Päiväkirurgisen KNK-potilaan anestesia ja kivunhoito

Esitys aiheesta: "Päiväkirurgisen KNK-potilaan anestesia ja kivunhoito"— Esityksen transkriptio:

1 Päiväkirurgisen KNK-potilaan anestesia ja kivunhoito
LL, erikoislääkäri Pia Hämäläinen TYKS Totek

2 3 kk - 1∞

3 Lapsi ja anestesia Anesthesia‐related neurotoxicity and the developing animal brain is not a significant problem in children TG Hansen - Pediatric Anesthesia, 2015 Yksittäinen lyhyt anestesia varhaislapsuudessa vaikuttaisi olevan turvallinen Toistuvat altistukset anestesialle ja kirurgialle  ?  ?  oppimisvaikeudet, ADHD Vilkkaimman synaptogeneesin aika on haavoittuvin 2 miljoonaa synapsia / s raskauden viimeinen kolmannes vuoden ikä

4 Lasten anestesiahoidon periaatteet
Kirurgisen toimenpiteen aiheellisuus ja ajankohta Riittävä anestesia Mahdollisimman lyhyt anestesia-altistus Multimodaalinen kivunhoito Peruselintoimintojen tarkkailu ja poikkeamien hyvä hoito anestesian aikana IKÄ > 6 kk potilas on päikikelpoinen tavanomaisin kriteerein < 3 kk potilas ei ole milloinkaan päikipotilas 3-6 kk potilaat voidaan tapauskohtaisesti harkittuna hoitaa päikinä, konsultoi aina anestesialääkäriä

5 Leikkauskelpoisuus ja leikkausta edeltävä hoito
Fyysinen ja psyykkinen suorituskyky Riittävä toimintakyky ja motivaatio Sairauksien ja puutteellisen yleiskunnon aiheuttamat riskit Obstruktiivinen uniapnea - sujuva CPAP –hoito? Lihavuus, kunnioitettava ikä Hyvä hoitotasapaino Suunnitellun leikkauksen suuruudesta johtuva riski Toimenpiteen laajuus Postoperatiivisten komplikaatioiden riski ja niiden hoitomahdollisuudet sairaalasta poistumisen jälkeen

6 Uniapnea Yleinen, diagnosoimaton? Liitännäisongelmat
liikapaino ahtaat ylähengitystiet sydän- ja verisuonitaudit DM keuhko-ongelmat lisäävät vaikean intubaation riskiä sekä anestesiaan ja leikkaukseen liittyvää riskiä Uniapnean vaikeusaste Leikkauksen laajuus Anestesiamuoto Opioidien tarve leikkauksen jälkeen Riskin suuruus

7 A Matched Cohort Study of Postoperative Outcomes in Obstructive Sleep Apnea Could Preoperative Diagnosis and Treatment Prevent Complications? Thomas C. Mutter, M.D. Anesthesiology , Vol.121, Uniapnea osoittautui postoperatiivisten hengityskomplikaatioiden ennustetekijäksi, riski 2x. Kardiovaskulaariset komplikaatiot olivat yli 2x yleisempiä kun potilaalla oli hoitamaton diagnosoimaton OSA kun verrattiin terveisiin tai CPAP-hoitoa saaneisiin OSA potilaisiin. Riskipotilaita on syytä seuloa aktiivisesti esikäyntipoliklinikoilla ja myös anestesialääkäreillä tulisi olla paremmat mahdollisuudet lähettää potilaita leikkausta edeltäviin jatkotutkimuksiin.

8 Vielä uniapneasta Kun epäillään vaikeaa uniapneaa, tulee potilas ohjata unitutkimuksiin ja aloittaa uniapnean hoito ennen suunniteltua leikkausta Leikkauksen jälkeen suositellaan jatkuvaa SpO2 seurantaa, kunnes > 90% ilman lisähappea Ei selin makuutusta Suhtaudu varovaisesti opioidien ja sedatiivien käyttöön, pyri käyttämään muita kipulääkkeitä ja puudutuksia CPAP-hoito jatkuu leikkauksen yhteydessä Ylipainoisilla voi harkita kaksoispaineventilaatiohoitoa

9 Seurantaprotokolla 30 min x 3
PACU 30 min Bradypnea (8/min) X Apnea (10 s) SpO2 ( < 90%) Oversedation Seuranta jatkuu, jos taulukossa > 2 poikkeamaa

10 Anestesialääkärin konsultaatio
Antikoagulanttihoito, tukostaipumus tai hyytymistekijävaje Merkittävä keuhkosairaus tai hengitysvajaus Merkittävä munuaisten vajaatoiminta Maksakirroosi Epästabiili sydänsairaus, aortastenoosi, pulmonaalihypertensio Lihavuus (BMI > 40)

