Fysioterapian rakenteinen kirjaaminen Tampere Oulu Marja Arkela-Kautiainen Osastonhoitaja, TtT Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Arkela-Kautiainen

Sisältö Hyvän kirjaamisen perusteista –Yleiset perusteet –Lainsäädännön tuottamat perusteet Fysioterapian kirjaamisen merkitys osana palvelutoimintaa Rakenteisen kirjaamisen periaatteista fysioterapiassa Fysioterapian palvelupalautteen kehittäminen - tutkimus Arkela-Kautiainen

Hyvän kirjaamisen perusteista Kysymykset, joita fysioterapeutin tulisi kysyä itseltään kehittäessään omaa kirjaamistoimintaansa/palvelutoimintaansa: Miksi kirjaan? Kenelle kirjaan? Mitä kirjaan? Millä tavalla kirjaan? Arkela-Kautiainen

Lainsäädännön perusteita kirjaamiselle Potilasasiakirjoja ovat: Potilaan hoitoon liittyvät tallenteet Kortistot Paperitulosteet Käsin tehdyt asiakirjat Lähetteet Potilaskertomus Arkela-Kautiainen

Potilasasiakirjamerkinnät Terveydenhuollon ammattihenkilöllä on oikeus tehdä merkintöjä, siltä osin kuin osallistuu hoitoon Opiskelijan merkinnät hyväksyy esimies tai ohjaaja tai hänen valtuuttama henkilö Tulee näkyä merkinnät tehneen nimi ja asema Arkela-Kautiainen

Tietojen eheys ja luotettavuus 3§ –Laatiminen ja säilyttäminen siten, että tietojen eheys ja käytettävyys voidaan turvata tietojen säilytysaikana –Julkinen, yksityinen Potilasasiakirjoihin sisältyvien tietojen käyttöoikeudet 4§ –Potilaan hoitoon saavat käsitellä potilasasiakirjoja vain siinä laajuudessa kuin heidän työtehtävänsä ja vastuunsa sitä edellyttävät –Psykiatrian ja perinnöllisyyslääketieteen merkinnöillä erityissuojaus Palveluiden hankkiminen toiselta 5§ –Sovittava kirjallisella sopimuksella rekisterinpidon tehtävistä ja vastuusta ja varmistettava, että salassapito- ja vaitiolovelvollisuussäädöksiä noudatetaan Marja-Arkela-Kautiainen Lainsäädännön perusteita kirjaamiselle Yleiset periaatteet ja vaatimukset

Merkintöjä koskevat keskeiset periaatteet ja vaatimukset 7§ ◦ Hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot ◦ Tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä, saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä ◦ Jos tieto ei perustu kirjoittajan omiin havaintoihin, tietojen lähde on merkittävä ◦ Sähköisen potilasasiakirjan rakenteissa ja merkinnöissä käytettävä valtakunnalliseen koodistopalveluun hyväksyttyjen koodistojen mukaisia rakenteita ja merkintöjä sekä Kelan ylläpitämiä teknisiä määrityksiä Arkela-Kautiainen

Merkintöjä koskevat keskeiset periaatteet ja vaatimukset 1/2 ◦ Hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot ◦ Teksti selkeää ja ymmärrettävää, saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä ◦ Jos tieto ei perustu kirjoittajan omiin havaintoihin, tietojen lähde on merkittävä ◦ Sähköisen potilasasiakirjan rakenteissa ja merkinnöissä käytettävä valtakunnallisesti hyväksyttyjä rakenteita ja merkintöjä Arkela-Kautiainen

Merkintöjä koskevat keskeiset periaatteet ja vaatimukset 2/2 Merkintöjen määräajat –Tulee tehdä viivytyksettä, viimeistään viiden (5) vrk kuluessa siitä, kun potilas poistuu vastaanotolta tai palvelutapahtuma muutoin päättyy –Lähetteet laadittava ja lähetettävä jatkohoitopaikkaan viipymättä, myös kiireettömässä hoidossa 5 vrk kuluessa tarpeen toteamisesta –Yhteenveto hoidosta jatkohoito-ohjeineen potilaalle ja jatkohoitopaikkaan potilaan suostumuksen mukaisesti ja viipymättä, myös kiireettömässä tapauksessa 5 vrk kuluessa hoidon päättymisestä Arkela-Kautiainen

