: masennus ,ahdistus Fyysinen: kipu ja muut oireet

Varhaisen elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelman merkitys 123 / 332 (37.0%) potilasta oli käyty hoitolinjakeskustelun vähensi aggressiivisia hoitoja elämän loppuvaiheessa varhensi saattokotiin lähettämistä (65.6% vs. 44.5%) pidempi hoitojakso saattokodissa paransi elämänlaatua potilaan hyvä elämänlaatu heijastui läheisten elämänlaatuun JAMA 2008; Vol 300 (N 14): pp 1665

Hoitolinjan hyväksyminen 381 kanadalaista levinnyttä syöpää sairastavaa potilasta 74 % hyväksyi oireenmukaisen hoitolinjan, 17 % jonkinlaisia vaikeuksia hyväksyä, 9 % hyväksyminen melko/hyvin vaikeaa Hoitolinjan hyväksyminen oli vaikeampaa nuoremmilla, korkeammin koulutetuilla ja joilla oli pienempi sosiaalinen tukiverkosto Potilaat, joilla oli vaikea hyväksyä hoitolinja Masennusta 39% vs. 13% Ahdistuneisuutta enemmän 36% vs. 14% Kohtalaista/voimakasta kärsimystä 42% vs. 24% Toivottomuutta 37.5% vs. 9% Thompson et al. JCO 2009; Vol 27 (N 34): pp 5757-62

Varhainen palliatiivinen hoito antaa valmiudet saattohoitoon 151 levinnyttä keuhkosyöpää sairastavan potilasta: standardihoito vs. integroitu palliatiivinen hoito Elinaikaennustetta parani 2-3 kk Elämänlaatu koheni Masennusta vähemmän 16% vs. 38% Sairaalahoitoja 37% vs. 54% ja agressiivita hoitoja 33% vs. 54% elämän loppuvaiheessa vähemmän Vähentää/ei ainakaan lisää kustannuksia Temal JS. NEJM 2010:363:733-42; Hui D. Lancet Oncol, 2016 Dec;17(12):e552-e559

Kivun hoito Arviolta 70% saavutetaan tyydyttävä/hyvä kivunlievitys < 200 mg morfiinia vastaavalla vuorokausiannoksella perusopetuksen valmiuksilla Lääkehoitoyhdistelmät antavat tyydyttävän/hyvän kivunhoidon arviolta 75-85% 5-20% käytetään muuta reittiä kuin suunkautta annosteltaessa kipulääkkeitä (suoneen, ihonalle infuusiona) < 20 % syöpäkipu vaatii perinteisen lääkehoidon lisäksi erityistoimenpiteitä lääkkeettömät hoidot: fysioterapia ja psykoterapia

Kivunhoidon erikoistekniikat Spinaalinen kivunhoito Puudute, morfiinin kaltainen kipulääke ym. Sädehoito Kipu lievittyy 70- 80 % , täydellinen kivunlievitys 30-50 % Pitkäkestoiset puudutukset perifeeriset hermot esim. kylkivälihermot hermopunokset esim. haimasyövän aiheuttamassa kivussa, lantion alueen kivuissa Neuroablatiiviset toimenpiteet hermoratojen tuhoamiseksi alkoholilla, fenolilla tai kuumentamalla neurokirurgiset menetelmät

Miksi kivunhoito ei onnistu? Potilas Henkilökunta Kipua ei tuoda esiin Pelkää morfiininkaltaisia lääkkeitä Ei ota lääkkeitä Total pain, henkinen ahdistus heikentää kipuvastetta LUOTTAMUKSELLINEN HOITOSUHDE Kipua ei huomioida Hoidon tehoa ei seurata Haittavaikutuksia ei hoideta/ennaltaehkäistä Kivunhoitoa ei osata Kokonaiskärsimystä ei ymmärretä Ei konsultoida KOULUTUS

Hengenahdistus Elämän loppuvaiheen kulku eri sairauksissa Hengenahdistus yleisintä keuhkosairauksissa, sydämen vajaatoiminnassa, mutta myös mm. syövässä ja ALS potilailla Hengenahdistus ongelma jo ennen elämän loppuvaihetta Elämän loppuvaiheen ennustaminen muissa kuin syövässä vaikeaa syöpä sydän- ja keuhkosairaudet Lorenz KA, Ann Intern Med 2008;148:147-159. 10

Hengenahdistuksen oirehoito Ei lääkkeelliset keinot auttavat happi ja ilmavirtaus NIV fysioterapia Morfiini lievittää jonkin verran hengenahdistusta Rauhoittavat lääkkeet lievittävät hengenahdistukseen liittyvää pelkoa ja ahdistuneisuutta Loppuvaiheen hengitysvajauksessa kertyy hiilidioksiidia mikä sedatoi Hengitysteiden tukkeutuminen eli tukehtuminen on harvinaista (ennakoivasti trakeostomia, hoitopaikan valinta, sedaatiovalmius)