11 HUONO HOITOTASAPAINO TAVOITTEET
Hoitamaton ja oireileva yleissairaus (esim. astma, COPD, sepelvaltimotauti, epilepsia, DM, vaikea uniapnea) ei sovellu päiväkirurgian piiriin TAVOITTEET Hyvä, laadukas ja turvallinen hoito Potilaan kotiutuminen suunnitelman mukaisesti

12 POTILAAN VALMISTELU Tupakasta vieroitus
Impact of environmental tobacco smoke exposure on anaesthetic and surgical outcomes in children: a systematic review and meta-analysis Chiswell C, Akram Y. Arch Dis Child 2017;102:123–130 - tupakansavulle altistuneilla lapsilla on n. 2,5-kertainen riski saada hengitykseen liittyvä haittavaikutus leikkauksen yhteydessä Preoperatiiviset tutkimukset tarvittaessa Paasto-ohjeet normaalikäytännön mukaan (2 / 4 / 6 tuntia = kirkas neste/äidinmaito/kiinteä ruoka) EMLA, esilääkkeenä Pamol F 20 mg/kg po sekä Zofran zydis po Omat aamulääkkeet pääosin normaalisti Metformiini aamulla tauolle Hyytymiseen vaikuttavat lääkitykset leikkaavalääkäri/ anestesialääkäri/ kardiologi/ hematologi

13 Effect of Sedative Premedication on Patient Experience After General Anesthesia A Randomized Clinical Trial JAMA. 2015;313(9): Conclusions and Relevance Among patients undergoing elective surgery under general anesthesia, sedative premedication with lorazepam compared with placebo or no premedication did not improve the self-reported patient experience the day after surgery, but was associated with modestly prolonged time to extubation and a lower rate of early cognitive recovery. The findings suggest a lack of benefit with routine use of lorazepam as sedative premedication in patients undergoing general anesthesia Edes kaikkein jännittyneimmiksi arvioitujen potilaiden alaryhmässä ei saatu hyötyä esilääkkeellä.

14 Tuubitus (maskiventilaatio)
a) sevofluraani-induktio (7-8%), ylläpito 1,5 – 2.5 MAC fentanyyli 2 ug/kg in (iv jos laitat kanyylin) b) iv.kanyyli, ei infuusiota (1 pisto!  vaihtoehto A) propofoli 3 mg/kg fentanyyli 2 ug/kg sevofluraaniylläpito 1,5 – 2.5 MAC (min.) Säilytä spontaanihengitys, käytä matalia tuorekaasuvirtauksia (1-2 l/min). Tarvittaessa LMA. Heräämössä: tarv. oksikodoni 0,05-0,1 mg/kg iv. x 1, seuranta 15 min Päikissä: kotiutus aikaisintaan 1 tunti herätyksestä (kun kotiutuskriteerit täyttyvät) Kotiin: tarv. kipulääkkeeksi Panadol 20 mg x 3 (SIC) po/supp

15 Adenotomia (intubaatio)
a) iv-yhteys (1-2 pistoa! sevofluraani-induktio) propofoli 2-3 mg/kg fentanyyli 3 ug/kg tarv. sevofluraani korkealla pitoisuudella (5-8%) anestesian syventämiseksi tarv. pieniannoksinen rokuroni-relaksaatio (tarvitaan vain poikkeustapauksissa) ylläpito sevofluraani 1,5 – 2.5 MAC b) sevofluraani-induktio (7-8%) 2 min spontaanihengityksellä iv-yhteys propofoli 1-2 mg/kg, fentanyyli 3ug/kg , intubaatio välittömästi spontaanihengityksen lamautumisen jälkeen

16 Adenotomia… Pyri säilyttämään spontaanihengitys (jos et ole käyttänyt relaksaatiota), käytä matalia tuorekaasuvirtauksia (1-2 l/min)! Aloittaessasi ekstubaatiovalmistelut voit antaa propofolia 1 mg /kg. Näin estät sevofluraaniagitaatiota. Heräämössä: tarv. oksikodoni 0,05-0,1 mg/kg iv. x 1, seuranta ½ tuntia Päikissä: Pronaxen-mikstuura 5 mg/kg po kotiutus aikaisintaan 2 t herätyksestä kun kotiutuskriteerit täyttyvät Kotiin: rec.: Panadol mg/kg x 3 (SIC) ja Pronaxen-mikst. 5 mg /kg x 2 per os

