Paletti-hankkeen koulutusiltapäivä Kohti sujuvampaa saattohoito-polkua – Alueellinen saattohoitosuunnitelma Paletti-hankkeen koulutusiltapäivä 19.11.2013 klo 12 – 15.30 LL, TK Leena Surakka Paletti-hanke Jns:n terveyskeskus

Keskeiset solmukohdat saattohoitopolulla Vaikeasti sairaan potilaan hoidon linjausta, saattohoitopäätöksiä tehdään liian vähän tai ne tehdään liian myöhään Saattohoitosuunnitelmissa puutteita Hoidon ”katkeaminen” siirryttäessä ESH:sta PTH:oon. Kirjaamiskäytännöt ovat ”kirjavia” Saattohoidon järjestämisessä ja esimerkiksi kotisairaanhoito-palveluiden saatavuudessa on alueellista vaihtelua Saattohoitoresursseissa on puutteita, henkilökuntamitoitus usein ”minimissä” Puutteita hyvään saattohoitoon liittyvissä tiedoissa, taidoissa, asenneongelmia… Solmujen avaamista lähdetty pohtimaan alueellisessa saattohoitosuunnitelmassa

Hoitolinjat Parantava eli kuratiivinen hoitolinja Sairauden etenemistä hidastava hoitolinja Tavoitteena myös jäljellä olevan elinajan pidentäminen Oireenmukainen eli palliatiivinen hoitolinja Ei mahdollisuutta vaikuttaa taudin kulkuun eikä elinaikaan Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa, tapahtuu oletetun kuoleman ajankohdan välittömässä läheisyydessä Tiina Saarto 11.12.12 Saattohoito 2012 -seminaarissa

Vertailun vuoksi: Hyvinkään sairaalassa 1. 6. – 31. 12 Vertailun vuoksi: Hyvinkään sairaalassa 1.6. – 31.12.2009 kuolleet potilaat (110) 41 % kuoli sydän- ja verenkiertoelinten sairauksiin ja 29 % syöpään 65 %:lla DNR-päätös Hoidonlinjauskeskustelua oli käyty 37 %:n kanssa Vain 6%:lla oli palliatiivisen tai saattohoidon päätös Lehto J ym. SLL 41/2011 vsk 66, 3046-7

Elämän loppuvaiheen kulku eri sairauksissa Kaikilla ihmisillä on oikeus hyvään palliatiiviseen ja saattohoitoon elämänsä loppuvaiheessa diagnoosista riippumatta! Lorenz KA, Ann Intern Med 2008; 148: 147 - 159

Miksi saattohoitopäätösten tekeminen on vaikeaa? Eettiset ristiriidat Termien sekamelska (DNR, AND…) ”Mitään ei ole enää tehtävissä” –asenne Kuoleman läheisyyden arviointi vaikeaa (esim. Karnofskyn taulukko) Pelko siitä, että päätös tehdään liian aikaisin ja näin mahdollisesti edistetään potilaan kuolemaa? Hoitosuhteesta luopuminen vaikeaa Pelko omaisten reaktioista ja ristiriitatilanteista Hoitoneuvottelut henkisesti raskaita, aikaa vieviä, vaikeasti järjestettävissä

Saattohoito on aktiivista hoitoa! Potilaan saattamista kohti arvokasta ja mahdollisimman kivutonta kuolemaa Saattohoitopotilas tarvitsee hoivaa, mutta on saattohoitoa väheksyvää linjata se ainoastaan ”hyväksi perushoidoksi” Kuolevan potilaan oireiden lievitys voi olla lääketieteellisesti hyvinkin haastavaa, mutta lääketieteeseen perustuva oirekeskeinen hoito vain pieni osa saattohoidon kokonaisuutta, jonka keskiössä on kärsimyksen lievittäminen Vrt. ”Mitään ei ole enää tehtävissä” –asenne…

Miksi saattohoitopäätösten tekeminen on vaikeaa? Eettiset ristiriidat Termien sekamelska (DNR, AND…) ”Mitään ei ole enää tehtävissä” -asenne Kuoleman läheisyyden arviointi vaikeaa (esim. Karnofskyn taulukko) Pelko siitä, että päätös tehdään liian aikaisin ja näin mahdollisesti edistetään potilaan kuolemaa? Hoitosuhteesta luopuminen vaikeaa Pelko omaisten reaktioista ja ristiriitatilanteista Hoitoneuvottelut henkisesti raskaita, aikaa vieviä, vaikeasti järjestettävissä

