Luentomateriaali Unettomuus Julkaistu 10.2.2016 Perustuu 3.12.2015 päivitettyyn Käypä hoito -suositukseen

Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia C Niukka Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

Luentomateriaalin käyttö Käypä hoito -suositusten luentomateriaalit on laadittu tukemaan suosituksen käyttöönottoa. Ne ovat vapaasti käytettävissä terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksissa ja apuna ammattilaisten arjessa. Käyvän hoidon tuottamat aineistot ovat kaikille avoimia ja maksuttomia. Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei saa käyttää lisätyssä materiaalissa.

Keskeinen sanoma 1(3) Tilapäinen unettomuus kuuluu tavanomaiseen elämään. Jos ihminen herää aamulla virkeänä ja kokee elämänlaatunsa hyväksi, kyseessä ei ole sairaudenasteinen, välttämättä hoitoa edellyttävä unettomuus. Pitkäkestoinen unettomuus suurentaa monien sairauksien ja tapaturmien riskiä, heikentää toimintakykyä ja huonontaa elämänlaatua. Vastikään alkaneen unettomuuden tunnistamisella ja hyvällä hoidolla on mahdollista ehkäistä pitkäaikaisen unettomuuden kehittyminen. Unettomuuden diagnoosi perustuu ensisijaisesti huolelliseen anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen ja nukkumispäiväkirjan pitämiseen. (Ks. uni-valvepäiväkirja täältä).

Keskeinen sanoma 2(3) Pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa parhaat tulokset saavutetaan kognitiivis-behavioraalisilla menetelmillä. Pitkäkestoisessa unettomuudessa lääkehoidon tarve tulee arvioida yksilöllisesti. Unilääkkeet pidentävät mutta myös keventävät yöunta. Muun muassa kaikki bentsodiatsepiinit ja niiden kaltaiset lääkkeet vähentävät elimistölle tärkeiden syvän unen ja REM-unen määrää, ja niistä on raportoitu muitakin merkittäviä haittavaikutuksia. Tavanmukaisten unilääkkeiden (bentsodiatsepiinit ja niiden kaltaiset lääkkeet) käyttämisestä ikääntyneillä saattaa olla enemmän haittaa kuin hyötyä, ja niiden määräämisessä tulee käyttää harkintaa. Potilaan hoidon seuranta on välttämätöntä.

Keskeinen sanoma 3(3) Tilapäisen unettomuuden ensisijainen hoito on lääkkeetön hoito. Keskeisiä asioita ovat potilaan tukeminen taustalla olevien syiden ja laukaisevien tekijöiden etsiminen ja käsitteleminen sekä ohjaus omatoimiseen unen huoltoon. Unettomuuden taustalla mahdollisesti olevat sairaudet tulee hoitaa asianmukaisesti.

Mitä uutta päivityksessä? Unettomuusoire on tärkeää erottaa sairausasteisesta ja hoitoa vaativasta unettomuushäiriöstä. Pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa parhaat tulokset saadaan kognitiivis-behavioraalisilla menetelmillä. Jatkuva tavanmukaisten bentsodiatsepiinien ja niiden kaltaisten unilääkkeiden käyttö on harvoin aiheellista. Yli 60-vuotiailla unilääkkeen pitkäaikaiskäytön haitat ovat hyötyjä suurempia. Suositukseen on lisätty tietoa muun muassa raskauteen, vaihdevuosi-ikään, kipuun ja uniapneaan liittyvästä unettomuudesta, lääkehoidon määräämiseen liittyvistä kysymyksistä sekä unilääkkeiden käytön vaikutuksesta ajokykyyn.

Riskitekijät Merkittävät elämän akuutit muutostilanteet voivat aiheuttaa unettomuutta. Unettomuus saattaa liittyä masennukseen, ahdistuneisuus-häiriöihin, muihin mielenterveyden häiriöihin tai johonkin muuhun sairauteen. Jatkuva työperäinen stressi ja ulkoiset syyt (häiritsevät äänet, liian lämmin huoneilma, huono ilmanlaatu ym.) voivat vaikeuttaa nukahtamista tai heikentää unen laatua. Työskentely yli 55 tuntia viikossa saattaa aiheuttaa unettomuusoireita. Unettomuuden diagnostiikan peruspilari on huolellinen anamneesi. Lyhyt nukkumishistorian selvitys ja sen keskeiset asiat esitetään dioissa 9-11.