17 Tonsillektomia (intubaatio)
a) iv. infuusio (Plasmalyte 500 ml) (1-2 pistoa!  sevofluraani-induktio) propofoli 3 mg/kg fentanyyli 3 ug/kg tarv. sevofluraani korkealla pitoisuudella (5-8%) anestesian syventämiseksi tarv. rokuroni-relaksaatio dexametasoni 0.1 mg/kg ad 5 mg ylläpito sevofluraani 1,5 – 2.5 MAC b) sevofluraani-induktio (7-8%) 2 min spontaanihengityksellä iv.kanyyli, iv. infuusio (Plasmalyte 500 ml) propofoli 1-2 mg/kg, fentanyyli 3ug/kg , intubaatio välittömästi spontaanihengityksen lamautumisen jälkeen Pyri spontaanihengitykseen mahdollisimman pian (20-30 min rokuroni-annoksesta). Käytä matalia (1-2 l/min) tuorekaasuvirtauksia!

18 Tonsillektomia… Hemostaasin jälkeen raseeminen ketoprofeeni (Ketorin tai Orudis) 1-2 mg/kg, tai ketarolaakki (Toradol) 0,5 mg/kg tai deksketoprofeeni (Ketesse) 0,5-1 mg/kg S-ketamiini 0.25 – 0.5 mg/kg (ad 25 mg) tehostamaan analgesiaa Aloittaessasi ekstubaatiovalmistelut voit antaa propofolia 1 mg /kg. (sevofluraaniagitaatio) Heräämössä: tarv. oksikodoni 0,05-0,1 mg/kg iv, seuranta 1 tunti Päikissä: tarvittaessa tramadoli 1-2 mg/kg tippoina per os Mehua ja mehujäätä voinnin mukaan kun lapsi hyvin hereillä Seuranta vähintään 4 t herätyksestä (kun kotiutuskriteerit täyttyvät) Herkästi pahoinvointilääkitys Kotiin: rec.: Panadol mg/kg x 3 (SIC) ja Pronaxen 5 mg/kg x 2 ja tarv. Tramal tipat 1 mg/kg

19 Anestesia komplikaatioita
Yleisimmät komplikaatiot lasten risakirurgia-anestesioissa liittyvät ilmatien hoitamiseen. Tunnetut riskitekijät: < 3 vuoden ikä pään ja kasvojen poikkeava anatomia Downin syndrooma obstruktiivinen uniapnea vakava ylipaino Ekstuboida hereillä vai unessa? Paediatr Anaesth Apr;25(4): doi: /pan Epub 2014 Nov 5. Perioperative respiratory complications following awake and deep extubation in children undergoing adenotonsillectomy. Baijal RG1, Bidani SA, Minard CG, Watcha MF Texasilaisessa lastensairaalassa tutkittiin kita- ja nielurisaleikkauksella hoidettujen lasten respiratorisia komplikaatioita suhteessa hoitavan lääkärin valitsemaan ekstubaatiotapaan. Potilaan anestesiologinen hoito ei ollut vakioitu, mikä lienee tämän tutkimuksen suurin heikkous. Tutkijat eivät kuitenkaan havainneet eroa respiratoristen komplikaatioiden esiintyvyydessä vertailtaessa kahta tapaa ekstuboida potilas.

20 Laryngospasmi Äärimmäinen kurkunpään sulkurefleksi/ kouristus
Ylemmän kurkunpäähermon stimulus Laukaisevia tekijöitä pinnallisessa anestesiassa suuontelon, nielun, kurkun ja ylävatsan manipulaatiot nielun veri, eritteet, kudospalat, vierasmateriaali kipu, jäännösrelaksaatio Ekstubaation ajankohta spontaanihengityksen palauduttua joko syvässä anestesiassa tai lähes hereillä Ekstubaation suoritus Esihapeta, nosta FiO %, lisää tuorekaasua asenna tarvittaessa nielutuubi tyhjennä nielu huolellisesti eritteistä tyhjennä intubaatioputken kuffi ja vedä putki pois aseta maski tiivisti kasvoille ja ylläpidä jatkuva pieni positiivinen paine ventiloi tarvittaessa, jos potilas pidättää hengitystä

21 LNP laryngospasm notch pressure
”Larson’s maneuver”

22 Laryngospasmin hoito Tärkein hoito on positiivinen paineventilaatio
Propofoli 1 mg/kg i.v. Lidokaiini 1 mg/kg i.v. Lihasrelaksantti tiukassa paikassa ennen saturaation ja pulssin romahdusta suksametoni 0,2-1 mg/kg i.v. esmeron 0,2 mg/kg Kun spasmi laukeaa on tärkeää onnistua ventiloimaan ja happeuttamaan potilasta tehokkaasti Reintubaatio on harvoin aiheellista

