ADJUVANTTILÄÄKKEET LEIKKAUSKIVUN HOIDOSSA

Esitys aiheesta: "ADJUVANTTILÄÄKKEET LEIKKAUSKIVUN HOIDOSSA"— Esityksen transkriptio:

1 ADJUVANTTILÄÄKKEET LEIKKAUSKIVUN HOIDOSSA
LT, ayl Elina Tiippana HUS Hyvinkään sairaala Tampere

2 Multimodaalinen analgesia
MIKSI ADJUVANTIT? Multimodaalinen analgesia ☺ Tarve vähentää opioidin määrää (opioid sparing) - opioideista haittoja, potilaalla vahva opioidilääkitys ja toleranssi, runsas opioidin tarve postop, päihdepotilaat ja alkoholistit, PONV, ERAS/fast track kirurgia… ☺ Krooniset kipupotilaat (adjuvantteja kotona käytössä) ☺ Potilaalla riski ongelmalliselle akuutille ja krooni- selle kivulle ☺ Keinot vähissä: hermokipu, sietämätön kipu, iskeeminen alaraajakipu, viskeraalinen kipu, OIH ERAS=enhanced recovery after surgery

3 KETAMIINI ♦ fensyklidiini-johdos (PCP) 1962, käyttöön
1970 (mm.Vietnamin sodassa) ♦ S-ketamiini (Ketanest-S ®) vs raseeminen ketamiini (Ketalar®) = 1:2 ♦ tärkein vaikutusmekanismi: voimakas kipu  NMDA-reseptorin aktivaatio  selkäytimen takajuurineuronit ylikierroksilla  sentraalinen sensitisaatio, ”kipumuisti” ketamiini estää NMDA-reseptorin aktivaation, antihyper- algeettinen ♦ s-ketamiini: anestesia 0,5-1 mg/kg iv bolus tai 2-4mg/kg im; kivunhoito 0,1-0,3 mg/kg iv bolus (infuusio 1-5mg/h), hereillä oleville 5-10mg iv (+NaCl 100ml) tai 15-70mg po Clin Pharmacokinet. 2016

4 ANNOSTELUREITTEJÄ Hyötyosuudet: po 8-20% (runsas ensikierron metabolia) im 93% sl % i.n % pr 30% Fanta 2015

5 (1) KETAMIININ HYÖTYJÄ ei lamaa hengitystä, avaa keuhkoputkia, sympatikus  ja stabiili hemodynamiikka (CO) estää OIH (opioid induced hyperalgesia), opioiditoleranssia, hyperalgesiaa, mahd. leikkauskivun kroonistumista? NNT 12 (McNicol 2014) subanesteettisilla annoksilla opioiditarve  40% (20-55%) ja opioidihaitat  (PONV, oksentelu) (Bell & Kalso et al. COCHRANE 2006) m.genioglossus supistuu, kieli pois nielusta avaten ilmatietä (Kobayashi 1996) ”KETOFOL” ulkokenttäsedaatiot

6 KETAMIININ HYÖTYJÄ vähentää NO tuotantoa -> anti-inflammatorinen
(2) vähentää NO tuotantoa -> anti-inflammatorinen sepsiksessä NMDA-reseptorin blokkaus saattaa vähentää syöpäsolujen lisääntymistä (haimasyöpä: Malsy 2015) nopeavaikutteinen depression hoito (Segmiller 2013, Liu 2013, Scheuing 2015) lasten esilääkitys: 2-7mg/kg po (+/- midatsolaami) -> estää anest. heräämiseen liittyvää agitaatiota

7 Entäs haitat?

8 KETAMIININ HAITAT * ei kovin vaarallinen: hengitys ja hemodynamiikka ok * syljeneritys ↑, kuolaaminen (glykopyrrolaatti estää) * psykomimeettiset ja kognitiiviset haitat: ”vivid dreams”, hallusinaatiot, ruumiista irtautumis- kokemus, leijumisen tunne, tripit, värien näkeminen, amnesia, paranoidea, euforia psykologinen addiktio  haittojen välttämiseksi 10min infuusiona, bentso/propo/inhal.anesteetti  NNH 21 ilman bentsoa, NNH 257 ya + bentso (Elia & Tramer 2005) * pitkäaik.väärinkäytössä kystiitti ja maksan vt * ei estäkään vanhusten delikkaa kuten väitetty, vaan haitat > hyödyt (Avidan, Lancet 2017)

9 KENELLE KETAMIINIA LEIKKAUSKIPUUN?
- voimakas kipu multimodaalisesta kivunhoidosta huolimatta, runsas opioidikulutus, opioiditoleranssi, opioidihaitat, neuropaattinen kipu, aavesärky, kr.kipupotilaat, päihdepotilaat (ei psykoottiset), toimenpidekipu vuodeosastolla (iv tai po)... - thx- ja abdominaalikirurgia, selkä- ja muut isot ortopediset leikkaukset - SIETÄMÄTÖN KIPU JOHON MIKÄÄN MUU EI AUTA!!

10 Gabapentinoidien vaikutusmekanismit
(Sills 2006, Weinbroum 2012) epilepsia, hermokipu, ahdistus sitoutuvat jänniteherkkään Ca ++ - kanavaan CNS:ssa jolloin Ca++ virtaus kanavien läpi estyy  kivun välittäjä- aineiden vapautuminen kipuradassa  sitoutumispaikkoja up-reguloituu lisää isossa kudosvauriossa (neuronien yliherkkyystila): teho  isoissa traumoissa! * PGB vs GBP 1:6 (PGB 50mg = GBP 300mg) * erittyvät munuaisten kautta ilman maksa- metaboliaa (ei CYP-interaktioita, annosta vähennettävä munuaisten vt:ssa) Lisäksi: synaptogeneesin esto CNS glutamaatti  NMDA-reseptorin akt.  Na-kanavat , K-kanavat  α2-reseptorit, adenosiini EROJA LÖYTYY!