Nukkumishistorian selvitys Asia-alue Mitä tulee selvittää? Unettomuuden historia ja kesto Onko aiemmin esiintynyt unettomuutta?  Millaista nukkuminen oli nuorempana (herkkäunisuus, iltavirkkuus ja aamuväsymys)?  Perinnölliset tekijät: onko suvussa muita unihäiriöistä kärsiviä?  Kärsiikö potilas unettomuudesta keskimäärin ainakin kolmena yönä viikossa vai harvemmin?  Onko unettomuudessa eroa työ- ja vapaapäivinä?  Kuinka kauan unettomuus on haitannut sosiaalista elämää tai työelämää? Mikä on keskeisin ongelma: nukahtaminen, toistuva yöllinen heräily, vaikeus nukahtaa uudelleen heräämisen jälkeen vai edellä mainittujen yhdistelmä?  Mitkä ovat nukkumaanmeno- ja heräämisaika? Mikä on arvioitu nukutun ajan kesto?  Kuinka kauan potilas joutuu odottamaan nukahtamista?  Kuinka monta tuntia hän valvoo öisin nukahtamisen jälkeen? Jatkuu seuraavassa diassa

Elämänmuutokset unettomuuden alkamisaikana Asia-alue Mitä tulee selvittää? Elämänmuutokset unettomuuden alkamisaikana Tapahtuiko unettomuuden alkamisen tai pahenemisen aikaan jotakin tavallisuudesta poikkeavaa (kriisit, traumaattiset tilanteet, elämässä tapahtuneet muutokset)? Elintavat Alkoholin käyttö, kahvin ja energiajuomien juominen, tupakointi, liikunta, sosiaalinen ympäristö, työ Jatkuvuus Onko unettomuus joinakin aikoina vähäisempää, ja mitkä tekijät siihen vaikuttavat?  Onko vuodenajoilla vaikutusta? Aikaisemmat hoidot ja itsehoito Lääkehoito: lääkkeet, annos, kesto ja arvioitu teho. Muut hoidot: mitä hoitoja on annettu ja millainen on ollut niiden arvioitu teho? Potilaan oma tulkinta unettomuuden syistä Unettomuutta edeltäneet ja ylläpitävät tekijät (työelämä, perhe, vapaa-aika, sairaudet). Mikä voisi potilaan omasta mielestä olla syynä unettomuuteen? Potilaan käsitys unen rakenteesta Nukkumistottumukset, yölliset tapahtumat (unissapuhuminen, painajaiset, yölliset liikehäiriöt), päivittäinen toiminta (päiväunet), uni-valverytmi, uskomukset unesta. Mikä on potilaan oma arvio unen tarpeesta? Nukkumisympäristö, nukkumisolot Melu, lämpötila, valaistus, vuodekumppani, asuinolot Jatkuu seuraavassa diassa

Asia-alue Mitä tulee selvittää? Yölliset oireet ja tapahtumat (potilaalta kysyttynä) Lisääntynyt vireys nukkumaanmenoaikaan, levottomat jalat, jaksoittaiset liikehäiriöt, tieto omasta kuorsauksesta, toisen henkilön kuorsaus, unenaikaiset hengityshäiriöt, unikauhukohtaukset, kipu, gastroesofageaalinen refluksi, yöllinen virtsaamistarve ja ympäristön meluisuus tai turvattomuus Toisen henkilön kertomus Kuorsaaminen, hengitystauot, unissapuhuminen ja yöllinen liikehdintä (mahdollinen behavioraalinen unioireyhtymä eli RBD) Vaikutus seuraavan päivän vireyteen, toimintakykyyn ja hyvinvointiin Liiallinen päiväaikainen uneliaisuus ei kuulu unettomuuden tyypilliseen oirekuvaan, ja sen syy on selvitettävä.  Primaarista unettomuudesta kärsivä ei yleensä pysty nukkumaan päiväunia, vaikka haluaisi. Jos unettomuudesta kärsivä nukkuu toistuvasti päiväunia, unettomuutta aiheuttavat muut sairaudet (esim. uniapnea, yölliset liikehäiriöt, mielenterveyden häiriöt, muut sairaudet) tulee sulkea pois. Tarkkaavuus, keskittymiskyky, muisti, virhealttius, ärtyisyys, uupumus Mieliala, ahdistuneisuus, stressaantuneisuus Työ-, parisuhde- ja perhetilanne ja muutokset niissä, kyky käsitellä stressiä, psykiatrinen sairaushistoria Toimintakyky ja elämänlaatu Miten unettomuus vaikuttaa työhön, päivittäiseen asiointiin kodin ulkopuolella, kotitöiden hoitamiseen, ihmisten väliseen kanssakäymiseen, vapaa-ajan harrastuksiin?  Selvittämiseen voidaan käyttää esimerkiksi ISI-kyselyä (ks. 1) ja toimintakykyä (esim. SOFAS) ja elämänlaatua selvittäviä kyselyitä (esim. WHO-5).