Psykososiaalinen ja henkinen tuki Erityistason saattohoitoon kuuluu psykososiaalisen tuen ja henkisen tuen ammattilaiset psykoterapeutit, psykologit, psykiatrit, teologit Dignity terapia eli ”arvokkuus terapia” Psykoterapia-menetelmä elämän loppuvaiheen potilaille Elämän merkityksen ja arvokkuuden säilyttäminen Keskitytään eletyn elämän hyviin asioihin, ihmissuhteisiin

Taulukko 2. Arvokkuusterapia (Dignity therapy) Mieti elämääsi (ja kerro siitä), erityisesti siitä hetkestä, jolloin tunsit olevasi eniten "elossa". Onko joitakin asioita, joita haluaisit läheistesi erityisesti tietävän ja muistavan sinusta? Mitkä ovat olleet elämäsi tärkeimmät roolit (perheessä, ammatillisesti, muuten)? Miksi ne ovat tärkeitä, ja mitä niissä arvelet saavuttaneesi? Mistä saavutuksistasi olet ylpein? Onko joitakin tiettyjä asioita, joista haluaisit kertoa läheisillesi? Mitä toivot tai unelmoit läheistesi osalta? Mitä olet oppinut elämästä? Onko jotain, jota haluaisit välittää eteenpäin? Onko sinulla neuvoja tai ohjeita läheisillesi (muille) tulevan elämän varrelle? Jos tästä tehtäisiin kirjallinen dokumentti, mitä haluaisit vielä lisätä?

Palliatiivinen sedaatio eli kuolevan potilaan nukuttaminen Sedatoida viimeisiksi elinpäiviksi tai väliaikaisesti Primaaritavoitteena oireiden lievitys tajunnan tasoa tietoisesti alentamalla rauhoittavilla lääkkeillä Ennen sedaatiota konsultoidaan asiantuntijoita muista hoitovaihtoehdoista Oire määräävät sedaation syvyyden Palliatiivisen sedaation aikana potilas hengittää itse Huolehditaan muiden oireiden kuten kivun hoidosta ja perushoidosta Ei vaikuta elinaikaan

Sedaation indikaatiot Muutoin hallitsematon sietämätön kärsimys, jonka ei oleteta palautuvan kuolevalla potilaalla Tavallisimmat delirium/sekavuus, hengenahdistus (kipu ja muut oireet) Akuutit välittömästi kuolemaan johtavat hätätilat Jatkuva syvä sedaatio vain välittömästi kuolemassa oleville potilaille Väliaikainen tai jaksottainen sedaatio Kriisitilanteissa, sairauden pahenemisvaiheissa Psyykkisistä syistä, ellei potilas ole välittömästi kuolemassa Elämän loppuvaiheen hoitoa suunnitellessa tulee ennakoida mahdollinen sedaation tarve (hoitopaikka)

Kuolevan potilaan vaikean kärsimyksen hoito Kärsimystä voidaan ennalta ehkäistä varhaisella palliatiivisella hoidolla ja psykososialisella tuella aikaa sopeutua elämän rajallisuuteen ja päättymiseen Elämän loppuvaiheen vaikeaa kärsimystä voidaan lievittää mm. kivun erityistekniikat, sedaatio intensiivinen psykososiaalinen ja eksistentiaalinen tuki Vaikea kärsimys edellyttää erityistason hoitoa Vaativat tilanteet elämän loppuvaiheessa tulee ennakoida ja ohjata potilas erityistason hoitopaikkaan

Erityistason saattohoidon järjestäminen on edellytys eutanasia-pohdinnalle Eutanasia olisi mahdollista vain pienelle osalle potilaita, joille myös saattohoidon keinoin voidaan turvata tuskaton kuolema onko tarvetta nykyisen malliselle lakialoitteelle? Potilaan joutuessa turvautumaan kuoleman jouduttamiseen sietämättömässä kärsimyksessä - ei ole arvokas kuolema Kärsimystä ei ole vain elämän viime hetkillä vaan myös varhemmin, mihin voidaan tuoda helpotusta palliatiivisella hoidolla ja saattohoidolla, ei eutanasialla Hyvä varhainen palliatiivinen hoito ja saattohoito turvaavat arvokkaan elämän ja tuskattoman kuoleman tuhansille Eutanasia on laitettavissa käytäntöön nopeammin kuin saattohoito kuntoon, mikä johtaa eutanasian käyttöön saattohoidon korvikkeena