Eeva Rahko LT, syöpät. el OYS Saattohoito PPSHP:ssa: Kytke-hankkeen malli ja erikoissairaanhoidon rooli konsultaatiotuen järjestämisessä Eeva Rahko LT, syöpät. el OYS

Taustalla STM: Palliatiivisen hoidon organisaation 3-tasoa ”syöpästrategia” ja saattohoitosuositus OYS ERVA-alue yliopisto 3-taso Keskussairaalapiirit kuntayhtymät 2-taso Kunnat Terveyskeskukset 1-taso

KYTKE: ”Asiakkaan ja kodin kytkeminen sosiaali- ja terveydenhuollon saumattomaan palveluketjuun” KYTKE; Pohjois-Suomen KASTE-hanke Syöpäpotilaan saattohoito, mielenterveyspotilaan kuntoutus, AVH-potilaan kuntoutus 2010-2012 http://oulu.ouka.fi/kytke/

PILOTTIKUNNAT KOTISAATTOHOITO SYÖPÄSAIRAANHOITAJA/ HOIDON KOORDINAATTORI Oulun kaupunki Liminka Oulu kaupunki Kuusamo PPSHP Taivalkoski Raahen seudun Hyvinvointikuntayhtymä (Raahe, Siikajoki, Pyhäjoki, Vihanti) KPSHP Kallio (Alavieska, Ylivieska, Nivala, Sievi) 7.9.2012

Kytkeessä: Kehittämistyön taustalla on terveyshyötymalli Tavoitteena perusterveydenhuollon vahvistaminen PTH, ESH ja sosiaalitoimen parempi yhteistyö Mukaan myös 3. sektori ja yksityinen sektori Tieto- ja viestintäteknologian hyödyntäminen Asiakas-/potilaslähtöisyys

Saattohoitoprosessin mallintaminen

Kriittisiä kohtia saattohoitopolussa 1. potilaan sairaustilanteen tunnistaminen, milloin siirtyä oireenmukaiseen hoitoon 2. hoitovastuun siirtyminen erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon 3. Kotisaattohoidon valmiuksien luominen

Palliatiivisen hoidon vastaanotto Kun syöpään kohdistuva hoito on päättynyt Hoitolinjakeskustelu, omainen mieluiten paikalla Tarvittavat oirehoidon interventiot PTH valtuutetaan jatkamaan potilaan oirehoitoa Varataan lääkärin aika / KSH käynti valmiiksi Informoidaan syöpäsairaanhoitajaa kunnassa 3. sektorin toimijoista informoiminen Ohjataan tarvittaessa sosiaalityöntekijälle

Syöpäsairaanhoitaja/ (saattohoidon yhteyshenkilö) Tutustuu sähköiseen epikriisiin Hoitaja sopii kotikäynnin tai kutsuu potilaan tk.een vuodeosastolle /terveyskeskuksen vastaanotolle tutustumiskäyntiä varten Lupapaikkajärjestely lääkärin luvalla Sosiaalityöntekijä tarvittaessa mukana Palliatiivisen hoidon suunnitelma syntyy hoitosuhde PTH:oon

Syöpäsairaanhoitajien verkostoituminen Sairaanhoitajia / lähihoitajia / sos. työntekijöitä ESH ja PTH edustajia PPSHP  OYS ERVA-alue Puolivuosittaiset koulutukset, osaamisen jakaminen, täydennyskoulutus osana OYS:n alueellista koulutusjärjestelmää

Hoitoketjuohjeistus lääkäreille Jokaisessa YO-sairaalassa perustettu perusterveydenhuollon yksiköt Palliatiivinen hoito ja saattohoito luonteva yhteistyön alue OYS:n perusterveydenhuollon yksikkö Aluekouluttajalääkärit informoivat laadituista hoitoketjuohjeista tk-lääkäreitä Koordinoi saattohoidon yhteyshenkilöiden ajantasaisten tietojen keräämistä jatkossa

Terveysportti: Syöpäkivun hoitoketjuohjeistus

Uusia hoitoketjuohjeita/ toimintamalleja Coeliacum blokadit syöpäkivun hoidossa, OYS:n toiminta-ohje Edennyttä syöpää sairastavan potilaan lähettäminen oireenmukaiseen hoitoon perusterveydenhuoltoon Palliatiivisen pleurapunktion /ascitesdreenin järjestäminen OYS:ssa syöpää sairastavalla potilaalla, kun potilaan hoitosuhde on siirtynyt perusterveydenhuoltoon

Videokonsultaatiot palliatiivisen hoidon poliklinikalla Sähköinen lähete terveyskeskuksesta Etävastaanotto sovittuna aikana PTH Lääkäri, Potilas, Omaiset ESH Omaiset mukaan hoitolinjakeskusteluihin Sairaiden potilaiden turhien sairaalasiirtojen välttäminen

