Fast track -kirurgisen potilaan perioperatiivinen hoito Nina Rotko anest.el OYS

- Nopea toipuminen anestesiasta - Ei pahoinvointia - Mahdollisimman lyhytkestoinen suolilama - Kirurgisen stressivasteen minimointi - Leikkauskomplikaatioiden vähentäminen Perioperatiivisen hoidon tavoitteet

Anestesiavalmistelut Ei esilääkettä rutiininomaisesti Preoperatiivisen paaston minimointi - P.o. glukoosi esim. Providextra 200ml vielä 2h ennen esilääkitystä - Ei lisää aspiraatioriskiä - Ehkäisee väsymystä, kataboliaa, parantaa post op glukoositoleranssia, nopeuttaa suolen toipumista (Bisgaard et al,Br.J Surg 2004; 91: 151–8.)

Anestesiavalmistelut Kestoepiduraali kaikille (jos ei vasta-aiheita) - Th 9-10, aktivoidaan ennen induktiota puudetteella ja/tai opiaatilla - Vähentää hormonaalista ja neuronaalista stressiä perioperatiivisesti - Vähentää kipua ja opiaatin tarvetta postoperatiivisesti Kairaluoma P et al.Finnanest (4) s.365

Anestesiavalmistelut Arteriakanyyli -leikkauksen aikana verenpaineen vaihtelut asennoista johtuen Kestokatetri ja nenä-mahaletku (nml poistetaan leikkauksen loputtua)

Anestesia Lyhytvaikutteiset anesteetit; Propofoli- ja Remifentaniili-infuusiot, Desfluraani - Nopea herääminen, ei jälkisedaatiota - Propofoli ja remifentaniili eivät aiheuta post.op pahoinvointia - Remifentaniili vähentää endogeenisten opioidien tuotantoa - Remifentaniili aiheuttaa postoperatiivista hyperalgesiaa Joly v ei al, Anesthesiology :

Anestesia Induktiossa deksametasoni 5-10mg i.v. -Vähentää hormonaalista stressivastetta -Ehkäisee pahoinvointia -Voi vaikuttaa haitallisesti diabeetikon glukoositasapainoon

Anestesia Muut pahoinvoinninestolääkkeet -Kombinaatiohoidon hyöty vs. haitat - Kahden lääkkeen yhdistelmä tehokkaampi - Pelkkä propofoli-remifentaniilianestsia ei juuri aiheuta pahoinvointia - Setronit voivat lisätä suolilamaa ja mahd. vähentävät parasetamolin analgeettista vaikutusta -DHBP sedatoi isoilla annoksilla

Perioperatiivinen nestehoito Suolilaman kesto lyhyempi rajoitetulla nestehoidolla (35-40ml/kg/vrk) Hemodynamiikan optimointi riittävällä nesteytyksellä -Perioperatiivisesti Ringer +kolloidi laparoskopiassa 1500ml 2:1 (+ylim.menetykset) -Vasodilataatiosta johtuva hypotensio korjataan vasopressoreilla, ei nesteytyksellä

Muuta perioperatiivisessa hoidossa huomioitavaa Jyrkistä asennoista ja kaasutäytöstä johtuvat -Verenpaineen vaihtelut -Atelektaasit –käytä PEEP 6-10 H20cm -Mahansisällön regurgitaatio nieluun -Epiduraalipuudutteen ei-toivottu leviäminen

Muuta perioperatiivisessa hoidossa huomioitavaa 80% happi anestesian ajan -vähentää infektioita 50% kolonkirurgiassa Lievä hyperkapnia parantaa suoliston verenkiertoa (EtCO2 5-6) Hypotermia lisää infektioriskiä, huonontaa veren hyytymistä -potilaan, nesteiden ja kaasujen lämmitys Elektrolyytti-ja glukoositasapaino -tyhjennykset ja kirurginen stressi aih. hypokalemiaa

Postoperatiivisen kivun hoito Pyritään välttämään opiaatteja (i.v, i.m., p.o.) Pääpaino epiduraali +parasetamoli + tulehduskipulääke ( huom. vasta-aiheet) Epiduraalinen kivunhoito tehokas - ei kuitenkaan nopeuta kotiutumista - epid. puudute+opiaatti tai pelkkä puudute

Postoperatiivisen kivun hoito Epiduraali-infuusio käynnistetään leikkauksen jälkeen, puudutebolus jo ennen herätystä Jatkuu yleensä 2 post. op aamuun, jolloin suljetaan Jatkokivunhoitona jatkuu Parasetamoli + NSAID, tarv oksikodoni Oksikodoni-naloksoni p.o. yhdistelmävalmiste lienee käyttökelpoinen kun suoli alkanut toimia

Postoperatiivisen kivun hoito Jos ei epiduraalia, Oksikodoni (iv/im) +parasetamoli+NSAID Leikkaushaavojen puudutus

Heräämövaiheen hoito Epiduraali-infuusion aloitus, kivun seuranta Mobilisaatio (istumaannousut, sängyn viereen seisomaan) alkaa jo heräämössä Pulloonpuhallukset heräämössä Oxymask 50% heräämövaiheen ajan