Tavoiteohjattu infuusio päiväkirurgiassa – teoriaa ja käytäntöä

Esitys aiheesta: "Tavoiteohjattu infuusio päiväkirurgiassa – teoriaa ja käytäntöä"— Esityksen transkriptio:

1 Tavoiteohjattu infuusio päiväkirurgiassa – teoriaa ja käytäntöä
Päivi Annila Hatanpään sairaala, Tampere

2 Päiväkirurgian erityistoiveet anestesiamenetelmälle
potilaat hyväkuntoisia: ”kaikki anestesiamuodot mahdollisia” päiväkirurgia nopeatempoista: ”pikainen toipuminen, nopeat salivaihdot” anestesiamuodosta ei ylimääräistä työtä henkilökunnalle; ”käyttöhalukkuus”

3 Target-Controlled-Infusion (TCI)
perustuu tietyn lääkeainepitoisuuden saavuttamiseen ja ylläpitoon kohde-elimessä tai verenkierrossa (mg/ml, ng/ml) BET (Bolus-Elimination-Transfer): Farmakokineettinen laskelma Pitkissä infuusioissa ylläpitoannos lähenee eliminaationopeutta Ei saa olla muita opiaatteja tms.annettuna pohjalla, muuten laskenta vääristyy

4 Plasma-vai effect site target?
Effect site uudempi ja modernimpi tapa: anestesia-aineiden vaikutuskohta ei verenkierrossa vaan keskushermostossa pumppu nostaa ensin plasmapitoisuuden asetettua elinpitoisuutta korkeammalle: tavoite nopeutuu – sen jälkeen pumppu pysähtyy odottamaan tasoittumista – ja jatkaa taas ylläpidolla (Grönlund, Antila, Olkkola. Finnanest 2009; ) anestesiataso nopeammin saavutettavissa ongelmana isot alkuannokset: hemodynaaminen instabiliteetti

5 Propofoli-remifentaniili-kombinaatio on ”Gold standard” päiväkirurgiassa
(Rognås & Elkjäer) Remifentaniili: - alku alle minuutissa - kesto riippumaton annostelun kestosta - vaikutus häviää 5-10 min:ssa

6 Pumpun ohjelmointi Propofoli: 20 mg/ml Schniderin malli suositeltava:
-uudempi, pehmeämpi kuin Marshin malli -huomioi Lean Body Mass-arvon (LBM) (CoetZee JF: Total intravenous anaesthesia to obese patients: largely guesswork? Anesthesiology 2009) -sedaatiovaikutus: 1-2 mg/ml -kohde-elinpitoisuudet anestesiassa 3-6 mg/ml

7 Pumpun ohjelmointi Remifentaniili: 50 mg/ml Minton malli
2-7 ng/ ml pitoisuus anestesian aikana herätys ja heräämön kivunhoito 1,5 ng/ml (Nho et al. Br J Anaesth 2009) : yskiminen , hemodynamiikka stabiilimpaa

8 Pumpun ohjelmointi kolmitiehana auki? muutos kuitattu?
Kirjalliset ohjeet tarpeen: ohjelmointiin menee n. 2-3 min / pumppu (AlarisTM) omat käytännöt: kuka ohjelmoi, hoitaja vai lääkäri? Takaisiniskuventtiili tärkeä Oma check list: kolmitiehana auki? muutos kuitattu?

9

10

11

12 Anestesian ylläpito Propofolin annostelu BIS/entropia-arvojen mukaan
Remifentaniilia hemodynamiikan tarpeen mukaan

13 Remifentaniili+propofoli
Tehokas kombinaatio: propofolin tarve voi olla vähentynyt 75%:lla, kun remifentaniili käytössä (Pharmaca Fennica) TCI-annostus yhdessä ja erikseen on erilainen! bradykardia ja hypotensio-riski remifentaniili vaikuttaa sinus-solmukkeen toimintaan (Zaballos et al. Br J Anaesth 2009) ja aiheuttaa vasodilataatiota (endoteelin typpioksidi ja prostasykliini)

14 Remifentaniilin käyttö (J.Raeder, Uppsala 2008)
infuusio tavoite kliininen vaste <0.1 mg/kg/min 2.5 ng/ml hengitys säilyy mg/kg/min ng/ml pieni leikkaus mg/kg/min ng/ml iso leikkaus (G.Park: kaikille ICU potilaille 6 mg/kg/t = 0.1 mg/kg/min)

15 Oma TCI- seuranta: miten tavoiteohjattu infuusio sujuu käytännön työssä?
Potilaita 97 (päiväkirurgia 43, leik. os 54) Rekisteröitiin: - remifentaniilin ja propofolin aloitusannosta - TCI-pumpun muutoskertoja ylös tai alas - etilefriinin ja atropiini tarve - ongelmat?