23 The effects of propofol, ketamine and combination of them in prevention of coughing and laryngospasm in patients awakening from general anesthesia: A randomized, placebo-controlled, double blind clinical trial. Safavi M, Honarmand A, Khazaei M, Adv Biomed Res Mar 22;5:64 propofol group (0.25 mg/kg IV), ketamine group (0.25 mg/kg IV), combination group (0.25 mg/kg IV propofol, and 0.25 mg/kg IV ketamine) and control (0.1 ml/kg IV saline) Grade 0: No symptoms Grade 1: Stridor Grade 2: Total occlusion of the cords (respiratory efforts with no air movement) Grade 3: Cyanosis with evidence for airway obstruction at the level of vocal cords

24 Grade 0: No incidence of coughing Grade 1: Only one cough Grade 2: Two coughs to slight coughing Grade 3: Severe or repetitive coughing

25 Jeremy N. DRISCOLL , Minerva Anestesiologica 2017 April;83(4): Comparing incidence of emergence delirium between sevoflurane and desflurane in children following routine otolaryngology procedures BACKGROUND: Emergence delirium (ED) is a state of aggressive agitation that can occur temporarily in the process of emerging from anesthesia in children exposed to volatile or intravenous anesthetics. Emergence delirium is typically assessed using the published and validated Pediatric Emergence Delirium (PAED) Scale. Due to some variation in properties between sevoflurane and desflurane for maintenance of anesthesia after standard sevoflurane induction, we designed a prospective study to examine potential differences in emergence behavior and incidence of ED in children undergoing elective ear-nose-throat surgery. METHODS: Forty-six children aged 12 months-7 years were randomly assigned to receive either sevoflurane (N.=23) or desflurane (N.=23) for maintenance of general anesthesia. All patients were extubated awake in the OR, and upon arrival in the PACU, PAED scores were assessed every 15 minutes until discharged. In addition to PAED scores, time to tracheal extubation, emergence behavior, pain scores, and recovery complications were recorded. RESULTS: We found no significant difference in incidence of ED or peak PAED scores between sevoflurane and desflurane groups (12 [0-18] versus 12 [0-20]; P=0.79). There were no significant differences between desflurane and sevoflurane with respect to incidence of adverse events, such as nausea, vomiting, laryngospasm, or excessive secretions. CONCLUSIONS: In conclusion, the use of desflurane for maintenance of anesthesia did not significantly affect the incidence or duration of ED when compared to sevoflurane. However, desflurane did not demonstrate any increase in adverse events, which may support its routine use in this patient population.

26 Pahoinvointi Yleistä 20-30%
Päiki potilailla kotiutuksen jälkeen 17%, oksentelua 8% Kuivuminen, nestetasapainon häiriö, vuoto, hematooma, ompeleiden pettäminen, aspiraatio Potilastyytyväisyys Taloudelliset menetykset Mekanismit aivorungossa CPG ”central pattern generator” 4. aivokammion pohjassa kemoreseptorivyöhyke serotonerginen, dopaminerginen, histaminerginen, kolinerginen ja neurokininerginen järjestelmä Riskitekijät naissukupuoli, tupakoimattomuus, pahoinvointiherkkyys, ikä 3-50-v, ahdistuneisuus

27 PONV Anestesiaan liittyvät riskitekijät Ehkäisy
leikkauksen jälkeiseen kivunhoitoon annetut opioidit, annosriippuvuus yleisanestesia > laaja puudutus > p.p. höyrystettävät anestesia-aineet pitkä anestesia Ehkäisy vältä höyrystettäviä anestesia-aineita ja opioideja multimodaalinen kivunhoito käytä pahoinvointilääkkeitä proylaktisesti 10-20 mg i.v. Metoklopramidi 0,5-1,25 mg i.v. Droperidoli Ondansetroni 4 mg i.v. Deksametasoni 4-8 mg i.v. 6,25-25 mg i.v. Prometatsiini Nesteytys Plasmalyte

28 Oikeus hyvään kivunhoitoon
Eettiset syyt – on oikein lievittää kärsimystä Ehkäisemme akuutin kivun aiheuttamat haitalliset vaikutukset elimistössä Tehokas kivunhoito vähentää kardiovaskulaarisia tromboembolisia hengityselimistön komplikaatioita edistää kuntoutumista Parhaimmillaan vähentää sairastavuutta ja kuolevuutta

