LAIHDUTUSLEIKKAUSPOTILAAN ANESTESIAN ERITYISPIIRTEET INTRAOPERATIIVISESSA VAIHEESSA Krista Henriksson & Elina Hietakoivisto Opinnäytetyö 2011, hoitotyön koulutusohjelma, TAMK

Sisällys Lihavuuden vaikutus sydän- ja verenkiertoelimistöön. Lihavuuden vaikutus hengityselimistöön. Lihavuuden aiheuttamat tekniset muutokset. Laparoskopian aiheuttamat patofysiologiset muutokset. Anesteetit laihdutusleikkauspotilaalla. Hypnootit Lihasrelaksantit Opiaatit Inhalaatioanesteetit Asento ja sen vaikutus anestesiaan Turvallinen hengitys Ventilaatio Nestehoito Lämmön ylläpito

Lihavuuden vaikutus sydän- ja verenkierto elimistöön Lihaksiston työmäärä kasvaa → hapen kulutus ja hiilidioksidin tuotanto lisääntyy → perusaineenvaihdunta lisääntyy Sydämen työmäärä ja minuuttivirtaus kasvavat. Elimistöön muodostuu uusia hiusverisuonia Lisää sydämen pumppausta 1dl/min jokaista lisärasvakiloa kohden. Verenpaine ↑, keuhkovaltimopaine ↑ Lisää sydämen ahtaumaa ja rytmihäiriöitä.

Lihavuuden vaikutus hengityselimistöön Rasva painaa ja luo painetta vatsaan, palleaan ja keuhkoihin. Rintakehään tulee pyöristymistä, lantioon hyperlordoosia ja kylkiluut liikkuvat huonosti. Rintakehän seinämän ja keuhkojen toiminta laskee 35% normaalitoiminnasta. Hapenkulutus ↑, hiilidioksidin tuotanto ↑ Potilas voi herkästi saada hypoksian tai hyperkapnian. Hengitysteiden ja keuhkojen vastus kasvaa, sekä hengityslihasten toiminta huononee, kun pallean asento muuttuu. Hengitystyö kasvaa.

Lihavuuden vaikutus hengityselimistöön Keuhkoverenkierron paine ↑ Potilaalle voi kehittyä sydämen oikean puolen vajaatoiminta. Keuhkojen jäännöstilavuus ↓ uloshengitystilavuus↓ keuhkojen kokonaistilavuus ↓ Lihavuus aiheuttaa matalaa hengittämistä Potilaalle voi kehittyä rajoittunut keuhkosairaus ja lopulta hyperventilaatio, hyperkapnia ja hypoksia.

Lihavuuden aiheuttamat tekniset muutokset Kanylointi vaikeaa runsaan rasvakudoksen takia. Laihdutusleikkauksen ajaksi potilaalle kaksi kanyylia. Suositellaan laitettavaksi keskuslaskimokanyyli. Noninvasiivinen verenpaineen mittaus hankalaa lihaville potilaille invasiivinen verenpaineen mittaus. Aspiraatio riski ↑ Vaikeudet naamariventilaatiossa ja intubaatiossa ↑

Laparoskopian aiheuttamat patofysiologiset muutokset Avoimiin leikkauksiin verrattuna laparoskooppinen leikkausmenetelmä on todettu paremmaksi. Vatsaontelon paine kohoaa Sydämen iskutilavuus ↓, systeeminen verenpaine ↑, ääreisverenkierron vastus ↑ ja vatsaontelon elinten verenvirtaus ↓ Leikkauksen aikana voi ilmetä takykardiaa, bradykardiaa sekä rytmihäiriöitä.

Laparoskopian aiheuttamat patofysiologiset muutokset Vatsaonteloon puhalletun hiilidioksidin takia keuhkojen ventilaatiota tulee lisätä, jotta hiilidioksidi saadaan poistettua keuhkojen kautta. Jos hiilidioksidia ei poisteta potilaalle tulee respiratorinen asidoosi. Hiilidioksidi täytön seurauksena pallea nousee, jolloin rintaontelon sisäinen paine ↑, ilmatiepaineet ↑, keuhkojen komplianssi ↓ sekä henkitorvenharju nousee. Intubaatioputki voi liikkua syvemmälle, jolloin seurauksena on endobronkiaalinen intubaatio.

