Tapaturmapotilaan apuvälinepolku 20.8.2010 Apuvälinepolun esitys / TYKS Kuntoutussuunnittelija Tanja Virtanen Kuntoutussuunnittelija Juha-Matti Pesonen

Esityksen sisältö Yleistä VKK:sta Lait, mihin ”vakuutusasiakkaan” kuntoutus perustuu Apuvälinepalvelut vakuutuslaitosten näkökulmasta Apuvälinepolku 5. Pohdittavia kysymyksiä ja yhteenveto

Vakuutuskuntoutus VKK Vakuutuskuntoutus VKK perustettiin vuonna 1964 huolehtimaan etenkin liikenne- ja tapaturmavakuutuksesta korvattavan kuntoutuksen järjestämisestä. VKK on vakuutusalan yhteinen palveluyritys. VKK:n toiminta on organisoitu rekisteröidyn yhdistyksen muotoon. Yhdistyksen jäseninä ovat Liikennevakuutuskeskus, Tapaturmavakuutuslaitosten liitto ja Työeläkevakuuttajat Tela. Aloitteen kuntoutusasian vireille saattamisesta VKK:ssa voi tehdä vakuutusyhtiö, asiakas, omainen tai sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilö.

Vakuutuskuntoutus VKK Kuntoutuksen tarve ja mahdollisuudet tulee selvittää vakuutuslaitoksen toimesta ennen kuin vahingoittuneella voidaan myöntää pysyvä eläke. Vakuutusyhtiöt käyttävät VKK:n palveluja täyttääkseen laissa asetetun velvollisuutensa. Yleensä vakuutusyhtiöt tekevät toimeksiannon VKK:lle, kun kyseessä on laajaa selvittelyä vaativa tilanne. Yksittäiset ja selvät tilanteet yhtiöt voivat ratkaista myös itse. Kuntoutuslain soveltamiskäytäntöä: korvaustoiminnan ohjeet, ks. www.vkk.fi

Vakuutuskuntoutus VKK Toimeksiantajat (vakuutusyhtiö) Kuntoutujat Länsi-Suomi ja aluetyöntekijät Itä- ja Pohjois- Suomi Toimintakyky- kuntoutus Tukipalvelut toimisto konsultit esimiehet Etelä-Suomi Kuntoutuslautakunta Hallitus TVL, LVK, TELA Työpaikat Kuntoutuksen palvelun-tuottajat ja työhallinto Terveydenhuolto Oppilaitokset

Vakuutuskuntoutus VKK ottaa kantaa kuntoutuksen korvattavuuteen huolehtii palveluohjauksesta laatii asiassa perustellun lausunnon toimeksiantajalle yhteistyössä asiakkaan, hoitavan tahon ja kuntoutuksen palveluntuottajien kanssa

Liikenne- ja tapaturmavakuutus Tapaturmavakuutuslaki (20.8.1948/608) Liikennevakuutuslaki (26.6.1959/279) Laki tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavasta kuntoutuksesta (27.3.1991/625) Laki liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta (27.3.1991/626)

Liikenne- ja tapaturmavakuutus Liikenne- ja tapaturmavakuutuksesta korvataan tarpeelliset vahingosta johtuneet (syy-yhteys) sairaanhoito- ja kuntoutuskustannukset Myös apuvälinekustannukset Sairaanhoitokustannukset korvataan liikenne- ja tapaturmavakuutuslakien perusteella, ammatillinen ja toimintakykyä ylläpitävä ja edistävä kuntoutus kuntoutuslakien perusteella

Liikenne- ja tapaturmavakuutus Vuonna 2005 voimaan tullut täyskustannusvastuu (Täky): antoi vakuutuslaitokselle oikeuden valita hoito- ja kuntoutuspaikan (maksusitoumus) vakuutusyhtiö voi myös valita apuvälineiden toimittajan vakuutusyhtiö korvaa sairaanhoidon kustannukset todellisten kulujen mukaan Täyskustannusvastuun periaate ei vaikuta kuntoutuslakien mukaan korvattavan kuntoutuksen määritelmään, sisältöön tai järjestämisvastuuseen

Kuntoutuslain 7 § Kuntoutuksena korvataan (…) vakuutuslaitoksen maksusitoumuksella valitsemassa kuntoutuspaikassa annetuista kuntoutujan työ- tai toimintakyvyn tai sosiaalisen toimintakyvyn ja suoriutumisen edistämiseksi ja ylläpitämiseksi tarvittavista toimenpiteistä aiheutuvat kustannukset.

