Iäkkään saattohoito-potilaan kipu

Esitys aiheesta: "Iäkkään saattohoito-potilaan kipu"— Esityksen transkriptio:

1 Iäkkään saattohoito-potilaan kipu
Geriatrian ylilääkäri Marja-Riitta Jaakkola Eksote

2 Kivun hoidon näkökulmia
Kivun arvioinnista Kivun jaottelua Kipulääkkeiden tehosta, annostelusta, vaikutuksista Erityishuomio: Iäkkäiden kivunhoito ja lääkkeiden haitta- ja yhteisvaikutukset FIMEA iäkkäiden lääkehoito-tietokanta

3 Kipu on alihoidettua Amerikkalainen tutkimus vanhainkodeissa asuvien syöpäpotilaiden kivunhoidosta v. 1998: 26% syöpäpotilaista, joilla oli päivittäistä kipua, eivät saaneet lainkaan kipulääkitystä Erityisesti iäkkäiden yli 85-vuotiaiden ja dementiaa sairastavien kipu oli alihoidettua Syöpäpotilaista vain puolet saa kipulääkitystä Am. tutkimus vanhainkotipotilaiden pitkittyneen, ei-syöpäkivun hoidosta v.2006: 40% potilaista, joilla oli päivittäin kipua tai vaikeaa kipua, ei saanut kipulääkettä 6kk seurannan aikana

4 Iäkkään kivun hoidossa huomioitavaa
Hyvä oireenmukainen hoito <-> Haittavaikutukset Myös iäkkäiden kipu on hoidettava hyvin : parempi toimintakyky ja elämän laatu! Kipu voi olla myös esim. iäkkään sekavuustilan syy Kaikilla kipulääkkeillä on haittavaikutuksia Iäkkäiden monilääkitysongelmat – yhteisvaikutukset On löydettävä tasapaino HYÖDYT/HAITAT

5 Iäkkään kivunhoito - Ei oo heleppoo…

6 Kivun arviointitapoja
Haastattelu Itsearviointi (esim. VAS-asteikko) - Joissain vertailuissa sanallinen VRS-asteikko 1-4 paras Havainnointi Palpaatio, perkussio ja kuuntelu Laboratoriokokeet ja kuvantaminen Muista aktiivisesti kysyä potilaan kivuista/ mitata kipua myös seurannassa!

7

8 Kivun hoidon seuranta Ei pidä tyytyä siihen, että potilaalla on joku kipulääkitys listalla Aktiivinen seuranta kipumittarin avulla – onko lääkitys riittävä? Mahdolliset haittavaikutukset? Jos potilaalle on annettava useita tarvittavia kipuläkkeitä/vrk -> lisää peruskipulääkitystä!

9 Lääkkeiden vaikutuksen seuranta

10 Syöpäpotilaan kipu Neljäsosalla syöpäpotilaista useampi kuin yksi kipu
Kivuista joka viides on syövän hoidon seurausta Yleisimmät kivut: Luustokipu (42%) Viskeraalinen kipu (28%) Pehmytkudosinfiltraatio (28%) Perifeerinen hermovaurio (28%) Nosiseptiivinen kipu 72% Neuropaattinen kipu 20-50% Lisäksi voi olla infektion aiheuttamia kipuja (turvotus, ulseraatio, nekroosi), murtumia, lihaskontraktioita…

11 Nosiseptiivinen kipu Kipureseptorit aktivoituvat fysikaalisen tai kemiallisen ärsykkeen (trauma, lämpö tai tulehdus) seurauksena, kun kudosvaurio on uhkaamassa tai tapahtunut. Reseptoreina toimivat vapaat sensoriset hermopäätteet, joita on mm. ihossa, lihaksissa, pleurassa, peritoneumissa, parenkyymielinten ja nivelten kapseleissa, onteloelinten seinämissä ja luukalvossa. Aivoverisuonissa ja osassa duraa on hermotus, sen sijaan aivokudos ei ole kipuherkkä. Välittyy somaattisia tai viskeraalisia afferentteja säikeitä pitkin. Esimerkkejä: tulehdus, palovamma, kuluma, kudosiskemia.

12 Heijastekipu: Osa selkäytimen projektioneuroneista saa sekä somaattista että viskeraalista hermotusta. Sisäelimen kipuärsyke johtaa aivoihin samanlaisen signaalin kuin vastaavan dermatomin tai myotomin ärsytys.