Milloin aloittaa saattohoito? Taulukko 2. Toimintakykyluokitus Karnofskyn luokitus WHO:n luokitus (Zubrod, ECOG) Kriteerit Luokka (%) Luokka Kykenee normaaliin toimintaan, ei oireita taudista 100 Kykenee normaaliin toimintaan, suoriutuu kaikista ennen sairautta tekemistään toimista ilman rajoituksia Kykenee normaaliin toimintaan, vähäisiä löydöksiä tai oireita taudista 90 Normaalitoiminta ponnistuksin, joitakin löydöksiä tai oireita taudista 80 1 Ei suoriudu raskaasta fyysisestä rasituksesta mutta omatoiminen ja kykenee kevyeen työhön Ei kykene normaalin toimintaan eikä työhön, pystyy huolehtimaan itsestään 70 2 Omatoiminen mutta ei pysty kevyeen työhön. Tarvitsee vuodelepoa vähemmän kuin 50 % päiväajasta Tarvitsee ajoittain apua, mutta kykenee huolehtimaan useimmista tarpeistaan 60 Tarvitsee huomattavaa apua ja usein lääkinnällistä hoitoa 50 3 Vain osittain omatoiminen, tarvitsee vuodelepoa enemmän kuin 50 % päiväajasta Kykenemätön huolehtimaan itsestään, tarvitsee erityistä apua ja lääkinnällistä hoitoa 40 Vakavasti toimintakyvytön, sairaalahoito aiheellista 30 4 Täysin toimintakyvytön, ei pysty huolehtimaan itsestään, vuodepotilas Hyvin sairas, laitoshoito ja aktiivinen tukihoito välttämätöntä 20 Terminaalivaihe, elintoiminnot heikkenevät nopeasti Kliininen arvio Karnofskyn asteikko suorituskyvyn arvioinnissa Ks. myös Käypä hoito –suositus “3 vkon sääntö”

Saattohoitopotilas Sairastaa pahanlaatuista, levinnyttä ja etenevää sairautta, jota ei voida parantaa eikä hänen elinaikaansa merkittävästi jatkaa hoidollisin toimin (Ei ole tarkoitus edistää kuolemaa!) Haluaa itse saattohoitoon. Juha Hänninen 2003 kirjassa ”Saattohoitopotilaan oireiden hoito”, Duodecim

Miksi saattohoitopäätösten tekeminen on vaikeaa? Eettiset ristiriidat Termien sekamelska (DNR, AND…) ”Mitään ei ole enää tehtävissä” -asenne Kuoleman läheisyyden arviointi vaikeaa (esim. Karnofskyn taulukko) Pelko siitä, että päätös tehdään liian aikaisin ja näin mahdollisesti edistetään potilaan kuolemaa? Hoitosuhteesta luopuminen vaikeaa Pelko omaisten reaktioista ja ristiriitatilanteista Hoitoneuvottelut henkisesti raskaita, aikaa vieviä, vaikeasti järjestettävissä

Hoidonlinjauskeskustelujen yhteys potilaan mielenterveyteen ja annettuun hoitoon kuoleman läheisyydessä 332 pitkälle edennyttä syöpää sairastavaa, seuranta-aika ka. 4kk 123 kanssa (37 %) käyty hoidonlinjauskeskusteluja tutkimuksen alkaessa. Niiden todettiin… lisäävän saattokotiin lähettämistä (65.6% vs. 44.5%) vähentävän elvytyksiä (0.8% vs. 6.7%) ja tehohoitoa (4.1% vs. 12.4) eivät lisänneet masennusta (8.3% vs. 5.8%) eikä huolestuneisuutta Pidempi saattohoito oli yhteydessä parempaan elämänlaatuun Agressiivisempi hoito elämän loppuvaiheessa oli yhteydessä huonompaan elämänlaatuun ja omaisten masentuneisuuteen kuoleman jälkeen Wright & al 2008, JAMA. October 8, 2008, Vol 300, No. 14

Saattohoitopäätös kannattaa tehdä! Saattohoitopäätöksen tekeminen ei tarkoita potilaan hylkäämistä, vaan että häntä ollaan reiluja ja rehellisiä. Koska elinaikaa on jäljellä enää vähän, niin sitä ei kannata tuhlata epätarkoitustenmukaisten tutkimusten ja hoitotoimenpiteiden odottamiseen. Erikoissairaanhoidossa tulee voida luottaa siihen, että saattohoitopäätöksen jälkeen potilaan hyvä hoito jatkuu perusterveydenhuollossa osaavissa käsissä. Potilaan hoitovastuun tulee siirtyä ESH:sta PTH:oon ”saattaen vaihtaen”.

Saattohoitopäätös käytännössä? Tärkeä potilaan hoitoa koskeva päätös, joka tehtävä yhteisymmärryksessä potilaan ja potilaan antaessa luvan myös hänen omaistensa kanssa hoitoneuvottelussa (Valvira) Potilaan hoitava lääkäri tekee, virka-aikana Niin nuoren kuin kokeneemmankin lääkärin on saatava tarvittaessa kollegiaalista tukea Juridisesti merkittävä: Esim. kotikuolemissa ei tarvitse aloittaa kuolemansyyn selvittämistä poliisiviranomaisen toimesta Sisältää luonnollisesti myös DNR-päätöksen KIRJATTAVA AINA SAIRASKERTOMUKSEEN SELKEÄSTI, RISKITIETOIHINKIN!

