Verisuoni-, amputaatio- ja murskavammat Marko Sunnari OYS

Aiheuttajia sirkkeli- ja halkomakoneet liikenne teollisuus maatalous ampumavammat räjähdysvammat mankelit

Tutkiminen verenkierto (vitaliteetti) jännefunktiot (toiminta) tunto kudospuutokset amputoituneen osan kunto RTG-kuvat

Akuutissa vaiheessa verenvuoto kudostuho turvotus lihasaitiopaineen nousu infektiot

Murskavammaoireyhtymä - turvotus => - lihasten aitiopaineen nousu => - lihasten verenkierron katkeaminen => - lihasnekroosi => - myoglobiinia, kaliumia verenkiertoon => - munuaisvaurio => dialyysihoito (tai kuolema)

Infektiot kuollut kudos on hyvä bakteerien kasvualusta sepsis (”verenmyrkytys”) nekrotisoiva faskiitti (”lihansyöjäbakteeri”) kaasukuolio infektioiden estämiseksi kaiken kuolleen kudoksen poisto leikkauksella on välttämätöntä (revisio)

Murskavamman revisio kaiken kuolleen kudoksen poisto; murtumien hoito; verenkierron palautus, jos mahdollista kuolion laajuus selviää vasta muutaman vuorokauden kuluessa  toistuvat revisiot jänne-, hermo- ym. korjaukset vasta revisioiden jälkeen (erit. likaiset vammat) hermo tai jännesiirteet vasta myöhemmin jälkikorjauksina 1

Viivästetty haavan sulku revision jälkeen haava jätetään auki peitto keittosuolataitoksin sulku vasta 3-5 vrk kuluttua vammasta uusintarevision yhteydessä, tarvittaessa kudoskielekepeitot ”turvallinen” hoito haittapuolina kivuliaisuus ja kuntoutuksen viivästyminen 1

Välitön rekonstruktio yleistynyt viime vuosina radikaali revisio heti ensimmäisessä leikkauksessa kaikkien rakenteiden korjaus heti, myös siirteillä ja tarvittaessa kielekepeitto heti (komposiittikudokset) jos kuollutta kudosta jää => infektio => siirteet ja korjaukset menetetään 2

Kudospeitto 1. suora sulku 2. vapaa ihonsiirre 3. varrellinen kielekesiirre 4. vapaa eli mikrovaskulaarinen kielekesiirre

Suora sulku ei saa tulla liikaa kiristystä kiristys vähentää haavan reunojen verenkiertoa ja voi johtaa nekroosiin tai infektioon ihopuutos tai raajan turpoaminen estävät usein suoran sulun

Vapaa ihonsiirre Joko osaiho- tai kokoihosiirre tarttuu lihaskudoksen, rasvan ja faskian (lihaskalvon) päälle iho otetaan tavallisesti reidestä (kyynärvarsi, selkä), rei’itetään kiinnitetään metallihakasilla tai ompeleilla päälle sidokset, avaus 5 vrk kuluttua siirrosta, tarvittaessa aiemmin ei voi laittaa verisuonien, nivelen, jänteen tai luun päälle kutistuu ajan myötä (arpi)

Varrellinen kielekesiirre kudoskieleke (lihasta tai ihoa ja rasvaa) käännetään kudospuutoksen peitoksi verenkierto yhden arterian (valtimon) ja venan (laskimon) kautta kielekkeellä voidaan peittää verisuonet, hermot, jänteet LD, brachioradialis, RFA, lateral arm flap, groin flap

Mikrokirurginen kielekerekonstruktio kieleke irroitetaan kokonaan suonet liitetään uudelleen mikrokirurgisesti saadaan isoja kielekkeitä eri paikkoihin m. latissimus dorsi, m. gracilis, rfa, lateral arm flap, fibula

Siisteissä haavoissa verisuonien, jänteiden ja hermojen korjaus heti suoralla ompelulla Siisteys on suhteellinen käsite

Amputaatiovammoissa irronneen osan kiinnitys ainakin 1 arteria/ sormi ja 2 venaa /sormi hermojen korjaus heti, jos mahdollista graftaus vasta jälkikorjauksena

