Potilasturvallisuuskatsaus PTH –jory 29. 1

Esitys aiheesta: "Potilasturvallisuuskatsaus PTH –jory 29. 1"— Esityksen transkriptio:

1 Potilasturvallisuuskatsaus PTH –jory 29. 1
Potilasturvallisuuskatsaus PTH –jory Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori

2 Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa
Säädös-tausta Turvallisuus-kulttuuri Johtaminen Vastuut Potilasturvallisuussuunnitelma Potilasturvallisuutta taidolla –verkkokoulutus HaiPro –vaaratapahtumien raportointi- ja analysointijärjestelmä TuKu - turvallisuuskulttuurikysely Luottamus Hyvin- vointi Vastuullisuus Työhyvinvointi Hoito on turvallista ja vaikuttavaa

3 Potilasturvallisuuden perustiedot kaikille
Potilasturvallisuutta taidolla –verkkokoulutus (THL) Koulutukseen ja tenttiin voi käyttää työaikaa yhteensä maksimissaan 6 tuntia ja siitä kertyy yksi täydennyskoulutuspäivä. Tavoitteena, että koko Sosterin henkilöstö on suorittanut verkkokoulutuksen vuoden 2014 loppuun mennessä

4 Potilasturvallisuutta taidolla – verkkokoulutuksen suorittaneet

5 HaiPro –ilmoituksia v yhteensä koko Sosteri –organisaatiossa yhteensä1600 kpl ja PTH toimialalla 389 kpl

6 – n=389

7 Lääkehoito n=389 Tapaturma, onnettomuus

8 1.1. – n= kpl

9 n=121 kpl

10 n=371

11 Potilasturvallisuuden kehittäminen
Keskittymistä olosuhde- ja tilannetekijöiden ja ns. JUURISYIDEN selvittämiseen esim. kysymällä 5-7 x MIKSI? Ratkaisujen ja kehittämisideoiden miettimistä, jotta tilanteet eivät toistu EI syyllisten etsimistä ja rankaisemista → Yksiköissä on tärkeää vaalia syyllistämättömyyden kulttuuria

12 25 kpl 3 kpl

13 14 kpl

14 Hoitoon liittyvät infektiot 2011-10/2013 koko organisaatiossa
54 54*) *) 3 tekonivelinfektiota

15 Moniresistentitbakteerit 2012- 10/2013 koko organisaatiossa

16 Käsihuuhdekulutus 2012- 10/ 2013 koko organisaatiossa
Tämä kulutus riittää vain noin 14 potilas kosketukseen / työvuoro.

17 Potilasturvallisuustyöryhmässä 28. 10
Potilasturvallisuustyöryhmässä koko organisaation kehittämiskohteiksi nimetty (1) Potilaan tunnistaminen  tunnistusrannekkeen käyttöönotto  kaikille sairaalapotilaille käyttöön helmikuun (viimeistään maaliskuun) aikana Yhtenäiset kirjaamiskäytännöt, mm. Effica lääkitys Määräysosion kattava käyttöönotto HILMO -ilmoituksiin kirjataan haittavaikutustyyppi, dg ja tp lain edellyttämällä tavalla Tiedonsiirto rajapinnoissa  hoitoon tulotilanteen ja kotiutustilanteen tsekkauslistat Perehdytys  sijaiset, keikkalääkärit

18 Potilasturvallisuustyöryhmässä 28. 10
Potilasturvallisuustyöryhmässä koko organisaation kehittämiskohteiksi nimetty (2) Läheltä piti – tapahtui potilaalle suhde  lisätä läheltä piti tilanteiden tunnistamista  toiminnan kehittäminen potilasturvallisuuden varmistamiseksi Haipro –ilmoitusten  juurisyiden etsiminen  uuden menettelyn kehittäminen tai olemassa olevien tehostaminen Ehkäisevän toimenpiteen tarkoituksena on poistaa mahdollisen poikkeavuuden, virheen tai muun epäsuotuisan tilanteen syyt, jotta tilanne ei toteutuisi Korjaavan toimenpiteen tarkoituksena on poistaa todetun poikkeavuuden, virheen tai muun epäsuotuisan tilanteen syyt, jotta tilanne ei toistuisi

19 Potilasturvallisuustyöryhmässä 28. 10
Potilasturvallisuustyöryhmässä koko organisaation kehittämiskohteiksi nimetty (3) HaiPro –ilmoitusten käsittely yksiköissä ohjeenmukaisesti –loppuun saakka Potilasturvallisuusasioiden moniammatillinen käsittely työyksiköissä x 1/kk  potilasturvallisuus on kaikkien ammattiryhmien yhteinen asia Vakavien haittatapahtumien nopea ilmoittaminen johtajaylilääkärille tutkinnan käynnistämistä varten Ylemmälle tasolle käsittelyyn siirrettyjen ilmoitusten käsittely ja palautteen antaminen yksikköön Pidemmällä tähtäimellä kattava potilasturvallisuusriskien kartoitus

20

21 Turvallisuuskulttuuri
On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen toiminta on? Millaisia vaaroja organisaation toimintaa liittyy? Miten niitä voidaan ehkäistä? Organisaation kykyä ja tahtoa toimia: Turvallisesti Ehkäistä vaarojen toteutumista Edistää turvallisuutta Organisaatio sanan painotus. Organisaatio koostuu jne. Organisaatio koostuu meistä HYVISTÄ TYÖNTEKIJÖISTÄ.