13 Kudosvauriokivun lääkehoito
Parasetamoli, tulehduskipulääkkeet ja opioidit ovat yleensä tehokkaita kudosvauriokivun hoidossa Parasetamoli sopii yleensä myös iäkkäille kipupotilaille. Tulehduskipulääkkeet ovat usein tehokkaita, mutta huomioitava runsaat haittavaikutukset Opioidit ovat tehokkaita, mutta huomioitava yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa Runsaasti haittavaikutuksia.

14 Neuropaattinen kipu Syntyy kipuhermon, kipuradan tai sentraalisen kivunsäätelyjärjestelmän vaurioituessa ja alkaessa toimia poikkeavasti Jaotellaan perifeerisiin, sentraalisiin ja kombinoituihin kiputiloihin Oireita voivat olla jatkuva (usein kuumottava) peruskipu ja hetkelliset, toistuvat kiputuikkaukset. Kipuun voi liittyä tuntoaistin heikentyminen tai herkistyminen, kiputuntemukset ilman ärsykettä tai poikkeavat, oudot tuntemukset.

15 Hermovauriokivun lääkehoito
Mietojen analgeettien (parasetamoli, tulehduskipulääkkeet) teho on yleensä heikompi Opioidit: miedot/keskivahvat/vahvat Masennuskipulääkkeet: Trisykliset depressiolääkkeet/Noradrenergiseen järjestelmään vaikuttavat lääkkeet/SSRI-lääkkeet Epilepsialääkkeet: mm. karbamatsepiini, gabapentiini, pregabaliini Huomioitava lääkeaineiden yhteisvaikutukset ja haittavaikutukset!

16 Läpilyöntikipu Äkillisesti alkavaa suhteellisen lyhytkestoista kipua (alle tunnin) jota potilas kokee, vaikka peruskipu on yleisesti ottaen hallinnassa Vaatii nopeaa reagointia ja nopeavaikutteisia kipulääkkeitä (liuos, tbl) Erotettava liikekivusta (esim. luustometastaasien aiheuttaman patologisen murtuman aiheuttamaa) Vahvojen opioidien vaikutus: - MO (Dolcontin*), oksikodoni (Oxynorm*) alku 20-30min, kesto 3-6 t - Fentanyyli (subling. Abstral *) 5-10 min, kesto 2 t - Hydromorfoni (Palladon*) 30 min, kesto 3-6 t

17

18 Parasetamoli Sopii iäkkäille. Kivunhoidon peruslääke.
Korkein vuorokausiannos 4 g, säännöllisessä käytössä 3 g. Pienennä annosta aliravituilla, maksasairailla, karbamatsepiinia tai fenytoiinia käyttävillä ja runsaasti alkoholia käyttävillä. Huomioi vuorokausiannokseen myös itsehoito- ja yhdistelmävalmisteet. Saattaa myös vaikuttaa INR-tasapainoon! Harvenna ottoväliä jo keskivaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa

19 Tulehduskipulääkkeet
Soveltuvat varauksin iäkkäille. Vain lyhytaikaiseen käyttöön. Indometasiinia ja suuriannoksista ASAa ei suositella iäkkäille. Heikentävät munuaisten toimintaa. Älä käytä vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa. sydän- ja verisuonitapahtumien riski lisääntyy lyhyidenkin kuurien aikana Diklofenaakki haitallisin, naprokseeni näyttää olevan turvallisin Pitkäaikaiseen käyttöön liittyy suurentunut GI-vuotojen riski Huomioi yhteisvaikutukset muiden veren hyytymiseen vaikuttavien valmisteiden ja verenpainelääkkeiden kanssa, lisääntynyt verenvuotoriski myös yhteiskäytössä SSRI-lääkkeiden kanssa

20 Antidepressantit kivunhoidossa
Cochrane-kirjasto 2010: Noin joka kolmas neuropaattisesta kivusta kärsivä saa vähintään kohtalaisen hyvän kivunlievityksen perinteisillä antidepressanteilla (kuten amitriptyliinillä). Myös venlaflaksiinilla (Efexor) näyttää olevan samanlainen teho kipuun. Joka viides joutui kuitenkin keskeyttämään lääkityksen haittavaikutusten vuoksi. SSRI-lääkkeet saattavat olla myös tehokkaita kivun hoidossa, mutta tieteellinen näyttö on toistaiseksi riittämätöntä. Antidepressanttien teho neuropaattisen kivun hoidossa ei liity depressioon.