Kuntoutuslain 7 § Kuntoutuksen kustannuksina korvataan: 1) kuntoutustarvetta ja mahdollisuuksia selvittävät tutkimukset 2) kuntoutusjaksot avo- tai laitoshoidossa 3) vamman tai sairauden aiheuttamien toiminnan rajoitusten vuoksi tarpeellisten apuvälineiden määräämisestä, sovittamisesta, hankkimisesta, käyttöön luovuttamisesta, käyttöön harjaannuttamisesta sekä huollosta ja uusimisesta aiheutuvat kustannukset 4) vaikeasti vammaiselle vakinaiseen asuntoon tarvittavista apuvälineistä ja laitteista sekä asunnon muutostöistä aiheutuvat kustannukset 5) sopeutumisvalmennus 6) matkakustannukset kuntoutukseen osallistumisesta 7) vaikeavammaiselle palveluasumisen lisäkustannukset 8) tulkkipalvelut näkö-, kuulo- tai puhevammaiselle 9) muut näihin rinnastuvat kuntoutuskustannukset

Toimintakykyä edistävä ja ylläpitävä kuntoutus Toimintakykyä ylläpitävän ja edistävän kuntoutuksen tavoitteena mahdollisimman itsenäinen suoriutuminen ja sujuva arki Tavoitteena että asiakas saa tarvitsemansa palvelut ja apuvälineet oikea-aikaisesti Edellyttää toimivaa palveluketjua sekä mahdollisimman sujuvaa yhteistyötä sairaanhoitopiirien ja vakuutuslaitosten välillä

Monivaiheinen apuvälinepalveluprosessi Apuvälinetarpeen havaitseminen Apuvälinetarpeen arviointi Apuvälineen sovitus, kokeilu, valinta ja muutostöiden suunnittelu Apuvälineen hankinta ja luovutus Käytön opetus Käytön seuranta Huolto ja korjaus Apuvälineen palautus

Apuvälinepalvelut vakuutuslaitosten näkökulmasta Julkinen terveydenhuolto arvioi apuvälinetarpeen ja järjestää apuvälineet, vakuutuslaitos korvaa ne Vakuutuslaitos tekee korvausratkaisun = antaa kirjallisen ja valituskelpoisen päätöksen asiakkaalle Apuvälinepalveluiden tulisi olla osa terveydenhuollon kuntoutussuunnitelmaan perustuvaa kuntoutustoimenpiteiden kokonaisuutta Kuntoutussuunnitelmaan hyvä kirjata, miten arviointi tapahtuu ja mikä yksikkö vastaa apuvälinepalveluista

Apuvälinepalvelut vakuutuslaitosten näkökulmasta Apuvälineiden tarvearviointi ja sovitus asiakkaan omassa elinympäristössä Tarvitaan terveydenhuollon apuvälinealan asiantuntijan perusteltu lausunto tarpeesta, soveltuvimmasta apuvälineestä ja hinnasta Vakuutuslaitoksella mahdollisuus valita apuvälineen hankintapaikka. Käytössä olevat apuvälineet tiedossa kootusti terveydenhuollon apuvälinerekisterissä, vakuutusyhtiössä vain apuvälineitä koskevat päätökset Apuvälineen käytön opetus ja seuranta sekä huoltopalvelut Vakuutusasiakkaiden yhdenvertainen kohtelu

Apuvälinepolkua pyritty selkeyttämään 2008: Apuvälinepolku-työryhmä VKK:ssa: Edustus vakuutusyhtiöistä, julkisesta terveydenhuollosta, kuntoutuslaitoksesta ja VKK:sta. 2/2009 raporttiluonnos valmis, jatkovalmisteluun Tapaturmavakuutuslaitosten liiton korvaustyöryhmälle 30.9.2009 TAKO:n kiertokirje 6/2009: ”Apuvälineprosessin kulku työtapaturmissa ja ammattitaudeissa”

Toimijat apuvälinekentässä ? Toimijat apuvälinekentässä Julkinen terveydenhuolto Sosiaalitoimi SHP TK Vakuutuslaitos Yksityinen terveydenhuolto ASIAKAS VKK Avoterapeutit Apuvälineyritys Kuntoutuslaitos Koulutoimi