29 Akuutin kivun haitallisia vaikutuksia elimistössä
Akuutin kivun haitallisia vaikutuksia elimistössä. Duodecim Kipu / Hamunen, Kalso Sydän- ja verenkiertoelimistö Takykardia, rytmihäiriöt, hypertensio, sydänlihaksen hapenkulutuksen lisääntyminen, laskimopaluun huonontuminen, laskimoveritulpat, keuhkoembolia Hengityselimistö Hengitystilavuuden pienentyminen, atelektaasit, heikko yskiminen, hypoksemia, infektiot Ruuansulatuselimistö, virtsatiet Mahalaukun ja suolen motiliteetin heikkeneminen, virtsaretentio Endokrinologinen ja metabolinen stressivaste Katabolisten hormonien eritys lisääntyy: katekoliamiinit, kortisoli, aldosteroni, reniini. Anabolisten hormonien eritys vähentyy: insuliini Lihaksisto Lihasspasmit, immobilisaatio Psykologiset Ahdistus, pelko, unettomuus Kivun pitkittyminen Hidastunut toipuminen, toimintakyvyn heikkeneminen, kivun kroonistuminen

30 Leikkauksen jälkeinen kipu ja kipulääkityksen tarve ovat yksilölliset
Geenimutaatio Na+-kanavassa -> kyvyttömyys aistia kipua Opioidien farmakodynamiikkaa ja –kinetiikaa säätelevien geenien polymorfismit Vanhus tarvitsee vähemmän opioidia Naiset kokevat miehiä enemmän postoperatiivista kipua Oraalinen hyötyosuus vaihtelee, hypotermia, hypovolemia, hypotensio, happo-emästasapaino Aiemmat kipukokemukset ja muistikuvat, ahdistus, masennus, pelko ja jännittyneisyys Opioidilääkitys käytössä, toleranssi Leikkauksen jälkeisen kivun esiintymiseen vaikuttavia tekijöitä. Duodecim Kipu/ Hamunen, Kalso Potilas Geneettiset tekijät Ikä Sukupuoli Farmakokineettiset ja farmakodynaamiset tekijät Preoperatiivinen ahdistuneisuus, masennus, neuroottisuus Krooninen kiputila Preoperatiivinen kipulääkkeiden käyttö

31 Jos haluu pitää PÄIKIÄ, on pakko antaa hyvää kivunhoitoa
Leikkauksen jälkeinen kipu on yleisin syy päiväkirurgiseksi suunnitellun potilaan sairaalassa yöpymiselle. Tehokas kivunhoito saavutetaan yhdistämällä eri mekanismeilla vaikuttavia kipulääkkeitä ja puudutustekniikoita = multimodaalinen kivunhoito Parasetamoli ja/tai tulehduskipulääke Kortikosteroidi Opiaatit Puudutukset Riskipotilailla S-ketamiini Saavutetaan eri lääkkeiden additiivinen tai synergistinen vaikutus Voidaan vähentää yksittäisen lääkkeen kokonaisannoksia ja näin sivuvaikutuksia

32 Perioperatiivinen kivunhoito
Preoperatiivisesti, pre-emptiivinen näkökulma Parasetamoli 1,5 g p.o. Deksametasoni 4 mg i.v. (analgeettinen?, anti-inflammatorinen, antiemeettinen) Leikkauksen aikana kipu eliminoidaan opiaateilla tai puuduttamalla Riskipotilaille voidaan antaa S-ketamiinia (0,5 mg/kg i.v.) Leikkauksen lopuksi tai heräämössä tarvittaessa parasetamolia ja NSAID i.v. Hemostaasi, aiemmasta annoksesta kulunut aika ja kontraindikaatiot huomioiden Heräämössä opioidia annetaan tarvittaessa titraten i.v. (Oksikodoni 2-3 mg) 2 vaiheen heräämössä kipulääkitys jatkuu ja potilas kotiutuu, mikäli kivut ovat määrätyllä lääkityksellä hallinnassa Reseptit ja neuvonta, miten kivunhoito jatkuu kotona - ”eväät” kivunhoitoon

33 Kivun mittaaminen ja kirjaaminen

34

35 Parasetamoli ja NSAID Parasetamoli Tulehduskipulääkkeet
Estää prostaglandiinisynteesiä hypotalamuksessa, mutta ei juurikaan perifeerisissä kudoksissa Maksavaurio (max 4 g vrk) Tulehduskipulääkkeet Estävät prostanoidien synteesiä vaikuttamalla syklo-oksigenaasientsyymiin perifeerisissä kudoksissa ja keskushermostossa Lukuisia NSAID valmisteita (ibuprofeeni, naprokseeni, ketorolaakki, deksketoprofeeni, etorikokosibi) Tehokkaita leikkauksen jälkeisessä kivussa, NNT 2-3 Haittavaikutukset: munuaiset, sydämen vajaatoiminta, veren hyytyminen, ruoansulatuskanavan ärsytys COX-2 selektiiviset eivät ole ”vanhoja” NSAID –lääkkeitä tehokkaampia, mutta ne aiheuttavat vähemmän maha-suolikanavan vuotoja

