IÄKKÄIDEN TURVALLINEN LÄÄKEHOITO UNIVERSITY OF TURKU IÄKKÄIDEN TURVALLINEN LÄÄKEHOITO Sirkka-Liisa Kivelä Professori, emerita, Turun yliopisto Dosentti, Helsingin yliopisto

TURVALLISEN LÄÄKEHOIDON PERUSTA 1.Tiedot vanhenemisesta ja iäkkäiden lääkehoidon perusteista 2.Tiedot lääkkeistä, haittavaikutuksista ja yhteisvaikutuksista 3. Iäkkäiden neuvonta 4. Lääkehoitojen seuranta ja moniammatillinen yhteistyö 5. Iäkkäiden ravitsemus ja nestetasapaino 6. Lääkkeettömien hoitojen soveltaminen

IÄKKÄIDEN JA NUOREMPIEN EROJEN SYYT Fyysinen vanheneminen Monisairastavuus Useita lääkkeitä samanaikaisessa käytössä Muistin, fyysisen kunnon erot – vaikutus lääkkeiden nauttimiseen

ONGELMIA AIHEUTTAVAT MYÖS Lääkehoitotutkimusten vähäinen määrä 80 – 85 vuotta täyttäneiden hoidossa Samanaikaisesti käytössä olevien lääkkeiden haittavaikutuksia koskevien tutkimusten vähäinen määrä Lääkehoitotutkimusten lyhyt kesto

lääkkeet imeytyvät hyvin VANHENEMINEN - YHTEENVETO lääkkeet imeytyvät hyvin kudokset herkkiä lääkevaikutuksille ja haittavaikutuksille maksa hajottaa hitaasti munuaiset erittävät hitaasti 75-80 vuotta täyttäneillä lääke aloitetaan pienellä annoksella, nostetaan hitaasti lääkeannokset vuorokaudessa pienemmät kuin nuoremmilla (noin puolet, lääkekohtaisia eroja)

lihasten toiminnan kuona-aine munuaiset erittävät KREATINIINI lihasten toiminnan kuona-aine munuaiset erittävät huono määritysmenetelmä iäkkäillä, koska lihasmassa pienenee matala tai normaali kreatiniini merkitsee munuaisten erityskyvyn alenemista korkeahko tai korkea kreatiniini on merkki todella huonosta erityskyvystä

MUNUAISTOIMINNAN MÄÄRITYSMENETELMIÄ Kystatiini-C Glomerular filtration rate GFR miehet: 1,23 x (140-ikäv) x painokg/krea (umol/l) naiset: 1,23 x (140-ikäv) x painokg x 0.85/ krea (umol/l) normaali yli 90

PERUSTEET TUNNETTEVA Farmakokinetiikan ja –dynamiikan muutokset, annossuositukset Vanhuksille ongelmalliset ja vältettävät lääkkeet Toivotut vaikutukset, hoitojen kestot Haittavaikutukset, myös erot nuorempiin Vanhuksille ongelmalliset lääkeyhdistelmät Interaktiot

Yleisiä lääkkeiden haittavaikutuksiin kuuluvia oireita ja löydöksiä vanhuksilla muistin heikkeneminen desorientaatio sekavuus käytöshäiriöt levottomuus masennus ortostaattinen hypotonia verenpaineen aleneminen huimaus, kaatuilu näköhäiriöt virtsan karkailu suun kuivuminen pahoinvointi oksentelu ummetus ripuli vatsakipu rintakipu kuivuminen yskä nuha ekstrapyramidaalioireet parkinsonismi käsien vapina akatisia lihaskouristukset tardiivi dyskinesia

LIIAN MATALA VERENPAINE lääkevaikutuksena tai / ja lääkkeen haittavaikutuksena 80 v. tai yli, suositeltavaa RR-arvo yli 120 - 130 / 60-70 mmHg , ad 160 / 100 Haitat väsymys, huimaus, kaatuilu, unihäiriöt, kognitiivinen heikkeneminen