22 Turvallisuuskulttuurikysely
Sähköinen kysely koko henkilökunnalle Vastausaika Vastausprosentti 28,3 % (n= 475) Kysely sisältää: 66 väittämää, jotka koskevat omaa työtä, potilasturvallisuutta ja organisaation toimintaa, lisäksi yksi avoin kysymys Vastausvaihtoehdot 6= täysin samaa mieltä…. 1= täysin eri mieltä Lähtötason kartoitus > 2-3v kuluttua seurantamittaus Pienenä vinkkinä: pelkkä turvallisuuskulttuurikyselyyn tekeminen on todettu parantavan potilasturvallisuutta ja tämähän on todella hyvä vastausprosentti! Johtuu siitä, että oppii näkemään ja ymmärtämään asioita laajemmin.

23 Organisaatio ja potilasturvallisuus
Moni työntekijä huolestunut sairaalan potilasturvallisuuden tasosta (vastausten keskiarvo 2,9) Henkilöstö kokee, että organisaatiossa on myös työntekijöitä, jotka eivät ole riittävän sitoutuneita potilasturvallisuuteen (vastausten keskiarvo 3,4) 73 %:ssa vastauksista vaaratapahtumista ilmoittaminen koettiin avoimeksi (vastausvaihtoehdot 4-6) 45 %:ssa vastaajista oli sitä mieltä, että syyllistämisen pelko ei vaikeuta omien virheiden myöntämistä (vastausvaihtoehdot 4-6)

24 Organisaation johtamistapa osoittaa, että potilasturvallisuus on keskeinen arvo (n= 466)
Keskiarvo = 4,1

25 Muutosten hallinta (%)
Väittämän numero ja väittämä  6 (täysin samaa mieltä) 5 4 3 2 1 (täysin eri mieltä) Vastausten keskiarvo n Sairaalassamme muutokset toteutetaan hyvin 1,5 9,1 30,2 28,2 15,6 15,4 3,1 461 Työntekijöiden mielipiteet huomioidaan muutostilanteissa 0,6 % 6,9 25,9 26,2 20 % 20,6 2,8 465 Sairaalan johto on realistinen sen suhteen, kuinka paljon muutoksia organisaatio kestää 1,1 7,6 22,9 29 18,1 21,1 458 Muutosten vaikutuksia potilasturvallisuuteen arvioidaan huolellisesti  3,2 19,4 38,7 23,3 9,3 6 3,7 463 Työn luonne on myös sellainen, että välillä on kiire jne.

26 Oma työ Työ koettiin tärkeäksi (keskiarvo =5,6)
ja työn kokonaislaadusta koettiin henkilökohtaista vastuuta (ka = 5,7) Työtä ei kuitenkaan aina ollut mahdollisuutta tehdä riittävän huolellisesti (ka = 4,1) ja työssä jouduttiin kiirehtimään (ka = 4,3) Henkilökuntaa koettiin olevan liian vähän työmäärästä selviytymiseksi (ka = 3,4) Omaan työhön oltiin kokonaisuudessaan tyytyväisiä (ka = 5)

27 Organisaation työprosessit ja -käytännöt tukevat
päivittäistä yhteistyötä (n= 464) Keskiarvo = 4,1

28 Työntekijöillä on mahdollisuus kouluttautua ja kehittää ammattitaitoaan työn ohella (n= 469)
Keskiarvo = 4,2

29 Toiminnan ennakoiva kehittäminen
Väittämä Vastausten keskiarvo n Meillä on toimivat käytännöt potilasturvallisuuteen liittyvien riskien ennakoimiseksi 4,2 466 Kehitämme aktiivisesti toimintaamme parantaaksemme potilasturvallisuutta sairaalassamme 4,6 463 Käyttämämme potilashaitta-tapahtumien ehkäisemisen työkalut (tarkistuslistat, tuplavarmistus jne.) ovat toimivia 4,3 459

30 Järjestelmälähtöinen virheistä oppiminen
Väittämä Vastausten keskiarvo n Meillä on toimivat käytännöt vaaratapahtumista oppimiseksi 4,4 464 Toimintatapojen ja käytäntöjen toimivuutta arvioidaan oppimista edistävällä tavalla 4,1 453

31 Ilmapiiri työyhteisössä ja sairaalassa
%

32 Avoimessa kysymyksessä nimettyjä tärkeimpiä kehityskohteita
Potilaan tunnistaminen Tulevaisuuden epävarmuus – johtamisen haasteet Henkilöstöasiat, esim. Ammattitaitoisen henkilöstön rekrytointi ja organisaatiossa pysyminen (erityisesti lääkärit) Toimintakäytänteiden kehittäminen