Saattohoitokeskustelu, hoitoneuvottelu Valvira: Sisältö ja osallistujat on kirjattava sairaskertomukseen Lääkäri, hoitaja ainakin mukana Potilas, hänen luvallaan omaisia Voidaan tarpeen vaatiessa käydä useaan kertaan potilaan hoidon edetessä Pääpainon keskustelussa tulee olla siinä, mitä vielä voidaan tehdä potilaan kärsimyksen lievittämiseksi Potilasta kannustetaan ilmaisemaan joko suullisesti tai kirjallisesti hänen HOITOTAHTONSA Keskusteluun perustuen laaditaan SAATTOHOITOSUUNNITELMA

Potilaspolkututkimus HYKS:ssä v. 2002 Selvitys saattohoitoketjujen toimivuudesta pääkaupunkiseudulla 100 ESH:sta PTH:oon siirtynyttä potilasta 36%:lla ei ollut tietoa jatkohoitopaikastaan Joka kolmas suunnitteli hakeutuvansa jatkossa päivystykseen! Tiina Saarto Saattohoito 2012 -seminaarissa

Kuolevat potilaat päivystyksessä? Ontario v. 2002 – 05 91 561 syöpään menehtynyttä potilasta 31 076 kävi viimeisten 2 vkon aikana päivystyksessä Näistä potilaista kuoli: 77 % akuuttiosastolla 5 % päivystyksessä 8 % pitkäaikaisosastolla 3 % kotiin 7 % ei tietoa kuolinpaikasta

Kuolevat potilaat päivystyksessä? Ontario v. 2002 – 05 Päivystykseen hakeutumisen syyksi kirjattu mm. itse syöpätauti, hengenahdistus, keuhkokuume, vatsakipu, väsymys, palliatiivinen hoito, kuivuminen, pleuraneste, tajunnan tason lasku, sydämen vajaatoiminta, GI-vuoto, ”tekniset ongelmat” Suurin osa päivystykseen hakeutumisen syistä palliatiivisen ja saattohoidon osaamisalueen piirissä Ainakin puolet oireista olisi ollut ennakoitavissa

Saattohoitopotilas päivystyksessä? Päivystystyön tavoitteena on estää potilaan voinnin heikentyminen ja kuolema, saattohoidossa tavoitteena ”saattaa kuolemaan” Päivystyksen rutiinit eivät palvele saattohoitopotilasta (laboratoriokokeet, kuvantamiset, kanyylit, katetrit, kiireinen ilmapiiri, odotusajat…) Toive oireiden hoidosta vs. aktiiviset hoitoyritykset Päivystyksestä apua hakeva saattohoitopotilas päätyy usein erikoissairaanhoidon potilaaksi jatkohoitoon!

Saattohoitosuunnitelma Laadittava jokaiselle saattohoitopotilaalle Kannanotto hoitopaikan valintaan Hoitoon osallistuvien tahojen nimeäminen Suunnitelma oireiden – myös tulevien oireiden lievittämiseksi, varasuunnitelmat Kotisaattohoitopotilaat: Kontaktimahdollisuus ympäri vuorokauden Lupapaikkakäytännöt kotisaattopotilaille

Kuolevat potilaat päivystyksessä? Hyvällä saattohoitosuunnitelmalla ja konsultaatiokäytänteiden kehittämisellä on mahdollista estää saattohoitopotilaiden ajautumista päivystykseen ja erikoissairaanhoidon potilaiksi!

Esimerkki hoivakodin asukkaasta parin vkon takaa… Vuoteeseen hiipunut, runsaasti vaikeita perussairauksia potevalle vanhus hoivakodissa Infektion hoitoon aloitettu parenteraalinen antibioottihoito päivystyksessä, potilas ei juurikaan virkistynyt Hoidonlinjauskeskustelu hoivakodissa virka-aikana Tehtiin saattohoitopäätös ja laadittiin hoitosuunnitelma, joka tulostettiin hoivakotiin Muutaman vkon kuluttua korkea kuume yöllä, hoivakodista soitettiin sairaankuljetus tilannetta arvioimaan Sairaankuljetus konsultoi puhelimitse hoidonlinjaukseen perustuen päivystäjää, joka tehosti oireenmukaista lääkitystä Seuraavana päivänä rauhallinen kuolema hoivakodissa tutussa, turvallisessa ympäristössä

