ITELLA TerveysViestiKeskus 23.11.2005 Vakuutusyhtiöiden E-lausunnot Seppo Wickström seppo.wickstrom@pohjola.fi 010 559 2768 tai 050 551 4418

Vakuutusalan merkitys terveystietojen siirrossa Tietojen saanti perustuu usein lakiin tai vakuutusta myönnettäessä saatuun lupaan Korvattavia vahinkoja yli 300.000 kpl / v. Joka vahinkoon tarvitaan vähintään 1-3 kertaa terveystietoja ==> kokonaisvolyymi noin 1.000.000 pyyntöä ja saman verran vastauksia 9.11.2005 Seppo Wickström

Taloudellinen vaikutus Työtapaturmavakuutuksista Suomessa vuonna 2004 maksetut korvaukset: sairaanhoito 44.800.000 € ansionmenetys (pvr) 118.500.000 € lääkehoito 6.600.000 € lisäksi tulevat liikennevahinkojen ja muiden vakuutusten korvaukset 9.11.2005 Seppo Wickström

Lainsäädännön muutokset TÄKY eli täyskustannusvastaavuus 1.1.2005 alkaen  hoitolaitos  vakuutusyhtiöt HOITOTAKUU KANSALLINEN TERVEYSHANKE STM:n hanke mm. sähköinen potilaskertomus 2007 (STM työryhmämuistio 2003:38) STAKES: OID-rekisteri (toimipaikat ja henkilöt) STAKES: jonotustiedot (STM työryhmämuistio 2003:33) Sähköinen resepti lääkäri KELA  apteekki 9.11.2005 Seppo Wickström

Täky-laki 1.1.2005 Liikenne- ja tapaturmavakuutusjärjestelmiltä peritty vuosittainen ns. täyskustannusmaksu korvattiin pysyvällä järjestelmällä Vakuutusyhtiöt maksavat julkisille laitoksille korvaukset kuntalaskutuksen mukaan (ennen: asiakasmaksulain mukainen korvaus) Vakuutusyhtiöillä on oikeus ohjata potilas tiettyyn hoitopaikkaan jatkohoidon osalta Yksityisen sektorin laskutus kuten aikaisemmin 9.11.2005 Seppo Wickström

TÄKY-lain keskeiset tavoitteet Nopeuttaa työtapaturma- ja liikennevahinkopotilaan hoitoon pääsyä toipumista ja työelämään paluuta Kustannusten korvaukset maksetaan suoraan palvelun tuottajalle Vähentää vakuutusjärjestelmän korvauskustannuksia, jotka johtuvat hoidon viivästymisestä Hillitä työnantajien työvoimakustannusten nousua 9.11.2005 Seppo Wickström

Täky-laki 2005 Ensimmäinen hoitokäynti Jatkohoito Julkinen sektori Todelliset kustannukset potilasmaksuosuuden sijaan Yksityissektori Entiseen tapaan todelliset kustannukset Jatkohoito Aina maksusitoumuksella joko julkisella tai yksityisellä Vakuutuslaitoksella oikeus valita hoitopaikka 9.11.2005 Seppo Wickström

Vahingon hoitoprosessi Työ O X Vanhat Työ O X 1.1.2005 alkaen TÄKY Maksusitoumus X-O aika on jonotusaika O operaatio, jonka kustannus kasvaa esim. 44 €  2.000 € O-Työ on toipumisaika ennen työhön paluuta Maksusitoumuskäsittely sairaala pyytää ja vakuutusyhtiö antaa ja/tai ohjaa toiseen hoitolaitokseen operaatiota varten 9.11.2005 Seppo Wickström

Sanomastandardit Uudet valmistuneet sanomat HL7 ja XML E-lääkärinlausunto Maksusitoumus (Ilmoitusta hoidon aloittamisesta EI enää tarvita) Tehdyt vakuutusalan standardisanomat (SFS) TATUIL = tapaturma/ammattitauti-ilmoitus ANSILM = ansiotietoilmoitus eli palkkailmoitus PAATOS = korvauspäätös  XML-sanomat yllä olevista 9.11.2005 Seppo Wickström

Tietojen vaihdon eri kerrokset Lähetteen lähetys ja kuittaus Konsultaatiopyyntö- ja vastaus Osapuolten yhteisesti sopima toimintamalli (tilaaja – toimittaja) Sisältökerros (HL7) (hyötykuorma) HL7 Avoimet Rajapinnat Sanomat Dokumentit HL7 Avoimet Rajapinnat Lähetys Pyyntö Kuljetuskerros (pakkaukset, kirjekuori) Tietoliikennekerros (tiet ja autot) Protokollat tcp/ip http ftp 9.11.2005 Seppo Wickström

Vaihtoehtoja järjestelmien väliseen tietojenvaihtoon Kahdenväliset yhteyskäytännöt Välityspalvelin Avoimet rajapinnat 9.11.2005 Seppo Wickström

Terveyspalvelujen tietovirrat Työnantaja, yksityishenkilö ´Työsuhde, perhesuhde, A-todistus Potilas Vakuutus- turva Hoito- suhde KELA Potilaan sairaus- kertomus E-lausunto, sairauskertomus Vakuutus- yhtiöt, SVK Terveys- tiedot, lausunnot Maksusitoumus Sairaalat, sh-piirit, lääkärikeskukset, yms. 9.11.2005 Seppo Wickström

Potilaskertomus / lausunto Lääkärinlausunto on otos potilaskertomuksesta Lääkärinlausunto 9.11.2005 Seppo Wickström

TerveysViestiKeskuksen asiointiverkko 9.11.2005 Seppo Wickström

Kuka hyötyy? Potilas Terveyspalvelun tuottaja saa tarpeellisen hoidon nopeasti jonotusaika lyhenee oleellisesti (täky, hoitotakuu, kiireettömän hoidon kriteeristö) toipumisaika lyhenee eli elämä normalisoituu nopeammin hoito on asiantuntevaa ja laadukasta Terveyspalvelun tuottaja keskittyy potilaan hoitoon saa maksusitoumukset nopeasti (prosessit nopeutuvat) saa todelliset kustannukset kattavat korvaukset nopeasti oma hallinnointiprosessi yksinkertaistuu ja automatisoituu (esim. postitus, lausunnot, kohdistamiset, tiedon siirtely, jne) mahdollistaa osaltaan erikoistumisprosessien kehittämisen 9.11.2005 Seppo Wickström

Kuka hyötyy? Työnantaja Vakuutusyhtiö työntekijän sairausloma lyhenee työntekijä palaa nopeammin töihin sijaisten palkkakustannukset vähenevät uusien korvaavien henkilöiden koulutusta tarvitaan vähemmän yhden hoitokerran hinta laskee sopimusneuvotteluissa (volyymietu) Vakuutusyhtiö korvaamiseen tarvittavat tiedot tulevat kerralla oikein  yhdellä käsittelykerralla maksusitoumus valmiiksi turhasta "ilmoitus hoidon aloittamisesta" lomakkeesta eroon lasku vastaa maksusitoumusta  EI lisäselvityksiä 9.11.2005 Seppo Wickström

Hyödyt ja haitat pakottaa "malliin" toiminta tehostuu tietoturvallisuus huomioitava siirrossa kehitettävä omaa toimintatapaa? rakennettava vastaanottosysteemi henkilöstölle uutta toiminta tehostuu postitus poistuu luettavuus paranee yksikäsitteisyys pakolliset tiedot ok tiedot suoraan tietokantaan "turhat" ja rutiini-työvaiheet pois 9.11.2005 Seppo Wickström

Keskity elämään. 9.11.2005 Seppo Wickström