Apuvälinepolku Palautus Käytön seuranta, huolto ja korjaus Apuvälineen hankinta ja luovutus, käytön opetus Apuvälineen sovitus, kokeilu ja valinta Apuvälinetarpeen arviointi Tarpeen havaitseminen

Monivaiheinen apuvälinepalveluprosessi Apuvälinetarpeen havaitseminen Apuvälinetarpeen arviointi Apuvälineen sovitus, kokeilu, valinta ja muutostöiden suunnittelu Apuvälineen hankinta ja luovutus Käytön opetus Käytön seuranta Huolto ja korjaus Apuvälineen palautus

1. Apuvälinetarpeen havaitseminen Yhteys julkiseen terveydenhuoltoon LÄHIHENKILÖ ASIAKAS JULKINEN TERVEYDEN- HUOLTO TERAPEUTTI VKK VAKUUTUSLAITOS KUNTOUTUSKESKUS APUVÄLINEEN TOIMITTAJA

2. Apuvälinetarpeen arviointi Julkinen terveydenhuollon tekee apuvälinearvion ja suunnittelee apuvälineprosessin Arviointi on osa apuvälinepalveluiden järjestämisvastuuta, joten siihen ei tarvita etukäteissuostumusta vakuutuslaitokselta Arviointikustannuksista voi laskuttaa vakuutuslaitosta kuntalaskutuksen mukaan (tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset, palveluhinnasto) Myös kuntoutujan kohtuulliset matkakulut korvataan

3. Apuvälineen valinta, sovitus ja kokeilu Toteutetaan paikallisen toimintakäytännön mukaisesti Lähtökohtana parhaiten tarkoitukseensa soveltuva apuväline Osto vai vuokraus – tapauskohtainen harkinta Jos vakuutusyhtiöllä on sopimuskumppani, sen tuotteet huomioitava valinnassa ja sovituksessa Jos ehdotetaan muuta kuin sopimuskumppanin tuotetta, perusteltava tarkasti, miksi siihen on päädytty

4. Apuvälineen hankinta Lausunto ja maksusitoumuspyyntö Perusteltu lausunto apuvälinetarpeesta sekä suositeltavan apuvälineen hintatiedot vakuutuslaitokseen Lausunnossa kuvattava toimintakyky, toiminnanrajoitteet sekä käytössä olevat vastaavat apuvälineet Lausunto toimii maksusitoumuspyyntönä Eritelty lasku vakuutuslaitokseen suoritusta palvelusta

4. Apuvälineen hankinta Korvauspäätös ja maksusitoumus Vakuutuslaitos tekee korvauspäätöksen ja antaa maksusitoumuksen Vakuutuslaitos voi hankkia apuvälineen joko julkiselta terveydenhuollolta kautta tai hankkimalla apuvälineen sopimuskumppaniltaan tai muulta apuvälineyritykseltä Vakuutuslaitos ohjaa hankintaa maksusitoumuksella Jos vakuutuslaitos ohjaa maksusitoumuksella hankinnan sopimuskumppanilleen, sopimuskumppaniyrityksen tulee tehdä yhteistyötä terveydenhuollon yksikön kanssa. Maksusitoumus tiedoksi eli tieto sopimuskumppaniyrityksen käytöstä terveydenhuollon yksikköön. Vahingoittuneelle annetaan kirjallinen päätös, johon vain hän voi hakea muutosta

Maksusitoumus sopimuskumppanille VAKUUTUS-LAITOS OHJAA SOPIMUSKUMPPANIN TEKEMÄÄN YHTEISTYÖTÄ SHP:N KANSSA OTTAA YHTEYTTÄ ARVIOIJATAHOON JULKISESSA TERVEYDENHUOLLOSSA LÄHETTÄÄ TARVITTAESSA LISÄSELVITYKSEN TERVEYDEN-HUOLTO

4. Apuvälineen hankinta Tilaaminen ja laskutus Julkinen terveydenhuolto hankkii apuvälineen maksusitoumuksen mukaisesti Julkinen terveydenhuolto voi tilata ja maksaa apuvälineen ensin ja periä kustannukset jälkikäteen vakuutuslaitokselta, kuten TYKS tekee (edellyttää lausuntoa apuvälinetarpeesta)

5. Apuvälineen käyttöönotto ja käytön opetus Julkisen terveydenhuollon edustaja ja apuvälineyritys Se, joka luovuttaa apuvälineen, huolehtii käytön opetuksesta ja antaa ohjeet huoltoa, korjausta ja palautusta varten Julkinen terveydenhuolto dokumentoi hankinnan apuvälinerekisteriin