Anesteetit laihdutusleikkauspotilaalla Lihavuus hankaloittaa lääkeaineiden farmakodynamiikkaa ja farmakokinetiikkaa. Lääkkeiden annostus ongelmallista. Lääkeaineet annostellaan todellisen painon, ihannepainon, korjatun painon tai lean body massin (LBM) pohjalta. Lääkeaineiden jakautumisessa tapahtuu muutoksia lisääntyneen rasvamäärän, lisääntyneen verivolyymin, vähentyneen kehon vesimäärän takia. Rasvakudos lisää rasvaliukoisten anesteettien jakaantumistilavuutta. Vesiliukoisilla lääkeaineilla on rajoittuneempi jakautuminen kuin rasvaliukoisilla.

Anesteetit laihdutusleikkauspotilaalla Puhdistuma- ja poistumisaika sama kuin normaali painoisilla. Lääkkeiden annostus lasketaan jakautumistilavuuden perusteella. Infuusioannostus lasketaan puhdistuma-ajan perusteella. Laihdutusleikkauspotilaalle antibioottiprofylaksi ennen leikkauksen aloittamista. Ensisijaisesti TIVA laihdutusleikkauspotilailla. (Propofoli, Ultiva) Perfuusori pumput

Hypnootit laihdutusleikkauspotilaalla Propofoli käytetyin hypnootti Rasvaliukoinen, leviää nopeasti verisuonitettuihin elimiin. Aiheuttaa vähemmän haittavaikutuksia, ehkäisee postoperatiivista pahoinvointia. Annostellaan todellisen painon mukaan (2-2,5mg/kg) Voidaan käyttää infuusiona koko laihdutusleikkauksen ajan, jolloin inhalaatioanesteettia ei tarvita.

Hypnootit laihdutusleikkauspotilaalla Tiopentaali vaihtoehtoinen hypnootti laihdutusleikkauksessa. Voi aiheuttaa voimakkaan ärsytystilan. Käytetään vain induktioon, ei infuusiona. Alkuannos perustuu todelliseen painoon (3-5mg/kg). Monet lihavat potilaan ovat kuitenkin herkkiä tiopentaalin vaikutuksille, joten todellisen painon mukaan laskettua annosta kannattaa pienentää.

Lihasrelaksantit laihdutusleikkauspotilaalla Hyvä lihasrelaksaatio on tärkeää ventilaation ja hyvien leikkausolosuhteiden turvaamiseksi. Lihasrelaksantit lamaavat hengitystä tulee huomioida potilaan hengityksen turvaaminen. Lihasrelaksantteja on nondepolarisoivia sekä depolarisoivia Laihdutusleikkauspotilaille suositellaan käytettäväksi nondepolarisoivia lihasrelaksantteja, koska ne ovat riippumattomia maksan ja munuaisten toiminnasta sekä verenvirtauksesta.

Nondepolarisoivat lihasrelaksantit Lamaavat tahdonalaisia lihaksia. Esimerkiksi: Atrakuuri, mivakuuri, pankuroni, rokuroni ja vekuroni. Non-depolarisoivat lihasrelaksantit annostellaan ylipainoisilla potilailla ihannepainon mukaan. Poikkeuksena pankuroni, joka tarvitsee suuremman annostuksen ja atrakuuri, jonka vaikutusaika on muuttumaton. Nämä annostellaan todellisen painon mukaan.

Depolarisoivat lihasrelaksantit Depolarisoivien lihasrelaksanttien vaikutus alkaa nopeasti. Voivat saada aikaan lihassyiden supistelua, joka nähdään potilaan lihasten värinänä. Esimerkiksi: Suksinyylikoliini ja dekametoni. Depolarisoivista lihasrelaksanteista sukoliinia voidaan käyttää laihdutuskirurgiassa potilaan nopeaan intubaatioon (Crush-intubaatio).

Opioidit laihdutusleikkauspotilaalla Esimerkiksi fentanyyli, alfentaniili, remifentaniili ja sulfentaniili. Ylipainoisille potilaille rasvaliukoiset opiaatit tulisi annostella todellisen painon mukaan. Ylläpitoannosta tulisi pienentää, sillä ylipainoiset potilaat ovat herkempiä opiaattien aiheuttamalle ventilaatiovajaukselle. Fentanyyli: rasvaliukoinen opiaatti. Annostellaan koko leikkauksen ajan toistuvina kerta-annoksina. Alfentaniili (Rapifen®): Annetaan leikkauksen ajan jatkuvana infuusiona tai toistuvina kerta-annoksina. Remifentaniili (Ultiva®): Annetaan koko leikkauksen ajan infuusiona perfuusoreiden kautta.

