Sydämen MRI-kuvauksen 10 tärkeintä indikaatiota Petri Sipola, LT Kliininen opettaja, Itä-Suomen yliopisto Radiologi, Kuopion yliopistollinen sairaala

1. Kammioiden koon ja ejektiofraktion määrittäminen Oikean kammion koko Fallotin tetralogian korjausleikkauksen jälkeen Lievästi suurentuneen vasemman kammion koon toteaminen ja lievästi alentuneen vasemman kammion funktion toteaminen Myokardiitti Alkava dilatoiva kardiomyopatia Aorttaläppävuoto

Oikean kammion tilanne? 56-vuotias mies TOF operoitu noin 20 vuotta aikaisemmin Ekossa suurehko oikea kammio, ei progressiota

Oikean kammion merkittävä dilataatio Fallotin tetralogia-potilaalla Oikea kammio planimetroidaan leike leikkeeltä (=todellinen 3D tilavuus) Oikean kammion loppudiastolinen volumi-indeksi (RVEDVI) > 150 ml/m2

Myokardiitti? 40-vuotias nainen Jomottava rintakipu Sydänfilmissä laaja-alaista ST-nousua Ei keuhkoemboliaa TT-kuvauksessa eikä sepelvaltimotautia koronaari angiografiassa TNT 1,17; CRP 316 Sydämen UÄ normaali Mykoplasmava IMG-vasta-aine koholla

Lievästi alentunut vasemman kammion systolinen funktio myokardiittiin sopien LVESVI 43 ml/m2 LVEF 50% Ei myöhäistehostumamuutoksia Suurentunen vasemman kammion koon ja lievästi alentuneen EF% perusteella varhainen DCM-diagnoosi rytmihäiriöpotilaalla

2. Poikkeavan sydänlihaksen näkeminen ongelmapotilailla Sydäninfarktin toteaminen Myokardiittimuutosten näkeminen Diagnostic synergy of non-invasive cardiovascular magnetic resonance and invasive endomyocardial biopsy in troponin-positive patients without coronary artery disease European Heart Journal Advance Access published online on August 20, 2009

Sydänifarkti? Myokardiitti? 67-vuotias nainen 2 päivää aiemmin kardioversio EKG:ssä laajat T-inversiot, ST-laskua, VT pyrähdyksiä Enstyymit koholla Angiografiassa “nollasuonet” 1301101000038304

Vanhan ja tuoreen sydäninfarktin tarkka toteaminen Kim et al. Circulation 1999; 100:1992-2002 Relationship of MRI Delayed Contrast Enhancement to Irreversible Injury, Infarct Age, and Contractile Function 118 citations (March 23, 2006)

Nuoren potilaan johtorataongelma 27-vuotias nainen Muutama viikko sitten flunssa Presynkopeoirein sairaalaan EKG:ssä trifaskikulaariblokki UÄ normaali 1301101000118644

3. Biopsiapaikan ohjaaminen Magneettikuvaohjattu biopsian otto lisää mahdollisuutta saada postiivinen löydös myokardiaalibiopsiassa Myokardiittiepäilyssä näyte magneetissa poikkeavalta alueelta positiivinen 19/21 Näytettä ei voitu ottaa poikkeavalta alueelta positiivinen 1/7 potilaalla Cardiovascular Magnetic Resonance Assessment of Human Myocarditis Circulation. 2004;109:1250-1258 Presentation, Patterns of Myocardial Damage, and Clinical Course of Viral Myocarditis Circulation. 2006;114:1581-1590

4. Sydänsarkoidoosin diagnostiikka 33-v mies, urheilee Muutaman vuoden ajan kammiolisälyöntisyyttä 3 päivää sitten äkillinen heikotuskohtaus Todetttu leveäkompleksinen takykardia 207/min Ultraäänessä basaalinen septum näyttänyt akineettiseltä 1301101000103528

Myöhäistehostumamuutokset magneetissa Myöhäistehostumamuutokset näyttävät sydänlihaksessa olevan solutuhon, turvotuksen ja fibroosin Taudeilla on jnkv. Tyyppipaikkaesiintyvyyttä (subendokardielli, intramyokardielli, epikardielli ja vapaa seinä vs septum) mutta päälleikkäisyyttä on runsaasti Sarkoidoosi tai myokardiitti on tyypillinen erotusdiagnostinen ongelma MRI kuitenkin näyttää että sydänlihaksessa on lihasta affisoiva prosessi eli että kyseessä ei ole “tavallinen dilatoiva kardiomyopatia”

5. Sydämen viabiliteetin määrittäminen Osalla potilaista ejektiofraktio ei parane ohitusleikkauksen jälkeen, syynä usein jo peruuttamattamon sydänlihasvaurion synty (sydäninfarkti) Magneettikuvaus on PET-kuvauksen veroinen sydämen viabiliteetin arvioinnissa Magneettikuvauksella voidaan ennustaa hypokineettisen sydänlihaksen mahdollisuuksia toipua revaskularisaation jälkeen