16 Tuloksia Päiki Leik os pt.ikä 46 v 54 v anestesia-aika 88 min 123 min
Propo-aloitus 6,0 mg/ml 5,3 mg/ml Propo-muutokset 5,0 (kertaa) 6,9 (kertaa) ylös 1,6 2,1 alas 3,4 4,8 Propo- kok mg mg

17 Tuloksia 2 Päiki Leik Remi-aloitus 2,9 ng/ml 2,8 ng/m
Remi-muutokset 6,0 (kertaa) 7,3 ylös 3,3 3,4 alas 2,7 3,9 Remifentaniili yht. 582,3 mg 615 mg

18

19 Tuloksia 3 Päiki Leik Etilefriini (pt) 6/37 14/39
Atropiini (pt) 2/41 3/53 (+5x glykopyr) Yksi asystole Päikissä gynen pt:lla

20

21

22 Käytännön huomioita Infuusioannostelu yllättävän vaikeasti etukäteen ajateltavissa (yksilölliset/leikkauksesta johtuvat erot suurempia kuin inhalaatioanestesiassa). Oppiminen ei vielä näkynyt. Anestesian säädeltävyys nopeaa ja näppärää Herätysvaiheessa pt. usein herää ja alkaa hengittää samaan aikaan TCI:n jälkeen potilaat heti orientoituneita ja virkeitä heräämössä Relaksanttia kuluu

23 Remifentaniilin aiheuttama hyperalgesia
Vapaaehtoistutkimus (Singler ym. 2007): transdermaalista kipua sedaatiossa (propo/remi yksin tai yhdessä) pelkän remi-infuusion jälkeen pahin hyperalgesia propofoli hidastutti hyperalgesian syntyä Kokonaismäärä ratkaissee, ei niinkään infuusioaika (Cabanero et al. Anesthesiology 2009; 1334) Päiväkirurgiassa ei selkeää näyttöä

24

25 Mitä maksaa? Yhteensä 14,25 – 25,93 € TCI-pumpun hankintakustannukset
Remifentaniili 2 mg = n. 12,83 € (mahd./2=6,4€) Propofoli 20 mg/ml 50 ml = 5,25 € x2 = € Ruisku (50 ml) + letku 1.30 € x 2 = 2,60 € Yhteensä 14,25 – 25,93 € Sevofluraani n. 17 €/yleisanestesia Propofoli 10 mg/ml 1,20 €

26 Tavoiteohjattu vai manuaalinen infuusio
Tavoiteohjattu vai manuaalinen infuusio? Cochrane database 2008, propofoli 20 tutkimusta, 1759 potilasta TCI: isommat kokonaisannokset, korkeammat kustannukset TCI: vähemmän annosmuutoksia toipuminen/komplikaatiot: ei eroa Johtopäätös: ei riittävää näyttöä suositella TCI:tä manuaaliseen verrattuna

27 Manuaalinen vs TCI remifentaniili kolonoskopiassa (Moerman A et al
Manuaalinen vs TCI remifentaniili kolonoskopiassa (Moerman A et al. Anesth Analg 2009) TCI propofoli (syvä sedaatio) Remifentaniili TCI (1 ng/ml) vs MCI (0, mg/kg/min) vs placebo TCI ja MCI Tuloksia: TCI remi vähensi propofolin kulutusta TCI:llä vähemmän apneaa hemodynamiikassa ei eroa

28 Tavoiteohjattu vai manuaalinen päiväkirurgiaan?
Omien käytäntöjen luominen talokohtaisesti sujuvoittanee kiireistä päiväkirurgiaa: hoitajien kokeneisuus hoitaa itsenäisesti? kuka ohjelmoi pumput? = pieni hidaste manuaaliseen lyhyet anestesiat näppärämpiä manuaalisesti? Eri kombinaatiot leikkaustyypistä riippuen esim. ultiva-TCI + sevoylläpito

29 Loppupäätelmiä Sydänpotilaille inhalaatioanestesia suositeltavampaa
Anestesian säätely ja välitön toipuminen sujuvaa, mutta kotiutus ei nopeutune Vaatii etukäteiskoulutusta ja rutiinin kehittymistä sekä enemmän myös anestesian ”vahtimista”, ainakin alkuun Bradykardiaan ja hypotensioon varauduttava, TCI:n soveltaminen yllätyksellisempää kuin inhalaatioanestesian Käytettävä ehdottomasti anestesian syvyyden monitorointia (BIS, entropia) (Errando et al. Br J Anaesth 2008: TIVA ryhmässä enemmän hereilläoloa) Sydänpotilaille inhalaatioanestesia suositeltavampaa Ei toistaiseksi lapsipotilaille

30 KIITOS! Kiitos!