36 Opioidit Estävät kivun välittymistä aivoissa, selkäytimessä sekä ääreishermostossa opioidireseptorien välityksellä Tehokkaita akuuteissa kiputiloissa, joissa kivun syynä kudosvaurio ja tulehdus Hermovauriokivuissa teho arvaamaton Päiväkirurgiaan sopivia vahvoja opioideja ovat fentanyyli, alfentaniili ja remifentaniili Oksikodonia annetaan tarvittaessa leikkauksen jälkeen heräämössä Oksikodoni 2-3 mg i.v. kerta-annoksin n. 5 min välein (max mg) Oksikodoni tabletin vaikutus alkaa minuutissa ja kestää 4-6 tuntia Heräämöhoidon aikana potilas titrataan mahdollisimman kivuttomaksi vastetta ja sivuvaikutuksia tarkkaillen Runsas ja toistuva oksikodonin tarve heräämössä viitta siihen, että potilas tulee todennäköisesti tarvitsemaan opiaattia kotonakin tai joissain tapauksissa potilaan on viisaampaa jäädä sairaalaseurantaan hyvän kivunhoidon turvaamiseksi

37 Heikkojen opioidien ongelmat
Ideaalinen päiväkirurgiaan sopiva tehokkaampi kipulääke puuttuu Kodeiini Meillä yhdistelmävalmisteena parasetamoli-kodeiini 500 mg/30 mg ja ibuprofeiini-kodeiini 200 mg/30 mg Aihiolääke, joka muuttuu maksassa CYP2D6-entsyymin vaikutuksesta morfiiniksi (30 mg vastaa n. 2-3 mg MO) CYP2D6:tä estävät lääkkeet tekevät tehottomaksi CYP2D6:n ilmenemisessä on suuria yksilöiden välisiä eroja. Varsinkin Lähi-idän ja Pohjois-Afrikan väestöllä esiintyy entsyymin suurta aktiivisuutta (ultranopea metabolia), joka altistaa heidät morfiinimyrkytykselle

38 Suomalaiset ja CYP2D6 metabolia

39 Kodeiinin sudenkuopat ja uudehkot vasta-aiheet
Yksilölliset erot kodeiinin metaboliassa vaikeuttavat sen tehon ja turvallisuuden arviointia. Euroopan lääkeviraston suositusten mukaan kodeiini on tarkoitettu akuutin kivun hoidossa vain yli 12-vuotiaille potilaille. Sitä tulisi käyttää pienimmällä vaikuttavalla annoksella mahdollisimman lyhyen ajan. Kodeiinin käyttö on nyt vasta-aiheista alle 18-vuotiaille, joille tehdään risaleikkaus obstruktiivisen uniapnean hoitamiseksi, imettäville naisille sekä potilaille, joiden tiedetään olevan erittäin nopeita CYP2D6-metaboloijia. Kodeiinin käyttöä ei suositella lapsille, joilla on hengitysvaikeuksia aiheuttavia sairauksia.

40 Tramadoli Metabolia vastaa kodeiinin metaboliaa, mutta sillä ei ole raportoitu vastaavia kuolemantapauksia ja morfiinimyrkytyksiä (tapaukset sattuivat Pohjois-Amerikassa), jotka saivat viranomaiset kieltämään kodeiinivalmisteiden käytön tietyissä potilasryhmissä Teoreettisesti yhtä haitallinen Meidän pitää olla tarkkana, kun annamme opiaatteja obstruktiivista uniapneaa sairastaville ja ylipainoisille potilaille Kun potilas on aiemmin käyttänyt kodeiinia tai tramadolia eikä ole huomannut sivuvaikutuksia, voinee hän jatkossakin käyttää niitä turvallisesti Varovaisuutta tulee noudattaa, kun kodeiinia tai tramadolia määrätään ensi kertaa potilaalle Potilaan tulee hakeutua sairaanhoitoon, mikäli seuraavia oireita ilmaantuu Sekavuus Ruokahaluttomuus Uneliaisuus Pinnallinen hengitys Pienet pupillit Pahoinvointi ja oksentelu