Kroonisen toiminnallisen unettomuuden kehittyminen ja siihen vaikuttavat altistavat ja ylläpitävät tekijät (altistavat tekijät vihreällä, ylläpitävät punaisella) Muokattu artikkelista Kajaste S. Unihäiriöt. Kirjassa: Kognitiivinen psykoterapia. Kähkönen S, Holmberg N, Karila I (toim.). 3. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2008:332-45

Unettomuuden hoidon peruslähtökohdat Unettomuuden hoito vaatii hyvän hoitosuhteen ja seurannan. Suurin osa potilaista hyötyy jo muutamasta hoito- ja seurantakäynnistä. Unettomuuden hoidossa tulee huomioida omahoito, ympäristö-tekijöiden vaikutus, kognitiivis-behavioraalisten ja muiden lääkkeettömien menetelmien soveltaminen sekä lääkehoito. Mielenterveyden häiriön asianmukainen hoito on osa unettomuuden hoitoa. Lääkityksessä tulee huomioida unettomuuden vaikutukset päiväaikaiseen suorituskykyyn ja ajoneuvon kuljettamiseen. Unilääkitystä aloitettaessa tulisi tehdä suunnitelma myös lääkityksen lopettamisesta. Pitkäaikaisen unettomuuden hoito perustuu unettomuutta ylläpitävien tekijöiden ymmärtämiseen. Mahdollisesti tarvittavan lääkehoidon hyödyt ja haitat on punnittava yksilöllisesti.

Vastikään alkaneen unettomuuden hoito Äkillisissä elämänmuutoksissa unettomuus on luonnollinen reaktio. Tuki, lohduttaminen ja neuvonta ovat tällöin ensisijaisia. Unettomuuden jatkuessa on tärkeä kiinnittää huomiota unirytmiin ja muuhun unihuoltoon. Lisätietoa sähköisissä tausta-aineistoissa Kognitiiviset (CBT, kognitiivis-behavioraaliset) menetelmät, ks. täältä Lääkkeettömän hoidon keskeiset periaatteet, ks. täältä Elleivät tuki ja unihuolto tuo apua tai oireilu on voimakasta, lyhytaikainen unilääkitys pienellä annoksella saattaa olla tarpeen pitkäaikaisen unettomuuden kehittymisen ehkäisemiseksi. Ennen lääkkeen määräämistä potilaan aiemmin saama unilääkitys tulee tarkistaa reseptikeskuksen kautta. Mahdollinen muu lääkitys ja potilaan muut sairaudet on otettava huomioon unilääkitystä määrättäessä.

Pitkäaikaisen unettomuuden hoito Lääkkeetön hoito sisältää nukkumisen ja unettomuutta ylläpitävien tekijöiden selvittämistä ja toiminnallisia menetelmiä. Kognitiivis-behavioraalisia menetelmiä pidetään ensisijaisina hoitoina (ks. dia 16): Ne ovat tehokkaita pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa, ja tulokset näyttävät pysyviltä A. Näyttävät soveltuvan ikääntyneiden unettomuuden hoitoon B. Soveltuvat perusterveydenhuollon käyttöön A. Rentoutuksella saavutetaan hyviä tuloksia unettomuuden hoidossa. Erityyppiset itsehoito-ohjelmat lievittävät unettomuutta hiukan tai kohtalaisesti. Liikuntaharjoittelu (erityisesti kohtuukuormitteinen liikunta, kuten reipas kävely) lisää unen määrää ja parantaa unen laatua erityisesti keski-ikäisillä unettomuudesta kärsivillä A.