Potilasasiakirjojen merkitys 1/2 Potilaslaki: oikeus hyvään hoitoon Potilasasiakirjat palvelevat: –Hoidon suunnittelua –Toteutusta –Seurantaa –Edistävät hoidon ja kuntoutuksen jatkuvuutta –Potilaan tiedonsaantioikeus –Potilaan oikeusturva –Ammattihenkilön oikeusturva –Laadunvalvonta –Toiminnan suunnittelu, arviointi, tutkimus, opetus Arkela-Kautiainen

Potilasasiakirjojen merkitys 2/2 Kantelu-, potilasvahinko-, yms. selvittelyt tapahtuvat pääosin asiakirjojen perusteella Hyvät merkinnät ovat kaikkien oikeusturvan kannalta eduksi Ilman merkintöjä asian selvittely vaikeaa, jopa mahdotonta vrt. Valvira (TEO): kirje yksityisille palveluntuottajille Arkela-Kautiainen

Hyvä kirjaaminen Hyvän hoidon, potilaan turvallisuuden ja henkilökunnan oikeusturvan takaamiseksi potilasasiakirjojen tulee olla oikeita, virheettömiä ja laajuudeltaan riittäviä Potilassuhteen luottamuksellisuus ja potilaan yksityisyyden suoja edellyttävät huolellisuutta potilasasiakirjojen laatimisessa ja säilyttämisessä Arkela-Kautiainen

Potilasasiakirjoihin merkittävät tiedot 1/2 Keskeiset hoitotiedot ◦ Merkintä tulee tehdä jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta ◦ Tarpeellisessa laajuudessa  Tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, sairauden kulku sekä loppulausunto Sairauden ja hoidon kulkua koskevat merkinnät  Sis. ohjeet hoidon toteutuksesta, leikkauksesta, asetetuista implanteista tai vastaavista, annetuista lääkemääräyksistä, lausunnoista, todistuksista, potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittamisesta Riskeistä ja hoidon haitallisista vaikutuksista ja epäillyistä vahingoista tehtävät merkinnät mm. hoidon haitalliset vaikutukset tai hoidon tehottomuus Arkela-Kautiainen

Potilasasiakirjoihin merkittävät tiedot 2/2 Konsultaatioista ja hoitoneuvotteluista tehtävät merkinnät ◦ Merkintä merkittävästä puhelinneuvottelusta, konsultaatiosta, hoitoneuvottelusta ajankohta, osallistujat, tehdyt hoitoratkaisut ja niiden toteuttaminen Hoidon loppulausunto ◦ Jokaisesta osastohoitojaksosta ◦ Polikliinisesta hoitojaksosta, jonka loputtua hoito päättyy tai hoitovastuu siirtyy toiseen toimintayksikköön ◦ Sisällytettävä selkeät ohjeet seurannan ja jatkohoidon toteuttamiseksi Arkela-Kautiainen

Asiakkaan käteen jäävä ”kuitti” –Juridinen näkökulma –Laadun varmistuksen näkökulma Asiakkaan kuntoutumista tukeva apuväline Fysioterapian palvelutoiminnan näkyväksi tekemisen väline / markkinointiväline Fysioterapeutin asiantuntijuuden ja osaamisen käyntikortti Keino vaikuttaa asiakkaan liikkumiseen terveydenhuollon palveluketjuissa Arkela-Kautiainen Fysioterapian / terveydenhuollon kirjallisen palautteen merkitys osana palvelutoimintaa

Ydintieto-opas 3.0 ◦ Rakenteinen kirjaaminen = valtakunnallisesti sovittu yhtenäinen rakenne: näkymät, hoitoprosessin vaiheet, otsikot sekä tietomäärittelyt keskeisimmille potilasasiakirjan tiedoille ◦ Rakenteinen muoto = potilastiedot on kuvattu luokituksia, koodistoja tms. käyttäen niin, että niitä voidaan käsitellä automaattisesti. ◦ Ks Arkela-Kautiainen Rakenteinen kirjaaminen