Laskimo anestesia-aineet Annostus Annostus mg/kg Propofol Todellisen painon mukaan 2-2,5 mg/kg Tiopentaali 3-5 mg/kg Alfentaniili Ihannepainon mukaan 10-20µg/kg Fentanyyli 1-3 μg/kg Remifentaniili 1 μg/kg Rokuroni 1,0 mg/kg Cisatrakuuri 0,15 mg/kg Suksinyylikoliini 1-2 mg/kg

Inhalaatioanesteetit ylipainoisilla Isofluraania, desfluraania ja sevofluraania on käytetty ylipainoisten anestesioissa. Typpioksiduulia ei suositella käytettäväksi laihdutusleikkauksissa, sillä se kertyy onteloihin ja haittaa kirurgista näkyvyyttä. Inhalaatiohöyrystin

Inhalaatioanesteetit ylipainoisella Desfluraani: Suositellaan käytettäväksi laihdutusleikkauksissa nopean toipumisen vuoksi. Hyvä hemodynaaminen kontrolloitavuus, vähäinen postoperatiivinen pahoinvointi. Isofluraani: Laajentaa sepelsuonia: voi aiheuttaa paikallista verenpuutetta sydänlihakseen sepelvaltimotautia sairastavilla. 0,5% sisäänhengityspitoisuutena sopii tästä huolimatta sydäninfarkti/sepelvaltimotauti potilaille. Sevofluraani: Seerumin epäorgaaniset fluoridit metabolisoituvat nopeammin ylipainoisella kuin normaalipainoisilla sevofluraania käytettäessä jos potilaalla lisäksi munuaisten vajaatoiminta. Tällöin tulee käyttää jotakin toista inhalaatioanesteettia. Toisaalta soveltuu sydänsairaalle: suojaa iskemia-reperfuusiovaurioilta.

Leikkausasento ja sen vaikutus Potilas selkäasennossa, pääpuoli nostettuna 30-45 astetta antitrendelenburgin asentoon. Selkäasennossa potilaan pallea työntyy ylöspäin → vatsa-ja rintaontelon paine kasvaa → voi aiheuttaa alveolien luhistumista ja oikovirtausta. Selkäasento yhdistettynä anestesiaan ja lihavuuteen pienentää keuhkojen jäännöskapasiteettia. Pneumoperitoneumin kanssa se voi edesauttaa atelektaasien sekä happeutumis- ja ventilaatiohäiriön synnyssä. PEEP:n käyttäminen parantaa happeutumista.

Leikkausasento ja sen vaikutus Antitrendelenburgin asento: Yhdessä pneumoperitoneumin kanssa lisää haitallisia verenkiertovaikutuksia sekä kohottaa vatsaontelon painetta. Veri pakkautuu alaraajoihin jolloin laskimopaluu sydämeen vähenee ja tromboosiriski lisääntyy. Sydämen esikuorma vähenee → hypotensio, reflektorinen takykardia → sydämen työmäärä kasvaa. Yhdessä anestesia-aineiden kanssa nämä tekijät voivat aiheuttaa sydämen minuuttivolyymin laskun ja näin tromboosiriski jälleen lisääntyy. Jalkoihin suositellaan antiemboliasukkia tai pumppusukkia leikkauksen ajaksi.

Leikkausasento ja sen vaikutus Hermovauriot ja painehaavat ovat tavallisempia ylipainoisten kuin normaalipainoisten keskuudessa. Ihon verenkierto huonontunut: diabetes, sydämen vajaatoiminta, tupakointi huonontavat entisestään. Selkäasennossa polvien hyperekstensiota sekä lannerangan hyperlordoosia varottava → polvien alle tyyny. Käden ulnaari- ja plexus brachialiksenhermot tavallisimpia vaurioitumaan: Käsi tulisi olla joko neutraaliasennossa tai supinaatiossa sekä koko pituudeltaan pehmustettuna kyynärnivel flexiossa.