ALFASALPAAJAT –alfutsosiini, tamsulosiini Mahdolliset haittavaikutukset Verenpaineen aleneminen Näkökyvyn heikkeneminen - Väsymys Huimaus, kaatuilu, syncope

KAATUMISVAARAA LISÄÄVÄT LÄÄKKEET Vahva näyttö bentsodiatsepiini tai sen kaltainen lääke psykoosilääke masennuslääke digoksiini monilääkitys Haittavaikutusprofiilin perusteella suuri todennäköisyys opioidi neuropaattisen kivun lääkehoito Parkinsonin taudin lääke verenpainetta alentava lääkehoito ortostaattista hypotoniaa aiheuttava lääkehoito näköhäiriöitä aiheuttava lääke (alfasalpaaja, antikolinergi) useiden keskushermostolääkkeiden samanaikainen käyttö

DEMENTIAA TAI MUUTA KESKUSHERMOSTON PITKÄAIKAINEN SAIRAUS - ERITYISEN HERKKIÄ antikolinergien BD tai BD tavoin vaikuttavien psykoosilääkkeiden masennuslääkkeiden opioidien haittavaikutuksille VAIN ERITYISINDIKAATIOIN NÄITÄ! PSYKOOSILÄÄKKEIDEN JA BD-LÄÄKKEIDEN ANNOKSET ERITTÄIN PIENIÄ

haittavaikutusten potentoituminen ilman hyötyjen lisääntymistä SAMAN FARMAKODYNAAMISEN VAIKUTUKSEN OMAAVIEN TAI KESKUSHERMOSTOON VAIKUTTAVIEN LÄÄKKEIDEN SAMANAIKAINEN KÄYTTÖ haittavaikutusten potentoituminen ilman hyötyjen lisääntymistä vältettävä useampaa kuin yhtä saman farmakodynaamisen vaikutuksen omaavaa lääkettä BD tai BD tav. vaikuttavaa lääkettä masennuslääkettä opioidia tulehduskipulääkettä vältettävä useampaa kuin kahta keskushermostoon vaikuttavaa lääkettä psyykenlääkettä

INTERAKTIOT Vanheneminen ei muuttane Iäkkäillä useita lääkkeitä hyvässäkin hoidossa, interaktiovaara iso

YHTEISVAIKUTUKSEN ”SYNTYPAIKKA” Imeytymisvaihe Kulkeutumisvaihe Vaikuttamisvaihe Hajoamisvaihe Erittymisvaihe

IÄKKÄIDEN NEUVONTA Lääkäri Hoitotyöntekijät Farmaseutti Iäkkäälle ohjeita Tarvittaessa ohjeita omaisille Toistetaan

IÄKKÄIDEN NEUVONTA Lääkehoidon alussa: toivotut vaikutukset, mahdolliset haittavaikutukset, hoidon kesto, hoidon seuranta, lääkityksen lopettaminen, muut hoitotavat, lääkkeen ottoaika ja –tapa, säilytys ym. Lääkehoidon aikana: em. seikat ja informaatio lääkkeen vaikutuksista, mahd. haittavaikutuksista ja annoksen muutoksista Lääkehoidon lopettaminen: lopettamisen aikataulu

PITKÄKESTOINEN HOITOSUHDE Oma lääkäri, oma hoitaja, oma apteekki

LÄÄKELISTA Ajantasainen ja selkeä lääkelista, kaksi kpl tarkistetaan jokaisen lääkevaihdon aikana toinen kuljetetaan aina mukana toinen dosetin yhteydessä

ANNOSTELU, OTTAMINEN Dosetit Kerta-annospussit Muistuttavat lääkeannostelijat Lääkelogistiikkajärjestelmät ym.