Myöhäistehostuman yhteys hypokineettisen segmentin toiminnan paranemiseen revaskularisaation jälkeen Kim et al. NEJM 2000;343:1445

CABG harkinta, kuinka iso arpi? 61-vuotias diabeetikko mies Inferiorinen Q-aalto LVEF ekossa 20%, posteriorinen seinä huonommin liikkuva Diffuusi kolmen suonen tauti Kine Myöhäis-tehostuma 1301101000120863

6. Arytmiasubstraatin näkeminen Rytmihäiriöpotilaalla magneetissa löydetty arytmogeeninen subtraatti puoltaa rytmihäiriötahdistimen asentamista 1301101000116734

Löytyykö arytmogeenista substraattia? Sydäntä tutkttu useamman kerran lapsesta lähtien systolisen sivuäänen takia Näihin asti mitään erityistä sydänvikaa ei ole löytynyt Osittainen oikea haarakatkos ollut jo aiemmin ja nykyisin täydellinen oikea haarakatkos. Kaksi yllättävää pyörtymistä peräkkäin jokin aika sitten. Sen jälkeen todettu melko runsasta kammiolisälyäntisyyttä Vasen kammio ehkä aavistuksen verran normaalia kookkaampi, muutoin ekko normaali

7. Vasemman kammion trombin näkeminen Sydämen trombi lisää riskiä aivohalvauksen riskiä ja indisoi AK-hoidon aloittamisen Sydämen magneettitutkimus on tarkin noninvasiivinen menetelmä trombin näkemisessä (N=160, referenssi: kirurgia) Srichai et al. Am Heart J 2006;152:75-84 Weinsaft et al. JACC 2008; 52:148-157

Johtumisongelmaa selittävää, muuta? Aivoinfarkti 1996 ja 2008 Nyt huonovointisuutta, lisääntyvää huimausta EKG:ssa RBBB, totaali av-katkos ja Morbitz tyyppinen grad II av-katkos Sydämen UÄ-tutkimuksessa LV hypertrofia IVS 14 mm, lateraaliseinä 15-16 mm Apikaalinen ja basaaliosa hypokineettiset P.k. sydämen MRI, paikallisia muutoksia sydänlihaksessa? Muuta johtumisongelmaa selittävää? 1301101000128005

Muraalinen trombi MRI:ssä Myöhäistehostekuvauksessa trombi näkyy mustana Trombin alla kirkasta kuollutta hypokineettista sydänlihasta Reilusti pitkä TI-aika parantaa erottuvuutta Eteiskorvakkeen trombista vähemmän kokemusta (varjoaineen ensikiertokuvaus, kinekuvat, myöhäistehostekuvat) N=160

8. Vasemman kammion funktion arviointi kardiogeenista embolisaatioriskiä selvitettäessä Embodetect tutkimuksessa 8/22 potilaalla sydämen MRI toi merkittävän lisälöydöksen, joka olisi johtanut AK-hoidon aloittamiseen sydäninfarktipotilailla, joilla epäiltiin kardiogeenista embolisaatiota Potilaita, joilla ekossa ei hypoknesiaa

Voidaanko AK-hoito lopettaa? 49-vuotias mies 4 kk sitten ant AMI AK-hoito Nyt kontrollikäynnin yhteydessä EF on hyvin korjaantunut, mutta jää vaikutelma, että apikaalisesti olisi pieni aneurysmasäkki 1301101000124392

Myöhäistehostumakuva Kine 1301101000124392

Perfuusio varhaisvaihe 9. Tuumoriselvittelyt HASTE Trufi-Kine 50-vuotias mies. Useita viikkoja kuumetta ja hengen ahdistusta. Ekossa nähty kookas oikean eteisen ja kammion tuumori. Perfuusio varhaisvaihe Perfuusio loppuvaihe

9. Aorttaläppävuodon kvantitaatio 44-vuotias mies Yli 10 v. seurannassa aorttaläppävuodon vuoksi Eteenpäin 167 ml/sykli, Taaksepäin 96 ml/sykli. Vuotofraktio yli 50%

Sydämen MRI uusi kvantitatiinen työkalu aorttaläppävuodon määrittämiseen Ekossa aorttaläppävuodon kvantitointi on vaikeaa Sydämen koon ja ejektiofraktion määrittämisessä on suuri tutkimusten ja tutkijoiden välien vaihtelu Magneettikuvauksella voidaan helposti laskea vuodon määrän prosentteina Tutkimus yhdistetään 3D vasemman kammion koon ja ejektiofraktion määrittämiseen

Lopuksi Sydämen MRI on siirtymässä harvinaisten kompleksien sydänvikojen selvittelystä uudeksi työkaluksi kardiologin jokapäiväiseen työhön Radiologi tarvitsee kardiologitukea löydösten analysoinnissa ja merkityksen arvioinnissa Kardiologista “vanhaa osaamista” ei pidä “hylätä” ristiriitaisissa diagnostisissa tilanteissa