Laihdutusleikkauspotilaan leikkaustaso Jalkatuet ja -tyynyt Sivutuki

Laihdutusleikkauspotilaan hengityksen turvaaminen Seurataan potilaan hengitysliikkeitä ja ilmavirran kulkua. Pulssioksimetrillä seurataan hapettumista ja kapnometrin avulla hiilidioksidin poistumista keuhkoista. Tuorekaasuvirtausta, kertavolyymia, ilmatiepainetta sekä hengitysjärjestelmän käyttöpaineita seurataan mekaanisesti. Kliininen tarkkailu! Rintakehän liikkeet, hengityksen syvyys/tiheys, ihon väri ym.

Laihdutusleikkauspotilaan hengityksen turvaaminen Ilmateiden arviointi perustuu anamneesiin ja kliiniseen statukseen. Mallampati-luokitus Anamneesissa otetaan huomioon aikaisemmat intubaatio- ja ilmatieongelmat. Kliinisessä statuksessa huomioidaan seuraavia asioita: Ylähengitysteiden poikkeava anatomia, suun avautuminen, mahdolliset tulehdukset, traumat, niskan taipuvuus sekä kaularangan patologiset muutokset. Mikrognatia (pienileukaisuus), pitkät eteenpäin työntyvät hampaat. Rasvapoimut ja rasva kaulan alueella 1. 2. 3. 4. Mallampati-luokitus

Hengityksen turvaaminen Intubaatio Jos intubaatio-olosuhteet vaikuttavat helpoilta Nielun tilanne tulee tarkastaa paikallispuudutuksessa laryngoskoopilla. Jos näkyvyys hyvä voidaan potilas nukuttaa ja intuboida normaalisti Jos epäillään vaikeaa intubaatiota täytyy aina olla valmis suunnitelma. Johtimen käyttö. Intubaatio hereillä. Intubaatio fiberoskoopilla, larynxmaskin käyttö tai crush-intubaatio. Vaikeasta intubaatiosta tulee aina tehdä merkintä anestesialomakeelle. Potilasta tulee ventiloida 100% hapella 3-5min ajan ennen intubointia. Vähentää atelektaaseja ja parantaa obeesin potilaan hapetusta.

Hengityksen turvaaminen Intubaatio Fiberoskooppi Pidetään ensisijaisena apuvälineenä vaikeassa intubaatiossa. Saadaan hyvä näkyvyys kurkunpäähän, silloinkin kun laryngoskoopilla ei saada. Voidaan intuboida, silloinkin kun potilas ei pysty makaamaan selällään. Esimerkiksi puoli-istuvassa asennossa. Fiberoskooppia ei saa käyttää ainoastaan silloin, jos suussa ja nielussa on runsaasti verta tai eritettä. Larynxmaski (LMA) Intubaatio voidaan suorittaa larynxmaskin läpi joko suoraan intubaatioputkella tai fiberoskooppia apuna käyttäen. Crush-intubaatio Potilaan pää kohotetaan 30 asteen kulmaan sekä hapetetaan 100% hapella. Potilaalle annetaan pieni määrä depolarisoivaa lihasrelaksanttia helpottaakseen intubaatiota.

Hengityksen turvaaminen Intubaatio Ylipainoisen potilaan pää asetetaan ylöspäin 30 asteen kulmaan bariatrisen patjan avulla intubaation ajaksi. Estetään refluksia, maskiventilaatio ja hengitys mekaniikka helpottuu, helpotetaan FRC:tä eli uloshengityksen jälkeistä keuhkoihin jäävää tilavuutta. Bariatrinen patja

Laihdutusleikkauspotilaan ventilaatio Ylipainoisen keuhkomekaniikka nostaa ilmatiepaineita: tämä voi johtaa ventilaation aikana ylivenytykseen sekä keuhkokudoksen painevaurioon. Ventilaatiota säädetään hiilidioksidin ja valtimoveren happipitoisuuden tasoja seuraten. Kertahengitys tulee olla noin 5-6 ml/kg. Ventilaatiomuotona käytetään volyymikontrolloitua ventilaatiota. PEEP –arvo 5-15 cm H₂O. Hengitysfrekvenssi 12-14 kertaa/min. Sisäänhengitysilman normaalia korkeampi happiosuus sekä PEEP:ä tarvitaan hypoksian estoon.