LÄÄKKEIDEN NAUTTIMINEN Istuma-asennossa ja juodaan vähän vettä ennen ottoa ja lasi vettä oton jälkeen. Lääkkeen oton erityiskysymykset ohjeista Puolittaminen: vain ne lääkkeet, jotka ohjeiden mukaan saa puolittaa. Älä jauha lääkkeitä. Jos pakko murskata, murskataan vain yksi lääke kerrallaan kannellisessa astiassa, joka huuhdotaan ja kuivataan välillä

LÄÄKKEIDEN SÄILYTTÄMINEN JA TUHOAMINEN Ohjeet säilyttämisestä ”haitareissa” Tavallisin säilytys: huoneenlämpö, kuiva tila, suojassa auringonpaisteelta tai muulta lämmöltä Noudata erityisohjeita, esim. olemassa valonarkoja lääkkeitä, jääkaapissa säilytettäviä Tarkkuus viimeisen käyttöpäivän suhteen: vanhentuneita lääkkeitä, ei käytetä, ne viedään apteekkiin tuhoamista varten Lääkekaapin tarkistaminen 1-4 kertaa vuodessa ja käytöstä poistettujen ja vanhentuneiden lääkkeiden poisto

LÄÄKEHOITOJEN SEURANTA Lääkäri Hoitotyöntekijät Farmaseutit Iäkkäät Omaiset Lääkehoitojen indikaatiot Toivotut vaikutukset ja haittavaikutukset Sairauksien muut hoidot

SAIRAUKSIEN MÄÄRITYKSET JA EI-LÄÄKKEELLISET HOIDOT? oireiden syyt lääkkeiden haittavaikutusoireisto unettomuus kognitiivis-käyttäytymistieteelliset hoidot liikunta kirkasvalo aamuisin pimeänä vuodenaikana melatoniini 2 mg placebo masennustilat supportiivinen psykoterapia muistelu sosiaalinen tuki harrastukset, toiminta tuki- ja liikuntaelimistön kiputilat venyttely hieronta lämpöhoito liikunta, voimistelu fysioterapia

PSYYKENLÄÄKKEIDEN INDIKAATIOT mikä on käytön syy: DIAGNOOSI tunnista lääkkeiden haittavaikutukset – älä "hoida" haittavaikutuksia uni muuttuu pinnalliseksi ja katkonaiseksi vanhetessa – ei-lääkkeelliset keinot tehokkaita hyvän yöunen saamiseksi

PSYYKENLÄÄKKEIDEN INDIKAATIOT bentsodiatsepiinijohdannaiset ja niiden tavoin vaikuttavat lääkeaineet menettävät tehonsa 3-5 viikon kuluessa– vieroitus onnistuu (2-8 kk) masennuslääkkeiden teho osoitettu vain vakavan ja keskivaikean masennuksen hoidossa + ei-lääkkeelliset hoidot ja vaikutusten ja haittavaikutusten seuranta

PSYYKENLÄÄKKEIDEN INDIKAATIOT masennuslääkkeiden teho muistisairaiden depressioiden hoidossa on melko kyseenalainen – vain vakavissa masennustiloissa + ei-lääkkeellinen hoito, tarkka vaikutusten ja haittavaikutusten seuranta muistisairailla ja dementoituneilla vain psykoottiset tilat, voimakas aggressiivisuus ja vaikeat käytösoireet tilapäisen (ad 6-8 kk) psykoosilääkehoidon indikaatio

VARO KEMIALLISTA RAJOITTAMISTA Kemiallinen rajoittaminen on lääkkeen käyttöä rajoittamaan potilaan fyysistä toimintaa tai käyttäytymistä siten, että käyttö ei perustu lääketieteellisiin hoito-ohjeisiin Muistisairautta sairastavat vaaravyöhykkeessä Hoitotyöntekijöiden käsitykset saattavat lisätä riskiä rajoittamiseen

Pitkän puoliintumisajan bentso 13 (8) 38 (25) Vahva antikolinergi 21 Lyhyt laitoshoito (N=164) Pitkä laitoshoito (N=154) N (%) Pitkän puoliintumisajan bentso 13 (8) 38 (25) Vahva antikolinergi 21 (13) 36 (23) Kaksi tai useampi bentso 20 (12) 60 (39) Kaksi tai useampi psykoosilääke 3 (2) 15 (10) Kolme tai useampi psyykenlääke 25 (15) 82 (53) (Puustinen, Nurminen, Kukola ja Kivelä, 2009)