6. Apuvälineiden käytön seuranta Seurantavastuu säilyy terveydenhuollossa Osa kuntoutustarpeen arviointia ja kuntoutussuunnitelmaa (tarkistus 1-3 vuoden välein) Poliklinikkakäynnit, kotikäynnit, kuntoutusohjaus

7. Apuvälineen huolto ja korjaus Apuvälineen myyjä takuukorjaukset rakenteet Julkinen terveydenhuolto voi huoltaa ja korjata luovuttamaansa apuvälinettä tarpeen mukaan. Säännöllisiin vuosihuoltoihin kuuluvista korjauksista tai muista pienehköistä säädöistä ei tarvitse tehdä maksusitoumuspyyntöä, maksusitoumus on kuitenkin hankittava kalliisiin korjauksiin Apuvälineyritys vastaa huollosta ja korjauksesta maksusitoumuksen mukaan

Apuvälineen käyttötarpeen loppuminen Asiakkaalla velvollisuus ilmoittaa vakuutuslaitokselle käyttötarpeen päättymisestä Palautus apuvälinekeskukseen / vakuutusyhtiön sopimuskumppanille? Kierrätys?

Apuvälinepalvelut välittömän laitoskuntoutuksen aikana Vaikeasti vammaisten akuuttia sairaalahoitoa seuraa useimmiten kuntoutusjakso kuntoutuslaitoksessa (maksusitoumus välittömään laitoskuntoutukseen terveydenhuollosta) Vakuutuslaitos tekee usein laitoskuntoutusjakson yhteydessä toimeksiannon VKK:lle Välittömän kuntoutusjakson aikana apuvälineiden arviointi ja valinta tehdään terveydenhuollon yksikön ja kuntoutuslaitoksen yhteistyönä, kotilomia hyödyntäen Laitosjaksolla hankitaan ensisijassa kotiutumisen kannalta välttämättömät apuvälineet Ympäristönhallintalaitteet, sähkömopot ja tietokoneet voidaan yleensä jättää myöhemmäksi

Apuvälinepalvelut välittömän laitoskuntoutuksen aikana Kuntoutuslaitoksen yhteyshenkilö ottaa yhteyttä terveydenhuollon ammattihenkilöön ja sopii yhteistyöstä Kuntoutusjakson aikana kuntoutuslaitoksen yhteyshenkilö toimittaa apuväline-ehdotuksen vakuutuslaitokselle Lausunnossa on mainittava, että suositus on julkisen terveydenhuollon hyväksymä, sen kanssa yhteisyössä tehty (terveydenhuollon ammattihenkilön yhteystiedot mukaan) Joutuisinta on, jos terveydenhuollon yksikkö hankkii soveltuvat apuvälineet ja perii kustannukset jälkikäteen vakuutuslaitokselta – tämä edellyttää kuitenkin aina erikseen sopimista vakuutuslaitoksen kanssa Ensisijassa hankitaan asiakkaalle soveltuvat vakuutuslaitoksen sopimuskumppanin tuotteet

Toimijat apuvälinekentässä ? Toimijat apuvälinekentässä Julkinen terveydenhuolto Sosiaalitoimi SHP TK Vakuutuslaitos Yksityinen terveydenhuolto ASIAKAS VKK Avoterapeutit Apuvälineyritys Kuntoutuslaitos Koulutoimi

Pohdittavia kysymyksiä Vakuutusoikeudellinen korvattavuusarviointi vs. terveydenhuollon saatavuusperusteet Alueelliset erot apuvälinepalveluissa Vakuutusyhtiökohtaiset erot käytännöissä Miten varmistetaan asiakkaiden yhdenvertaisuus? Haasteena tiedotus ja tiedonkulku Miten sairaala saa tiedon korvauspäätöksestä? Miten toimitaan, jos syntyy näkemysero apuvälineestä sopimuskumppanin kanssa?

YHTEENVETO Lähtökohtaisesti toimitaan TYKS:n suositusten mukaisesti, luotetaan Seurannan säännöllisyyden merkitys tärkeää TYKS:n hankintakäytäntö on hyvä Vakuutusmaailma ei ole yhtenevä vaan vakuutuslaitoskohtaisia eriäviä toimintamalleja on edelleen olemassa