Onko potilasturvallisuus taattu sairaalassa? Pirjo Pennanen Lääkintöneuvos Terveydenhuollon oikeusturvakeskus

Miksi aihe on esillä? Lääketieteen, farmakologian ja teknologian nopea kehitys Monimutkaisemmat prosessit Vaativat potilashoidot Heterogeenisempi henkilökunta Ajankäyttö ja kiire, stressi Riskitaso on noussut Läpinäkyvyys on lisääntynyt: haittatapahtumat tulleet esiin

Potilasturvallisuus Fyysinen toimintaympäristö Toimiva teknologia, oikea käyttö Lääkehoidon toimiva ketju Osaava henkilökunta Hoitoketjujen ja hoitoprosessien suunnittelu ja hallinta Selkeä työnjako ja vastuu Dokumentointi ja tiedonkulku Potilaan informointi ja osallisuus

Kansainvälisesti ajankohtainen asia Euroopan neuvoston suositus: Recommendation on Patient Safety and Quality in Health Care – Prevention of adverse Events, a System Approach (Rec 2006,7) EU: High level group, jossa potilasturvallisuustyöryhmä WHO: Alliance for Patient Safety OECD: Potilasturvallisuusindikaattoreita

Patient Safety and Quality Good practice Quality scale Clinical guidelines Quality registers Audit Internal control Supervisory actions Court decisions Appropriate standard Acceptable standard Patient safety risk

Tiedämmekö tapahtumista? 10 % kokee haittatapahtuman sairaalahoitojaksonsa aikana 1 % kokee vakavan haitan Noin puolet on estettävissä Suuri osa liittyy lääkehoitoon Systemaattista seurantaa ei ole Tietoa kertyy: PVK, valvonta-viranomaiset, EOA, OKA, poliisi

Scope of the problem Studies from around the world consistently suggest that 10% of hospital admissions involve some kind of harm to patients Adapted from WHO Alliance for Pateint Safetry

Ongelma-alueita? Lääkitysprosessi: määräämisestä vaikutusten seurantaan Ohjeistus ja perehdytys Kirjaaminen ja tiedonkulku Fyysinen turvallisuus Työnjaon ja vastuun selkeys: Kuka vastaa potilaan hoidosta? Onko tietoista riskien hallintaa?

Vaikuttaako valvonta potilasturvallisuuteen? Valvontaviranomaisten (TEO, LH) tietoon murto-osa tapahtumista Valvonta pääosin jälkikäteistä TEO: terveydenhuollon ammattihenkilöiden ja organisaatioiden valvonta, turvaamistoimenpiteet potilasturvallisuuden vaarantuessa LH: valvonta omalla alueella

Vaikuttaa osaltaan - mutta viisastummeko virheistä? Tietoa kertyy monelta taholta: Potilaspalaute, muistutukset Palaute omaisilta Konsultaatiot Potilasvahinkoilmoitukset Ruumiinavaukset ym. patologia Kantelu- ja valvonta-asiat

Tiedon käsittely toimintayksiköissä Jatkuvaa toiminnan kehittämistä Analysointi: mitä opittavaa? Miten voimme estää jatkossa? Rakentava ilmapiiri Ei syyllisen etsintää Vetovastuu on johdolla Tukea k.o. ammattihenkilöille!

Hyötyä raportoinnista? Jo kertyvän tiedon lisäksi Ilmoitukset henkilökunnalta haittatapahtumista ja läheltä-piti-tilanteista (+ tieto potilaalle) Edellytyksenä avoin ilmapiiri Systemaattinen seuranta, rekisterit Tärkeintä tiedon käsittely ja oppi Yksikön toimintatapojen muutos!

Haasteita ”Virheettömyyden harha” Virheistä oppiminen, ei peittely Hierarkian purku Avoin ilmapiiri ja vuorovaikutus Moniammatillinen yhteistyö Asennemuutos, aloitettava jo koulutuksen aikana Ilmoittaminen – valvonta – vastuu

”Safety culture” Turvallisuus huomioidaan ja priorisoidaan päätöksenteossa, koulutuksessa ja perehdytyksessä Prosessien standardointi ja riskien hallinta kuuluu toimintaan Tapahtumista raportoidaan Johdon tuki henkilökunnalle Potilaan aseman vahvistaminen Luottamus terveydenhuoltoon

Patient Safety Incidents Typical Adverse Event Trajectory Latent Failure Adverse Event Situational Factors Active Failure Safety Barrier

Mitä tarvitaan ”turva-aitojen” rakentamiseen? Koulutusta ja perehdytystä Systeemi- ja prosessiajattelua Suunnitelmallista toimintaa ja riskien hallintaa Poikkeamista oppimista Moniammatillista yhteistyötä Selkeää työnjakoa Velvollisuuksien ja vastuun selkeyttä, johdon sitoutumista

Mitä Suomessa tehdään potilasturvallisuuden hyväksi? STM:n opas 2005:32 Turvallinen lääkehoito STM:n potilasturvallisuusverkosto Suomalainen sanasto kansainvälisen työn perusteella Lukuisia paikallisia hankkeita: potilas- ja lääkitysturvallisuus, mm. osastofarmasia, raportointi ja oppiminen, prosessienhallinta

Kiitos !