KIPULÄÄKITYS JA SEN TEHO kivun syyt ja syntymekanismit parasetamoli (3 gr/vrk) turvallisin tulehduskipulääkkeet tuki- ja liikuntaelinten kivut, joissa tulehdus ja parasetamoli tehoton määräaikainen käyttö opioidit – riippuvuus, teho menetys pitkään käytettyinä syöpäkivut pitkäkestoiset kivut, joiden syynä keskushermostokomponentti kodeiini ja tramadoli aihiolääkkeitä CYP2D6 aktivoi 7-8 %:lla huonosti toimiva CYP2D6 CYP2D6 estäjät: fluoksetiini, paroksetiini, amitriptyliini, haloperidoli, risperidoni, fentiatsiinijohdannaiset, parekoksibi, terbinafiini tehon ja haittavaikutusten seuranta

TOIVOTUT VAIKUTUKSET - Esim. sydän- ja verisuonisairauksien oireenmukainen ja muukin hoito: ota huomioon iäkkään fyysinen aktiivisuus ja sydämen pumppuvoiman tarve - Haastattelut, kliiniset tutkimukset Masennustilat, muistisairaudet: oirelomakkeet, havainnot

SEURANTA VERENPAINETTA ALENTAVAT LÄÄKKEET – VERENPAINETASO 80 – 85 V. TAI YLI – EI ALLE 120-130/60-70 (EIKÄ YLI 160/100) MASENNUSLÄÄKKEET – HARVOIN KÄYTTÖ YLI 2 V. VIRTSAINKONTINENSSILÄÄKKEET – VIRTSANKARKAILUN VÄHENTYMINEN

TARKASTELU TEHTÄVÄ Yksittäisten lääkkeiden osalta Kokonaislääkityksen osalta: moniammatillinen kokonaisarviointi, ainakin kerran vuodessa 75 vuotta täyttäneille

MONIAMMATILLINEN RYHMÄ Lääkäri – määrää lääkkeet ja arvioinnin suorittamisen, tuntee sairaudet ja niiden diagnosoinnin ja hoidon, farmakologiaa ym. Hoitotyöntekijä – tuntee hoitamansa iäkkään oireet, käyttäytymisen, tasapainon ym. ongelmat Farmasian asiantuntija – tuntee lääkkeiden vaikutusmekanismit, yhteisvaikutukset, haitat ym. lääkkeisiin ja farmakologiaan liittyvät asiat Iäkäs (ja/tai) omainen tuntee iäkkään tilanteen

HYVÄ RAVITSEMUS JA NESTETASAPAINO Nesteitä vähintään 1.5 litraa/ vrk, kuumina päivinä tai hikoilua aiheuttavaa toimintaa tehtäessä tarve on jopa 3 litraa nestettä vuorokaudessa Terveellinen ja riittävät ruoka

MUISTA LÄÄKKEETTÖMÄT HOIDOT toiminnallisessa unettomuudessa muistisairauksissa, dementiassa depressioissa tuki- ja liikuntaelinsairauksissa ym., ym.

TYÖHÖN AVUKSI Kivelä – Räihä: Iäkkäiden lääkehoito. Kapseli 35, Lääkelaitos ja Kela, 2007 Interaktio-ohjelma: SFINX Terveysportissa Lääkelaitos: Iäkkäiden lääkityksen tietokanta; www.fimea.fi Renbase: lääkeaineiden annostelun muutostarve munuaisten vajaatoiminnassa Terveysportti tai www.medbase.fi/renbase

ROHKEUTTA Esittää havaintonsa ryhmässä Epäillä lääkehaittaa tai lääkkeiden yhteisvaikutushaittaa Vähentää lääkkeiden annoksia ja määriä lääkärin ohjeiden mukaan