Rakenteisuuden edut Yhdenmukainen tiedon rakenne helpottaa tiedon hyödyntämistä Kertaalleen tallennetun tiedon hyödyntäminen helpottuu Oleellisen tiedon hakeminen helpottuu Tietojen automaattinen siirtyminen esim. lähetteeseen, hoitopalautteeseen jne. Tiedon hyödyntäminen eril. päätöksenteossa, laadun arvioinnissa, kustannusten seurannassa Hoidon laadun seuraaminen helpottuu, koska tieto on paremmin hyödynnettävissä Parantaa potilaan oikeusturvaa Arkela-Kautiainen

Rakenteiset tiedot ovat keskeisiltä osin yhteneviä sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon tietojärjestelmissä. Tietosisältö on yhtenevä sekä julkisilla että yksityisillä palvelun antajilla. Potilaskertomus on moniammatillinen ja palvelee eri ammattiryhmien tarpeita. Potilaskertomukseen kirjataan terveyden seurannan, hoidon toteutuksen ja arvioinnin kannalta kaikki tarpeellinen tieto. Kaikkiin rakenteisten tietojen tietokenttiin ei siis tule välttämättä kirjaamista potilaan jokaisen hoitokontaktin yhteydessä ja aina voidaan myös rakenteisesta tietoa täydentää vapaamuotoisella tekstillä Arkela-Kautiainen Rakenteisten tietojen perusperiaatteet

Sähköisen potilaskertomuksen rakenteisuus muodostuu erilaisista tietokokonaisuuksista: 1 näkymä (ja lisänäkymät) 2 hoitoprosessin vaihe 3 otsikko 4 ydintiedot Arkela-Kautiainen Rakenteisuuden sisältö

FYST (näkymä) Hoidon arviointi(hoitoprosessin vaihe) ◦ Kuntoutus (otsikko)  RF 121 Toiminta- ja työkyvyn arviointi (nimikkeistö) ◦ xxxx (vapaamuotoinen teksti) Arkela-Kautiainen Esimerkki rakenteisuudesta

Osa kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointia Kirjaamisohjeet: –Hoitoprosessin vaiheiden mukaisesti käyttäen kansallisesti sovittuja otsikoita ja ydintietoja, nimikkeistöä –Ensisijaisesti ammatilliseen näkymään –Kuntoutuksen, terapian, ohjauksen suunnittelu, toteutuminen ja lopputulokset –Tarpeelliset ja riittävät tiedot Arkela-Kautiainen Ydintieto-opas kuntoutustyöntekijöiden kirjaamisesta

–Fysioterapeutit voivat kirjata menettelyohjeita ia informaatiota muille potilasta hoitaville työntekijöille sekä kuntoutukseen, terapiaan ja ohjaukseen liittyvää päivittäistä tietoa –Käytetään Fysioterapianimikkeistöä Arkela-Kautiainen Moniammatilliseen hoitokertomukseen kirjaaminen

Fysioterapian palvelupalautteen kehittäminen - tutkimus Yhteistyössä KSSHP ja Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä Tavoitteena arvioida eikoissairaanhoidossa vuodeosastolla toimivien fysioterapeuttien palvelupalautteiden (terapiapalautteiden) laatua Tavoitteena myös testata ko. tarkoitukseen kehitettyä kyselylomaketta Aineiston keruu loka-marraskuu 2010 Tuloksia 2011 aikana Arkela-Kautiainen

Kirjallisuus kirjat.pdfhttp:// kirjat.pdf c6e-81d2-ae8dcfeaf848&groupId=10206https:// c6e-81d2-ae8dcfeaf848&groupId=10206 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista Sosiaali- ja terveysministeriön antama uusi asetus potilasasiakirjoista tuli voimaan Uusittu asetus Henkilötietolaki Potilasasiamies Ilkka Konttinen: Potilaan oikeusturva fysioterapian dokumentoinnissa Luento Suomen Fysioterapeutit ry:n Fysioterapian rakenteinen kirjaaminen koulutustilaisuudessa Arkela-Kautiainen

Kiitos!