Replantaation indikaatiot peukalo useat sormet metakarpaalitaso ranne- tai kyynärvarsitaso

Replantaation kontraindikaatiot pahoin ruhjoutuneet tai mankeloituneet osat monitasoamputaatio potilaalla muita vakavia vammoja tai sairauksia, ikä? arterioskleroosi psyykkisesti epävakaa henkilö DIP niveltä distaalisemmat amputaatiot pitkittynyt iskemia lämminiskemia > 6 t rannetta proksimaalisemmissa > 12 t sormilla kylmäiskemia sormilla jopa 24 t

Yksittäinen sormi ei ole ehdoton indikaatio replantoidaan harkinnan mukaan FDS insertion distaalipuoliset amputaatiot =>funktionaalinen tulos yleensä hyvä FDS insertion proksimaalipuoliset amputaatio =>useammin tuloksena jäykkä, tökkivä sormi FDS FDP

Kuljetus amputoitunut osa kääritään puhtaaseen taitokseen vesitiiviiseen muovipussiin pussi jääveteen proksimaalinen verenvuoto tyrehdytetään painesidoksella mielellään ei ligeerauksia tai pihdityksiä

Mikroreplantaatiopotilaan jälkihoito runsas puristamaton sidos käden kohoasento ehdoton vuodelepo 1-2 vrk kestoplexuspuudutus 4-7vrk lämmönseuranta ja samalla ihon värin, vitaliteetin seuranta antibiootti suonensisäisesti 1vk ajan kipulääkitys hepariini, myöhemmin ASA

Sidevaihdot ensimmäinen 1-3 vrk leikkauksesta, sitten kerran päivässä lääkäri tekee yleensä 1. viikon aikana, sen jälkeen hoitaja puhdistus 1% vetyperoksidilla ja 0,9% keittosuolalla, kevyt kuivaus rasvalappu ja löysät sidokset, kling side, tarvittaessa kipsilasta

Ihon lämpötilan mittaustulokseen vaikuttavia tekijöitä huoneen lämpötila 20-25ºC peittely ja sidokset mittauskohta potilaan kehon lämpötila potilaan aktiivisuus verenvuoto, siteiden kosteus avoin ikkuna, suora auringonvalo siteenvaihto

Hälytysrajat replantoidun sormen lämpötila alle 32ºC äkillinen lämpötilan lasku 2-2,5ºC vitaalireaktio ei tule esille sormi mustikan värinen sormi kalpea, ryppyinen

Verenkiertokomplikaatiot n. 20%: lla verenkiertohäiriö näistä 50%: ssa replantoitu osa pelastettavissa, jos uusintaleikkaus tehdään ajoissa verenkiertohäiriö voi olla: -laskimotukos -valtimotukos -verisuonispasmi -vasokonstriktio

Verenkiertohäiriö OIREETLASKIMO- TUKOS VALTIMO- TUKOS ihon lämpötila30-32°C<30°C ihon väritumman sinipunainen kalpea kapillaaritäyttönopeutunutpoissa ulkonäköturvonnutryppyinen

Häiriötilanteessa tarkistetaan sidokset poistetaan kiristävät iho-ompeleet varmistetaan riittävä nesteytys vasodilatoivat lääkkeet hepariini tarkistetaan plexuspuudutus / kivun hoito jos tilanne ei korjaannu => uusintaleikkaus

Makroreplantatiopotilaan jälkihoito aluksi teho-osastolla CK seuranta muuten, kuten mikroreplantaatioissa

Amputaatiovamman kuntoutus haasteellista kirurgi, fysioterapeutti ja toimintaterapeutti fleksorijumpan alku viivästyy alussa => enemmän kiinnikkeitä murtumien stabiliteetti hermovammat, kipuongelmat

Lastat funtionaaliset lastat (jännevamma) yölastat (niveljäykistymien esto)

Myöhäiskorjaukset jännerekonstruktiot (korjaus jännesiirteellä) jännetranspositiot (kiinnityspisteen siirto) hermorekonstruktiot (korjaus hermosiirteellä) tenodeesi (nivelen jäykistys jännekiinnityksellä) artrodeesi (nivelen luudutus) luutumattoman murtuman luudutus mikrokirurginen funktionaalinen lihassiirre varvassiirre