41 Vahvoja opioideja kotiin?
Vahvojen oraalisten opioidien käyttö päiväkirurgiassa on lisääntynyt vaikka niiden turvallisuudesta ei ole varmaa näyttöä Liiallinen kipulääkitys Hengityslaman mahdollisuus kivuttomalla potilaalla, joka ei ole ennen saanut opioideja Varo uniapneapotilaita ja sairaaloisen ylipainoisia Oksikodoni soveltuu lisäkipulääkityksenä valituille päiväkirurgisille potilaille, esim. oksikodoni 10 mg 1x2 parin vuorokauden ajan mahdollistaa kotona pärjäämisen On tärkeää, että potilaan herkkyyttä opiaateille arvioidaan heräämössä ja lepäämössä. Ei ole suositeltavaa, että ensimmäinen opioidiannos otetaan vasta kotona Vahvojen opioidien määrääminen kotiin reseptillä ei ole ongelmatonta Oksikodonin pienimmät pakkauskoot (28 kpl) ovat turhan suuria ja vahvojen opioidien väärinkäyttö saattaa yleistyä Potilasta tulee kehottaa palauttamaan käyttämättä jääneet opioidit apteekkiin Rajaa reseptin voimassaolo esim. viikon päähän leikkauksesta

42 Targiniq 5/2,5 mg (14 kpl) yhdistelmävalmiste oksikodonihydrokloridi ja naloksonihydroklorididihydraatti oksikodonin depotmuoto, vaikutus alkaa 1-2 tunnissa ja kestää 12 tuntia vähemmän ummetusta paketin hinta 14 e Targiniq voisi olla hyvä vaihtoehto kivuliaammille (esim. nielurisa) leikkauspotilaille ja potilaille joille NSAID –lääkkeet ja tramadoli eivät sovi

43 Lääkkeiden yhteisvaikutukset
Lääkkeiden yhteensopivuus tulee tarkistaa, SFINX /PHARAO Tulehduskipulääkkeet Vähentävät sydämen vajaatoiminnan ja kohonneen verenpaineen hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden tehoa Vältettävä varfariinihoitoa saavilla ja uudempia antikoagulantteja (dabigatraani, apiksabaani ja rivaroksabaani) käyttävillä suurentuneen vuotoriskin vuoksi Tulehduskipulääkkeet suurentavat verihiutaleiden estäjiin (asetyylisalisyylihappo, ADP-reseptorin salpaajat, glykoproteiini IIb/IIIa estäjät) liittyvää vuotoriskiä. Tulehduskipulääkkeiden ja verihiutaleiden estäjien samanaikaista käyttöä tulee välttää Parasetamoli Varfariinin käyttöön liittyvä INR-arvon suureneminen tulee huomioida (max 2 g vrk:ssa) Tramadoli käyttöä trisyklisten masennuslääkkeiden, SSRI-lääkkeiden, SNRI-lääkkeiden ja moklobemidin kanssa tulee välttää

44 Kipulääkkeiden sivuvaikutukset ja kontraindikaatiot
Tulehduskipulääkkeiden käyttöä tulee välttää potilailla, joilla on valtimotauti tai sen riskitekijöitä Tulehduskipulääkkeet eivät sovi ASA allergisille Tulehduskipulääkkeitä tulee välttää sydämen ja munuaisten vajaatoiminnassa, koska ne saattavat pahentaa näitä Potilailla, joilla on suurentunut ruoansulatuskanavan vuotoriski tai joilla on ollut vuoto, tulehduskipulääkkeiden käyttö tulee arvioida erittäin huolellisesti Parasetamoli ei sovi maksan vajatoiminta potilaille Useimpien opioidien eliminaatio hidastuu munuaisten toiminnan heikentyessä Iäkkäille (> 75-v) sopimattomia ja haittavaikutuspotentiaaliltaan merkittäviä lääkkeitä pyritään välttämään

45 «

46 Tonsillektomia Pain Intensity on the First Day after Surgery: A Prospective Cohort Study Comparing 179 Surgical Procedures Hans J. Gerbershagen Anesthesiology , Vol.118, Nielurisaleikkaus sijalla 24 VIISAUDENHAMPAAN JA NIELURISOJEN POISTOLEIKKAUKSEN JÄLKEINEN KIVUNHOITO Ethem Akural Oulun Yliopisto Nielurisaleikkauksen jälkeinen kipu oli leikkauspäivänä perinteisellä tekniikalla leikatuilla selvästi voimakkaampaa kuin ultraääniveitsellä leikatuilla. Toisena postoperatiivisena viikkona tilanne kääntyi eli UÄ leikatuilla olikin enemmän kipua. Paikallinen morfiini ei parantanut kivunhoitoa nielurisaleikkauksessa