21 Antidepressanttien haitat 1
SSRI- ja SNRI-lääkkeet: Useimmat varauksin iäkkäille suositeltavia, fluoksetiinia (mm. Seromex, Seronil) ei suositella pitkävaikutteisuuden ja merkittävän yhteisvaikutusriskin vuoksi. haittavaikutuksia: hyponatremia, GI-kanavan oireet, levottomuus ja ahdistuneisuus, QT-ajan piteneminen yhteisvaikutukset muiden verenvuotoriskiä lisäävien lääkkeiden (etenkin tulehduskipulääkkeet!) sekä serotonergisten valmisteiden kanssa (serotoniinisyndrooman vaara) Pitkäaikainen käyttö tulee lopettaa asteittain vähintään 3 viikon aikana.

22 Antidepressanttien haitat 2
Trisykliset masennuslääkkeet: Vältä käyttöä iäkkäillä Antikolinergiset ja sedatiiviset haitat ovat merkittäviä Altistavat myös hypotensiolle, ortostaattiselle hypotensiolle ja kaatumisille. Pidentävät Qtc-aikaa. Huomioi yhteisvaikutukset. Antikolinergisyys heikentää Alzheimerin taudin lääkkeiden tehoa ja altistaa mm. sekavuudelle ja muistiongelmille Nortriptyliini (Noritren), amitriptyliini (Triptyl + yhdistelmät mm. Klotriptyl, Limbitrol, Pertriptyl): Käyttö pienillä annoksilla mahdollista neuropaattisen kivun hoidossa.

23 Antikonvulsantit Karbamatsepiini: 2/3 saa hyvän (50%) kivunlievityksen ainakin lyhytaikaisesti, mutta 2/3 saa haittavaikutuksia (mm. ihottumaa) Gabapentiini: kohtalainen hyöty (n. 30% kivun lievitys) 43%:lla hoidetuista, hyvä kivun lievitys (vähintään 50% ) 31%:lla. 2/3 saa haittavaikutuksia (huimaus, uneliaisuus,turvotus,huimaus), mutta vain 11% keskeytti haittavaikutusten takia. Pregabaliini: paljon tai erittäin paljon lievitystä sai postherpeettiseen neuralgiaan 35%, diabettiseen neuropatiaan 50% ja fibromyalgiaan 40%. Lamotrigiini ei näytä olevan tehokas neuropaattisen kivun hoidossa

24 Antikonvulsanttien haitat
Soveltuvat yleensä varauksin iäkkäille, fenytoiinia ja klonatsepaamia vältettävä Munuaisten lieväasteinenkin vajaatoiminta yleensä huomioitava annostusta määrättäessä Runsaasti haittavaikutuksia, vakaviakin mm. verenkuvamuutoksia, ihoreaktioita, keskushermostovaikutuksia, maksavaikutuksia Yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa. huom. karbamatsepiini/fenytoiini + parasetamoli myrkytysriski

25 Opioidihoito Useimmat sopivat varauksin iäkkäille
Tehokkaita myös muun kuin syöpään liittyvän pitkäaikaisen kivun hoidossa, esim. neuropaattisen kivun hoidossa Syöpäkivun hoidossa LÄPILYÖNTIKIPUUN tulee käyttää lyhytvaikutteista opioidia (annos n.1/6 vuorokausiannoksesta) pitkävaikutteisen lääkityksen ohella ONGELMIA: Usein opioidilääkityksen aloittamista tai lisäämistä hankaloittavat potilaan, omaisten tai henkilökunnan asenteet ja pelko haittavaikutuksista Paljon haittoja: mm. sekavuus, ummetus, pahoinvointi Toleranssia kehittyy – annosta lisättävä. Jos annetaan runsaasti lyhytvaikutteisia opioidiannoksia, voi tulla vierotusoireita pitoisuuden laskiessa Kakektisilla potilailla lääkkeen imeytyminen laastarista saattaa olla heikentynyttä

26 Sedaatio?

27 Opioidit

28 Aihiolääkkeet Heikoista opioideista etyylimorfiini, kodeiini ja tramadoli ovat aihiolääkkeitä, aktivoituvat CYP2D6-entsyymin välityksellä CYP2D6 aktiivisuus puuttuu joka 15:nneltä ihmiseltä Suomessa. Lisäksi useat lääkeaineet estävät CYP2D6:a CYP2D6:n puutos, oli syy geneettinen tai ympäristötekijöistä johtuva, johtaa etyylimorfiinin, kodeiinin ja tramadolin aktivaation estymiseen ja kipulääkityksen tehon heikkenemiseen.