Esimerkki hoivakodin asukkaasta parin vkon takaa… Hoidonlinjauskeskustelu lääkärin ja hoitajan kotikäyntinä virka-aikana, sairaankuljetuksen tilannearvio paikan päällä ja päivystävän lääkärin puhelinkonsultaatio (tai hoivakodin soitto suoraan päivystykseen?) = 450 € Vaihtoehtona sairaankuljetus päivystykseen, päivystyskäynti ja vuorokausi tarkkailussa = 900 – 1200 €

Saattohoitopaikan valinta Keskeisintä potilaan oma tahto, missä tuntee olonsa turvalliseksi Aloitettava miettimään jo hyvissä ajoin ennen saattohoitovaihetta (KSH, omaishoito) Kotisaattohoidon lisäämistä korostetaan kaikissa suosituksissa Kotisaattohoitoa myös hoivakodeissa, tehostetussa palveluasumisessa Sairaalat (ESH/PTH)

Saattohoito sairaalassa, erikoissairaanhoidossa Mikäli saattohoitovaihe lyhyt, alkaa äkillisesti Erityisen vaikeat oireet Lapsipotilaat

Saattohoito sairaalassa, tk:n vuodeosastolla Jos potilas ei oireidensa takia pärjää kotona avustettunakaan Jos potilas asuu yksin tai ei halua kuolla kotiin Yhteistyö kotisairaanhoidon kanssa, lupapaikat Lähellä kotia ja omaisia Tuttu henkilökunta Yleislääketieteen ja geriatrian asiantuntemus Saattohoitotyön pitkät perinteet Henkilökuntamitoitus? Saattohoitohuoneiden viihtyisyys? Omaisten osallistumismahdollisuudet?

Esimerkki 1: Kotisaattohoitopotilas Keskushermoston pahanlaatuinen kasvain Saattohoitopäätös onkologin toimesta toimintakyvyn laskettua vuodepotilaaksi Saattohoidossa tk:n vo:lla, vierihoitajatarve sekavuuden ja ahdistuneisuuden takia Kotisaattohoitoon siirtyminen omaishoidon ja kotisairaanhoidon turvin potilaan toivetta kunnioittaen Kotihoidossa potilaan elämänlaatu koheni, sai olla rauhallisessa, tutussa kotiympäristössään läheisten ympäröimänä elämänsä loppuvaiheen, rauhoittavan lääkityksen tarve väheni Kotisaattohoitovaihe 110 vrk

Esimerkki 1: Kotisaattohoidon kustannukset yhteiskunnalle?

Esimerkki 1: Kotisaattohoitopotilas

Hoitohenkilökunta Resurssien uudelleen suuntaaminen? Hoitajat tärkein resurssi ja voimavara omaisten lisäksi – hoitajamitoitukset vs. suositukset Moniammatillisuus Sosiaalityö Fysioterapia

Hoitohenkilökunnan työssä jaksaminen Saattohoitotyötä tekevän hoitohenkilökunnan työhyvinvointi on herkkyyden ja intuition säilymisen edellytys. Näitä ominaisuuksia tulee tukea ja kehittää. Huomioitava saattohoitotyön aiheuttama poikkeuksellinen emotionaalinen stressi Mahdollisuus hengähtämiseen, lepohetkiin, työnohjaukseen Vastuu henkilökunnan jaksamisesta on kaikilla: Työntekijöillä itsellään, työyhteisöllä, työnantajalla, työterveyshuollolla, koska palautumisen ongelmat koskevat koko työyhteisöä!

Alueellisen saattohoitosuunnitelman keskeiset tavoitteet: Saattohoidon arvo ja merkitys lisääntyy osana potilaan palliatiivista hoitoa. Alueellinen saattohoitopolku selkiytyy. Saattohoitopäätösten tekeminen ja kirjaaminen sekä saattohoitosuunnitelmien laatiminen lisääntyvät. Saattohoitopotilaan hoitovastuun siirtyminen terveydenhuollon yksiköiden välillä tulee sujuvammaksi ja alueelliset, saattohoitoa koskevat konsultaatiokäytännöt selkiytyvät. Yksityisten hoivayritysten mahdollisuudet saattohoitoon parantuvat. Saadaan tietoa alueellisesta saattohoidon resurssoinnista ja koulutustarpeista. Moniammatillinen yhteistyö ja verkostoituminen saattohoitopotilaiden hoidossa tiivistyvät. Omaisten mahdollisuudet osallistua saattohoitoon paranevat.

Lopuksi… Kuolema on yhtä ainutlaatuinen, jännittävä, luonnollinen ja arvokas tapahtuma ihmiselämässä kuin syntymäkin. Sen sijaan kun synnytyssalissa itketään onnesta, niin kuolinhuoneessa silmänurkat kostuvat kaipuun kyyneleistä. Molempiin hetkiin pitäisi kuitenkin yhtä oleellisesti kuulua lupaus toivon ja rakkauden läsnäolosta. LS