47 Krooniselle leikkauskivulle altistavia riskitekijöitä
Leikkauskivun kroonistuminen > 2 kk leikkauksen jälkeen kestävä kipu Neuropaattista kipua jopa yli 50%:lla potilaista joiden leikkauksessa käsitellään merkittäviä hermohaaroja rintasyöpäleikkaus, johon liittyy kainalon imusolmukkeiden poisto nivustyrä kasvojen ja kaulan alueen leikkaukset Krooniselle leikkauskivulle altistavia riskitekijöitä nuori aikuisikä suuri painoindeksi naissukupuoli uusintaleikkaus taipumus katastrofointiin ahdistus

48 Kroonisen kivun ehkäisy
Atraumaattinen kirurginen tekniikka ja hermovaurioiden välttäminen estävät parhaiten kroonista postoperatiivista kipua, mutta käytännössä tämä ei aina ole mahdollista Leikkauksen jälkeinen voimakas akuutti kipu on tärkeimpiä kroonisen kivun riskitekijöitä, johon voidaan selkeästi vaikuttaa Riittävän tehokas nosiseptiivinen kivunhoito Säännöllisellä kivun mittauksella sekä kipulääkkeiden kulutuksen tarkkailulla voidaan poikkeavan kivuliaat potilaat tunnistaa ajoissa ennen kotiutumista

49 Herkistyminen ja hyperalgesia
Primaarinen hyperalgesia kudosvauriokohdassa Paikallinen kudosvaurio käynnistää tulehdusreaktion, joka johtaa kipua aistivien hermopäätteiden aktivaatioon ja lisääntyneeseen herkkyyteen ärsykkeille Sekundaarinen hyperalgesia terveellä alueella Voimakas tai pitkittynyt akuutti kipu stimuloi jatkuvasti keskushermostoa aiheuttaen siellä plastisia muutoksia Keskushermoston muovautuminen voi alkaa jopa tuntien kuluessa kudosvauriosta, ja siitä voi seurata herkistymistä ja kipua myös haavaa ympäröivällä terveellä alueella Kivun jääminen keskushermoston "muistiin" Voi olla perusta leikkauksen jälkeiselle krooniselle kivulle Näyttää siltä, etteivät perinteiset kipulääkkeet, tulehduskipulääkkeet ja opioidit, tehoa sekundaariseen hyperalgesiaan Sen lievittämiseen tarvitaan hyperalgesiaa estäviä lääkkeitä

50 Lääkkeellinen ehkäisy
S-ketamiini (5 mg/ml ja 25 mg/ml) 0,1-0,5 mg/kg i.v. 2-8 min - ei hengityslamaa - ei verenkiertolamaa - lieviä keskushermoston haittavaikutuksia (bentsodiatsepiini, alfa-2-agonisti) Voimakas kipu vapauttaa glutamaattia ja aktivoi keskushermoston NMDA-reseptoreja, minkä seurauksena keskushermosto herkistyy kivulle Ketamiini estää NMDA-reseptorien aktivaatiota ja vähentää sentraalista herkistymistä Vähentää kipua ja vahvan opioidilääkityksen tarvetta (20-40%) leikkauksen jälkeen, vähentää pahoinvointia Käytä kun krooninen kipupotilas tulee leikkaukseen hermoja käsitellään leikkauksen aikana potilaan leikkauskipu on vaikeahoitoinen opioideista ei ole riittävää apua potilaana päihteiden väärinkäyttäjä Myös opioidin aiheuttamaa hyperalgesiaa, OIH, voidaan estää ketamiinilla

51 Pregabaliini Ei estä leikkauksenjälkeistä kroonista kipua
150 mg, 5 vrk Vähentää kuitenkin opioidien tarvetta välittömästi leikkauksen jälkeen ja estää pahoinvointia Haittoina sedaatiota, huimausta ja näköhäiriöitä Käyttö kyseenalaistettu postoperatiivisessa kivunhoidossa

52 Lopuksi Hyvä kivunhoito on pääroolissa hoitopolulla lähdöstä maaliin
Räätälöidysti Riittävän tehokkaasti, VAS < 3 Seuraten ja kirjaten Turvallisesti Potilasta kuunnellen ja tukien Potilasta neuvoen Miten varmistetaan, että kivunlievitys on myös kotona tehokasta? PÄIKI-toimintayksiköiden on luotava kotiin saakka ulottuva neuvontaorganisaatio Tieto, taito, tahto – koulutus, tekeminen, asenteet Palaute on arvokasta

53 Kiitos