Laihdutusleikkauspotilaan ventilaatio Sairaalloisesti lihavalla korkeampi riski saada atelektaaseja: Keuhkoalveolien tuulettuminen ja happeutuminen ↓ Keuhkoverenkierron oikovirtaus ↑ Valtimoveren hiilidioksidiosapaine ↑ Kuormittavat sydämen oikeata kammiota.

Laihdutusleikkauspotilaan ventilaatio PEEP:n käyttö induktion aikana vähentää atelektaasien esiintymisriskiä. Hyödyt: Toiminnallinen jäännöstilavuus paranee. Arteriaalinen happiosapaine paranee. Haitat: Sydämen iskutilavuus ja hapen kuljetus huononevat. Alveoleja on rekrytoitava säännöllisesti, ensimmäisen kerran heti induktion jälkeen sillä tällöin keuhkojen riski painumisesta kasaan on suuri.

Laihdutusleikkauspotilaan nestehoito Laihdutusleikkauspotilaan nestehoidon toteutus arvioimalla ja laskemalla Aikaisemmat vajaukset Päivittäinen perustarve Anestesiaan liittyvän suonensisäisen volyymin kompensointi Ylimääräiset menetykset Sairauden mahdollisesti aiheuttamat lisätarpeet Siirtyvä neste Verenvuodot

Laihdutusleikkauspotilaan nestehoito Nestehoidon arvioinnin ja laskemisen jälkeen tiedetään millä nopeudella, laatuisina ja kuinka paljon nesteitä olisi hyödyllistä tiputtaa esim. leikkaustuntia kohden. Kokonaisuuden toeuttamiseen vaikuttavat: preoperatiivinen nesteytystila, preoperatiivinen sydän- ja verenkiertoelimistön tila, leikkausasento, lämpötasapaino, anestesiamenetelmä, anestesia-aineet, leikkaustoimenpide, intraoperatiivinen kudoshapetus, suolistoiskemia ja sepsis tai anafylaktinen reaktio.

Laihdutusleikkauspotilaan nestehoito Perustarve n. 2ml/kg/h + lisätarve 4-10ml/kg/h. Aloitusnesteenä NaCl 0,9% tai Ringer steril. Glukoosia vain erityistilanteissa. Elektrolyytit lisätään perusliuokseen. AIHEUTTAJA LISÄTARVE Hikoilu & virtsa 0,45% NaCl Mahaneste 0,9% NaCl Haima-, sappi-, ohutsuolineste ja ripuli Ringer Alle 20% verenvuoto Elektrolyyttiliuos tai plasmankorvike

Lämmön ylläpito Hypotermia >< hypertermia Hypertermia harvinainen, joskin hengenvaarallinen: hoitona potilaan jäähdyttäminen & hapetus ja lääkitys. Alilämpöisyyttä esiintyy aina nukutuksen yhteydessä. Hypotermia voi aiheuttaa postoperatiivisia sydänkomplikaatioita. Vuoto- ja infektioherkkyys lisääntyvät. Joidenkin anestesia-aineiden poistuminen elimistöstä hidastuu. Verensokeri kohoaa. Toipuminen ja haavan parantuminen hidastuvat.

Lämmön ylläpito Ydinlämpö mitataan nenänielusta, ruokatorvesta, virtsarakosta, peräsuoli tai tärykalvosta. Myös ihon kliininen tarkkailu tärkeää. Lämmön ylläpito Potilasta ei paljasteta tarpeettomasti. Lämpöpeitto + avaruuslakana Lämpöpuhallinpeite (Bair Hugger). Geelialusta/lämpöpatja. Lämmitetyt i.v. nesteet ja inhalaatioanesteetit. Bair-Hugger