Hanketavoite: Kolmannen sektorin liittäminen potilaan hoitopolkuun -järjestöinformaatio systemaattisesti Saattohoidon tukihenkilöt Omaisten vertaistuki, informaatio

Kotisaattohoito - asiakas esimerkki, kustannuslaskelma 3kk 7.4.2017

J Ä R E S T Ö ESH -palliatiivisen hoidon vastaanotto/ hoitolinjaus -tieto oman kunnan lääkärille/syöpäsairaanhoitajalle -sähköinen epikriisi J Ä R E S T Ö Syöpäyhdistys, Saattohoidon tukihenkilöt Suojattu viesti PTH -syöpäsairaanhoitajan vastaanotto -tutustumiskäynti ja lupapaikka vuodeosastolle -sosiaalityöntekijän palvelutarvearvio -lääkärin kontrolliaika -potilaalle yhteystiedot hoitoon osallistuviin tahoihin Omaiset ja Läheiset ry Seurakunnat Yleistilan heiketessä -KSH, kotihoito, kotisaattohoito -tarvittaessa konsultaatio ESH:oon -vuodeosastohoito Videokonsultaatio Hoitoketjuohjeistus

Kytkeen kuntavierailut keväällä 2012: Toistuvasti esitettiin toive konsultaatiotuen parantamisesta Myös virka-ajan ulkopuolella erityisesti vaikeuksia kivunhoidon ja oirehoidon toteutumisessa Palliatiivisen hoidon yksikkö vastaisi tähän tarpeeseen

OYS sairaalapäivystys NYKYTILA, vaikea syöpäkipu 5 Kipu pkl 7vrk 4400e! Jopa viisi eri arviointipaikkaa, hoitotiimiä ESH Os 8, 9, 2 4 Os 19 tarkkailuosasto Os 31, 34 3 PTH osasto OYS sairaalapäivystys 2 OSYP 1 koti

TAVOITETILA, syöpäkivun vaativa hoito 3-5 vrk? 1880-3140 e ESH Palliatiivinen yksikkö, kivunhoito 2 Voinnin mukaan Kotiin tai Tk-osastolle Arviointipaikkoja 2! Nopea hoidon järjestely Säästää aikaa, vähentää päällekäistä työtä päivystyskuormitus Potilaan kokonaistilanteen arvio potilastyytyväisyys Edellytykset: OYS:ssa konsultaatio/ lähettämistaho PTH:ssa tk.ssa lupapaikka, Syöpäsairaanhoitajat/ KSH Saattohoidon yhteyshenkilöt PTH osasto, lupapaikka 1 koti

Palliatiivinen yksikkö Työryhmän esittämä toimintamalli Sairaanhoitopiirin hallituksen hyväksyntä 10/2012

Esitettävä uusi henkilöstöresurssi, toimenkuva 1 anestesiologi Syöpäkivun konsultantti (OYS, PTH) Yksilöllinen kivunhoidon suunnittelu potilaalle Akuutin kivunhoidon konsultantti (OYS) Koulutus, tutkimus (myös ERVA) 1 onkologi Potilaan onkologisen hoidon arvio ja suunnitelma Vuodeosastoille konsultaatioita (OYS) Palliatiivisen hoidon vastaanotto Videokonsultaatiot (PTH)

Hoitotyön resurssit 1 kivunhoidon sairaanhoitaja (klo 8-16) Anestesiologin työpari Kipupumppujen ja epiduraalipotilaiden hoidon toteutus, arviointi, ohjeistus OYS:ssa ja PTH:oon 1 palliatiivisen hoidon konsultoiva sairaanhoitaja aluksi kahdessa päivittäin, tavoite jatkossa 24h/7 Onkologin työpari Sairaanhoidollinen hoidon toteutus (palliatiivinen yksikkö) Konsultoiva sairaanhoitaja (PTH) Linkit myös syöpäsairaanhoitajaverkostoon OYS:n ERVA-alueella

Kivunhoidon uudet järjestelyt Kroonisen kivun ja syöpäkivun eriytyminen 2013 Vaikean syöpäkivun hoidon keskittäminen palliatiiviseen yksikköön Kivunhoidon erityistekniikat Kroonisen, ei-malignin kivun hoidon keskittäminen kipupoliklinikalle Työn painopiste psykoterapeuttisessa lähestymistavassa