Taulukko. Kognitiivis-behavioraalisten menetelmien käyttö. Käyttötarkoitus Vaikutusmekanismi Unen huolto: elintapojen tarkistaminen (nautinto-aineiden käyttö, liikunta ja sen ajoittaminen, ilta-ateria) Pyritään palauttamaan sekaisin mennyt unirytmi. Muutetaan nukkumisympäristö otolliseksi. Huolehditaan rauhoittumisesta ja rituaaleista. Säännöllistää unirytmin ja vähentää unen tuloa estäviä ärsykkeitä Rentoutus Rentoutetaan kireät lihakset ja kireä mieli, koska ne estävät unen tulon. Unettomat ovat taipuvaisia jännittämään. Vähentää psykofysiologista jännitystä, mutta rentoutu-misen oppimiseen menee aikaa Uniärsykkeiden hallinta Käytetään silloin, kun oma vuode yhdistetään valvomiseen ja kärsimykseen.  Kun uni ei tule noin 15 minuutissa, noustaan vuoteesta. Vuoteessa ei tehdä muuta kuin nukutaan ja rakastellaan. Katkaisee oman vuoteen ja nukkumisen välisen negatiivisen ehdollistumisen ja vahvistaa oman vuoteen ja nukkumisen välistä yhteyttä Vuoteessa olon rajoittaminen Vähennetään vuoteessa vietettyä ylenmääräistä aikaa. Vuoteessa ollaan vain se aika kuin siellä nukkumispäiväkirjan mukaan on nukuttu. Vahvistaa unta ja vähentää negatiivisia ehdollistumia Kognitiiviset menetelmät Tutkitaan ihmisen tapaa käsitellä huolia ja elämän ongelmia. On tärkeää käsitellä huolet päivällä.  Liika yrittäminen estää unen tulon. Vähentävät psykologista ylivireyttä, joka johtuu muun muassa murehtimisesta ja suoritusahdistuksesta

Lääkehoito Lääkitys tulee kyseeseen lähinnä tilapäisen ja lyhytaikaisen unettomuuden hoidossa. Unilääkettä tulisi tavallisesti määrätä enintään 2 viikoksi, minkä jälkeen lääkkeen lopettaminen tulisi tehdä asteittain. Pitkäaikaisen unettomuuden hoito painottuu kognitiivis-behavioraalisten menetelmien käyttöön. Unilääkkeiden pitkäaikaiskäytön haitoista on useita tutkimuksia. Yli 60-vuotiailla unilääkkeiden pitkäaikaiskäytön haitat ovat hyötyjä suurempia A. Sedatiiviset depressiolääkkeet (doksepiini, trimipramiini, mirtatsapiini ja tratsodoni) ovat ilmeisesti tehokkaita primaarin unettomuuden hoidossa B.

Ensimmäinen unilääkeresepti Ennen ensimmäisen unilääkereseptin määräämistä tulee aina pyrkiä selvittämään unettomuuden syy tulee tarkistaa potilaan aiemmin saama muu lääkitys reseptikeskuksen kautta. Unilääkkeeksi tilapäiseen käyttöön voidaan kirjoittaa esimerkiksi: pieni määrä melatoniinia jotakin sedatiivista antidepressiivistä lääkettä erittäin pienenä annoksena tai H1-kanavien kautta vaikuttavaa antihistamiinia. Myös keskipitkävaikutteinen bentsodiatsepiini tai bentsodiatsepiinien kaltainen lääke saattavat tulla kyseeseen unettomuuden tilapäiseen, muutaman päivän tai korkeintaan 2 viikon, hoitoon.

Unilääkereseptin uusiminen Jatkuva unilääkkeen käyttö on harvoin aiheellista. Unilääkkeestä on apua, jos potilas nukkuu sen avulla hyvin. Muussa tapauksessa tulisi selvittää unettomuutta ylläpitävät tekijät eikä jatkaa unilääkkeen käyttöä ilman perusteluja. Unilääkitystä uusittaessa on tehtävä suunnitelma siitä, miten lääkehoitoa ajatellaan jatkaa. Potilaalle tulee kertoa unilääkkeiden haitoista ja hyödyistä. Pienenkin unilääkeannoksen lopettaminen voi parantaa potilaan elämänlaatua. Yöunen laatu voi jatkua yhtä huonona unilääkkeen käytön lopettamisen jälkeenkin, mutta päiväaikainen hyvinvointi voi parantua unilääkkeen käytön lopettamisen jälkeen.