Lähteet Adams, J.P. & Murphy, P.G. 2000. Obesity in anaesthesia and intensive care. British Journal of Anaesthesia 85 (1) 91-108. Alahuhta, S., Ala-Kokko, T., Kiviluoma, K., Perttilä, J., Ruokonen, E. & Silfvast, T. 2006. Nestehoito. 1. painos. Helsinki: Duodecim Oy.   Antila, H. 2005. Vaikea ilmatie. Finnanest 38 (3) 255-262.  Blouw, E.L., Rudolph, A.D., Narr, B.J. & Sarr, M.G. 2003. The frequency of respiratory failure in patients with morbid obesity undergoing gastric bybass. AANA Journal 71 (1) 45-50. Hatanpään sairaala. Leikkaus- ja anestesiaosasto. 2011. Kuvat. Henriksson, K. 2011. Mallanpati-luokitus piirros. Heino, R. 2009. Laihdutuskirurgia anestesiologisena haasteena. Finnanest 42 (3), 218-223.  Hekkala, N. & Alahuhta, S. 2006. Korkea painoindeksi ja anestesia. Finnanest 39 (4) 286-290. Ikonen, T., Anttila, H., Gylling, H., Isojärvi, J., Koivukangas, V., Kumpulainen, T., Mustajoki, P., Mäklin, S., Saarni, S., Saarni, S., Sintonen, H., Victorzon, M. & Malmivaara, A. 2009. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito. THL. Helsinki. Knight, D. & Mahajan, R. 2004. Patient positioning in anaesthesia. Oxford Journals 5 (4), 160-163. Korte, R., Rajamäki, A., Lukkari, L. & Kallio, A. 2000. Perioperatiivinen hoito. 2.painos. Helsinki: WSOY. Lehto, R. 2010. Leikkausasennot. Spirium 45 (1) 4-7. Lotia, S. & Bellamy, M. 2008. Anaesthesia and morbid obesity. Oxford Journals 5 (8) 151-156. Lukkari, L., Kinnunen, T. & Korte, R. 2007. Perioperatiivinen hoitotyö. 1. painos. Helsinki: WSOY. McConachie, I. 2009. Anesthesia for the high-risk patient. 2. painos. Cambridge: Cambridge University. Mäkinen, M-T. 2011. Leikkauspotilaan lämpötalous. Spirium 46 (2) 12-13. Nagelhout, J.J. & Plaus, K.L. 2009a. Handbook of nurse anesthesia. Fourth edition. United States of America. Nagelhout, J.J. & Plaus, K.L. 2009b. Nurse anesthesia. Fourth edition. United States of America.

Nummila, A. & Pulkkinen, M. 2008. Lihavuusleikkauspotilaan anestesia ja heräämövalvonta. Pinsetti (3), 10-14. Obesity and Anesthesia. Life line to modern medicine. luettu 5.7. 2011 http://www.lifelinetomodernmedicine.com/Anesthesia-Topics/Obesity-and-Anesthesia.aspx Ogunnaike, B., Jones, S., Jones, D., Provost, D. & Whitten, C. 2002. Anesthetic Considerations for Bariatric Surgery. Anesthesia & Analgesia. University on Texas Southwestern Medical Center at Dallas. 1793-1805. Pharmaca Fennica. 2007a. Tuoteselosteet A-LE. Lääketietokeskus Pharmaca Fennica. 2007b. Tuoteselosteet LI-Ö. Lääketietokeskus. Rautava-Nurmi, H., Sjövall, S., Vaula, E., Vuorisalo, S. & Westergår, A. 2010. Neste- ja ravitsemushoito. 4. painos. Helsinki: WSOYpro Oy. Rotko, N. 2010. Leikkausasennot anestesiologin näkökulmasta. Finnanest 43 (4), 312-318. Rosenberg, P., Alahuhta, S., Lindgren, L., Olkkola, K. & Takkunen, O. (toim.) 2006. Anestesiologia ja tehohoito. 2. uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. Siirala, W. 2010. Ylipainoisen potilaan ventilointi yleisanestesian aikana. Finnanest 43 (3), 208-211. Tays 2010a. Gastric Bypass- leikkauksen anestesia. Intranet. Tampereen yliopistollinen sairaala. Tays 2010b. Laihdutusleikkauspotilas. Intranet. Tampereen yliopistollinen sairaala. Tays 2011c. Yleisanestesiat. Intranet. Tampereen yliopistollinen sairaala. Valanne, J. & Korttila, K. 1993. Anestesia lyhythoitoisessa kirurgiassa. Duodecim. http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu?p_p_id=dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku&p_p_action=1&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku__spage=%2Fportlet_action%2Fdlehtihakuartikkeli%2Fviewarticle%2Faction&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_tunnus=duo30195&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_p_frompage=uusinnumer

Kiitos!