”Ei kuulu meille” potilas on ESH:n ja PTH:n yhteinen potilas Syöpäpotilaan palliatiivisen hoidon ja saattohoidon hoitoketju on korjattavissa ja rakennettavissa 1. Kytke-hankkeessa kehitetty toimintamalli Ennakointi vähentää päivystyspisteiden kuormitusta Laskee ESH -kustannuksia kunnille 2. OYS:iin palliatiivinen yksikkö joka vastaa vaativan erityistason hoidon tarpeeseen - Edistäisi hoidonporrastuksen oikeaa toteutumista - Nostaisi hoidon tasoa, parantaa saattohoitopotilaan elämänlaatua, resurssien oikea kohdentuminen - ERVA-alueen koulutusvastuu  Vastaa STM:n vaatimuksia

Kytkeen malli saattohoitoon siirtymisestä ESH 1.Palliatiivisen hoidon vastaanotto 2.Ohje potilaan hoitovastuun siirtämisestä PTH:oon 3.(Palliatiivinen yksikkö) 4. Videokonsultaatiot PTH Syöpäsairaanhoitajat Saattohoidon yhteyshenkilöt Syöpäsairaanhoitajien verkostoituminen Alueelliset jatkokoulutukset puolivuosittain Hoitoketjutiedot ja –ohjeet (Aluekouluttalääkärit –PTH yksikön ohjauksessa)

Yhtymäkohtia PPSHP strategiaan 1/3 Sairaanhoitopiiri keskittyy yhä enemmän erityisosaamista vaativaan toimintaan Vaativan erityistason hoito STM:n ohjeen mukaisesti Keskitymme erityisosaamista vaativien palvelujen tuottamiseen ja siirrämme soveltuvaa hoitoa muille alueen toimijoille harkitulla tavalla Palliatiivinen yksikkö ei ole saattohoito-osasto, keskittyy vaativaan erityistason hoitoon Investoinnit suunnitellaan ja sovitetaan yhteen koko alueen palvelujärjestelmä huomioon ottaen ESH: palliatiivinen yksikkö PTH: Kytkeen toimintamallit, hoitoketjut, asiantuntijaverkostot Hyödynnetään uutta teknologiaa videokonsultaatiot

Yhtymäkohdat PPSHP strategiaan 2/3 Hoito on potilaslähtöistä Potilas saa yhdestä yksiköstä usean eri erikoisalojen osaamista Talouden johtamisen tavoitteenamme ovat talouden tasapaino ja tehokkaat ennakoivat toimenpiteet kustannusten kasvun rajoittamiseen/hillintään Päivystyksen välttäminen lyhentää potilaan hoitoaikaa ja parantaa hoidon tehokkuutta Kehitämme saumattomia palveluketjuja Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon ketju kuvattu

Yhtymäkohdat PPSHP strategiaan 3/3 Korkeatasoisen tutkimus-, kehitys-, ja koulutustoiminnan edellytyksenä on sairaanhoitopiirin tiivis yhteistyö Oulun yliopiston ja alueen muiden tutkimus- ja koulutusyhteisöjen kanssa. Yhteistyön tarkoituksena on ylläpitää ja kehittää henkilökunnan osaamista ja uudistumista, edistää potilaiden turvallista ja korkeatasoista hoitoa, tuottaa alueen väestölle lisääntyvästi terveyttä sekä sovittaa yhteen oppilaitosten ja työelämän tarpeet Palliatiivisen lääketieteen, kivunhoidon koulutus ja tutkimus palvelee koko ERVA aluetta Palliatiiviselle yksikölle voidaan saada erityispätevyyteen koulutuspaikan status  puuttuu vaativan hoidon tasolta kokonaan tällä hetkellä Henkilöstömme on mukana työyhteisön toiminnan ohjauksessa, suunnittelussa ja kehittämisessä Yksikön suunnittelu moniammatillisesti heti hankkeen alusta alkaen, ylilääkäreiden tuki, Kytke-hankkeen tuki Päivystyksen tuki

Ei-malignien sairauksien hoito? Syöpäpotilaan saattohoidon kehittäminen hyödyttää myös muita potilaita Kun moniammatillinen toiminta on hoitotiimissä arkea Kun on verkostoiduttu PTH:n toimijoihin

Tarinan opetus? Saattohoitopotilaan polku risteilee kaikilla terveydenhuollon tasoilla Oireet ja ongelmat laajenevat useille lääketieteen erikoisaloille Tarvitaan sekä ESH:n että PTH:n järjestäytymistä jotta hoito on potilaskeskeistä Tarvitaan sosiaalityön osaamista kotihoidon tukemiseksi Kehittämistyö haasteellista koska sekä hallinnon että arkityön tekijöiden tulisi motivoitua uusiin toimintamalleihin Strategian hyödyntäminen Juurruttaminen, täydennyskoulutus jatkuvaa Eri sairaanhoitopiireissä tehty kehittämistyö kaikkien käyttöön ja sovellettavaksi

Kiitos!