Unilääkkeen käytön lopettaminen Liian pitkään jatkuva lääkitys ja mahdollinen lääkeriippuvuus voidaan estää rajoittamalla lääkkeen käyttö alun perin enintään viikkoon tai korkeintaan noin 2 viikkoon. Pitkäaikaisen unilääkityksen lopettaminen: Aluksi voidaan siirtyä jaksoittaiseen (intermittoivaan) lääkitykseen siten, että lääkettä otetaan vain joka toisena iltana tai enintään neljänä iltana viikossa. Unilääkeannosta pienennetään asteittain. Lääkityksen lopettaminen voi viedä joskus useita kuukausia.

Unettomuus ja ajoterveys Liiallinen tai myöhään aamuyöllä otettu unilääkitys voi lisäksi heikentää tarkkaavuutta, huomiokykyä ja vireyttä. Unettomuuteen liittyvä ajokyvyn heikkeneminen liittyy etenkin unettomuuden hoitoon käytettyjen lääkkeiden haittavaikutuksiin A. Kun herää epäily, että unilääkkeet haittaavat merkittävästi ajoturvallisuutta väsymyksen tai heikentyneen huomiokyvyn takia: Hoitavan lääkärin tulee päättää, salliiko hän potilaalle autolla ajamisen vai ohjaako hän potilaan tarkempiin tutkimuksiin asian selvittämiseksi. Unettoman potilaan ajokyvyn arviointi: Huomioidaan unettomuuden aiheuttaman univajeen vaikutus, muut sairaudet ja toisaalta unilääkkeiden haitat. Tarvittaessa tehdään objektiiviset vireystasoa mittaavat testit ja neuropsykologiset tutkimukset.

Muutama kysymys unesta, nukkumisesta ja unenlaadusta olisi hyödyllistä sisältyä jokaiseen vastaanottokertaan. Hyvä uni on keskeinen monien sairauksien ehkäisyssä, hoidossa ja kuntoutuksessa. Katso video Unettomuus-suosituksen keskeisestä sisällöstä (videon kesto noin 3 min.) täältä:

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Markku Partinen, LKT, neurologian dosentti, professori, unilääketieteen ja liikennelääketieteen erityispätevyys; Helsingin uniklinikka, Tutkimuskeskus Vitalmed ja Helsingin yliopiston kliinisten neurotieteiden laitos Jäsenet: Anne Huutoniemi, sairaanhoitaja, toiminnanjohtaja; Helsingin uniklinikka, Tutkimuskeskus Vitalmed Soili Kajaste, PsL, psykoterapeutti; KL-instituutti, Helsinki Rea Lagerstedt, LL, työterveyshuollon erikoislääkäri, kliininen opettaja; Helsingin yliopisto, työterveyshuolto Juha Markkula, LT, psykiatrian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, apulaisylilääkäri; TYKS:n neuropsykiatrian poliklinikka Erkki Mäkinen, LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri; Joensuu Ilari Paakkari, LKT, professori emeritus; Helsingin yliopiston biolääketieteen laitos Timo Partonen, LT, psykiatrian dosentti, tutkimusprofessori; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Päivi Polo, LT, synnytys- ja naistentautiopin dosentti, erikoislääkäri; TYKS:n naistentautien klinikka Outi Saarenpää-Heikkilä, LT, lastenneurologian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys; TAYS:n lastenklinikka Maaria Seppälä, LT, geriatrian erikoislääkäri; Turku Katriina Kukkonen-Harjula, LKT, liikuntalääketieteen dosentti, erikoislääkäri; UKK-instituutti, (Käypä hoito -toimittaja) Arja Tuunainen, LT, biologisen psykiatrian dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, (Käypä hoito -vastuutoimittaja) Työryhmän sidonnaisuudet näkyvät suosituksen sähköisessä versiossa Diojen laadinta Tiina Tala, asiasisällön tarkastus Markku Partinen ja Arja Tuunainen Diojen muokkaus ja ulkoasu Tiina Tala ja Kirsi Tarnanen