11 ENTÄS HAITAT? KOROSTUVAT VANHUKSILLA!!
sedaatio (20-30%), heitehuimaus (20%), ataxia, näköhäiriöt, päänsärky, kutina, keskittymiskyvyn puute, lihasnykinät, ”hömppä olo” * annosriippuvaisia, osa menee ohi 12-24h kuluttua * haitat voivat olla erilaisia GBP vs PGB  Mathiesen 2014 review haitoista - sedaatio (NNH 8-35), heitehuimaus (NNH 6-12)  Ho 2014 review PGB: 4x riski perifeerisille turvotuksille ja  vt

12 Chou 2016

13 GRADE-arvio matalan biasin tutkimuksista: erittäin heikko
Acta Anaesth Scand 2016 GRADE-arvio matalan biasin tutkimuksista: erittäin heikko näyttö GBP käytöstä perioperatiivisessa kivunhoidossa - Haitat ylittävät hyödyt * Pieni hyöty, iso haitta * Ei rutiinikäyttöön leikkauskivussa! BJA 2017 NEJM 2017

14 Milloin gabapentinoidit harkintaan leikkaus- ja akuutissa kivussa?
kr.kipua ennestään tai hermoja käsitellään perioper. - torakotomia, mastektomia, amputaatio, selkä, kauladissektiot… kr.kivun ja hermovaurion riski ! muuten ongelmallinen kipu, ”keinot vähissä” - iskeeminen verisuonikipu, pot. ei siedä opioideja, kontraindikaatio epiduraalille, huumeiden käyttäjät, alkoholistit, palovammat, AHDISTUNEET POTILAAT Annokset: PGB 75mgx2 (75+150mg; ad 300mgx2), tehokkaampi kun alkaa preop (Schmidt 2013)

15 Glukokortikoidit adjuvanttina
- voimakas anti-inflammatorinen vaikutus, tulee hitaasti  paras teho jos voimakas inflammaatio: hammas, ortopedia, suu-leukakirurgia, tonsillektomia, LCC; estää myös PONV  Tiippana (AAS 2008): DXM 10mg iv vähensi merkittävästi oksikodonin tarvetta parin tunnin viiveellä (PÄIKI-LCC)  Waldron (BJA 2013, meta-analyysi): DXM 1,25-20mg iv  kipu ja opioidin kulutus  2h + 24h, rescue-analgesian tarve , PACU-aika  (tilastollinen merkitys jees, mutta onko kliinisesti tärkeää?) * leikkaustyyppien heterogeenisyys * ei annosvastetta >10mg * haitat: B-gluc nousu 0,39 mmol/l ad 24h, ei lisää infektioriskiä suoraan (mutta haittaako lievä hyperglykemia?); perineumin kutina jos hereillä  OLKAPÄÄT:  DXM 10mg + IC-plexus: iv ja perineuraalinen yhtä hyvät (Desmet 2013)  Baeriswyl (BJA 2017 meta-an.): DXM iv ja perineuraalisesti yhtä hyvät (kristallisoituu ropivakaiinin kanssa, off-label !)

16 DEXMEDETOMIDIINI JA KLONIDIINI
- Dexdor®, Precedex® * α-2-adrenoseptorien agonisti spinaalitasolla * sympatikus  ja stressivasteet , analgesia, bradykardia * virallinen indikaatio aikuisten sedaatio teholla (2011) * ei lamaa hengitystä  resp.hoidon kesto , delirium , opioidien tarve ja OIH , postop.levottomuus ja ahdistus  * annokset: latausannos 0,2-1-2,5 ug/kg aluksi 10min -> 0,2-2 ug/kg/h infuusio (sekä sedaatio että leikkauskipu) * imeytyy 65-82% nenästä: esilääke lapsille, kipu+sedaatio jos ei iv-reittiä (1-4ug/kg i.n.) * klonidiini epiduraalissa ja alko/huumevieroituksessa Uusalo, Spirium 2016

17 IV-LIDOKAIINI IV-MAGNESIUM
Kranke 2015 Cochrane review analgeettinen, anti-inflammatorinen, antihyperalgeettinen ileus, PONV, opioidin kulutus , kipu  ad 24h (eniten 4h)  1-1,5mg/kg bolus anest.induktiossa + infuusio 2mg/kg/h jatkuen 1-2h heräämössä (ei käytetä vuodeosastolla)  voi kokeilla jos kipuriskipot. eikä muuta puudutusta käytössä riskinä rytmihäiriöt ja hypotensio – harvoin näillä annoksilla IV-MAGNESIUM De Oliveira 2013 30-50mg/kg bolus + infuusio 10-25mg/kg/h intra- ja postop. vähentää postop.kipua ja opioidin tarvetta haittoja syd. johtumishäiriöt ja lihasheikkous (harvinaisia) ERAS ja obe-kirurgia (protokolla: NaCl 500ml + Lidocain 500mg + Catapresan 75ug + Mg 10mmol ml/h; Lidocain alkubolus mg) (Helander 2017)

18 KIITOS! OMA MIELIPIDE = FAKTA KETAMIINI DEXMEDETOMIDIINI
GABAPENTINOIDIT IV-LIDOKAIINI DEXAMETASONI MG KIITOS!