29 Opioidit

30 Yhteisvaikutuksista Tramadoli, petidiini sekä dekstrometorfaani (mm.Redol comp, Sir Ephedrin, Resilar, Rometor –yskänlääkkeissä) yhdessä SSRI-lääkkeiden kanssa voivat aiheuttaa serotoniinioireyhtymää, (buprenorfiinilla, kodeiinilla ja morfiinilla riski on pienempi) Riski myös käytettäessä mäkikuismaa Ei tule kombinoida MAO-estäjä moklobemidin (Aurorix) kanssa Fentanyyli, metadoni, oksikodoni Karbamatsepiini lisää annostarvetta Morfiini glukuronidoituu ja erittyy sitten virtsaan, se on lääkeyhteisvaikutusten kannalta ongelmattomampi opioidi Opioidien keskushermostoa lamaava vaikutus korostuu kombinoitaessa niihin muita keskushermostoa lamaavia lääkkeitä (bentsodiatsepiinit, psyykenlääkkeet, antihistamiinit)

31 Fentanyyli ja yhteisvaikutukset
Muiden keskushermostoa lamaavien lääkeaineiden kanssa saattaa aiheuttaa hypoventilaatiota, hypotensiota, voimakkaan sedaation tai kooman MAO:n estäjät voimistavat vaikutusta, fentanyyliä saa käyttää vasta 14 vrk kuluttua MAO-estäjän lopettamisesta Yhteiskäyttöä voimakkaiden CYP3A4:n estäjien (mm. sienilääkkeitä, makrolidiantibiootit) kanssa ei suositella; suurentaa plasman fentanyylipitoisuutta

32 Yhteisvaikutus…?

33 Opioidirotaatio - p.o. MO - p.o. Oksikodoni 1,5:1
- p.o. Oksikodoni – p.o. MO (-1,5):1 - p.o.morfiini - fentanyyli :1 - subcut./i.m./i.v MO - p.o. MO :3 - s.c./i.m. MO – s.c./i.m. oksikodoni ,7:1 SIIRTYMINEN fentanyylilaastarista kipupumppuun: Esim. 200 mikrogr./h fentanyylilaastarista MO pumppuun siirtyminen: = 4,8 mg/vrk fentanyyliä, vastaa mg p.o. MO subcut. MO annos (1/3 p.o. annoksesta) mg/vrk = 4,7-6,7 mg/h Huomio! Kannattaa kuitenkin aloittaa jopa 50% pienemmällä annostuksella, koska lääkkeen imeytyminen laastarista vaihtelee!

34 Jos kipulääke ei auta Imeytyykö lääke laastarista?
Riittävä annos/oikea lääke? Onko lisäongelma; murtuma, kuolio, tulehdus, kompressio, ahdistus, masennus? Lääkkeen annoksen lisäys (30%) Lääkkeen vaihto Lisälääke (antidepressiivi, antikonvulsantti, sedatiivi, ketamiini?) Reitin vaihto (po/sc) Erikoistekniikat (epiduraalinen,intratekaalinen, kirurginen)

35 Muita syöpäkivun hoitokeinoja
Yhdistelmälääkitykset: anksiolyyttinen lääkitys, antiemeetti, kortisoni, ketamiini ja kipulääke Ihonalaiset infuusiot Spinaaliset tekniikat Sädehoito Kirurginen/neurokirurginen hoito (esim. pinteessä olevan hermon vapauttaminen tai kipuradan katkaiseminen) Puudutukset

36 Sedatointi Jos kipuja (tai muita saattohoitopotilaan oireita) ei saada muilla keinoin hallintaan, tulee joskus myös kyseeseen sedatointi eli potilaan uneen vaivuttaminen MO 10-20mg iv/im (30-60 mg p.o.)/15min Midatsolaami 2-15 mg/h i.v./s.c. Ketamiini 10-20mg/h i.v. Propofoli mg/h i.v.

37 Lääkkeettömät hoidot

38 Kiitos