Sami Räsänen LT, ayl OYS, Yleissairaalapsykiatria 4.11.2011 Masennus ja masennuslääkkeet menopausaalisella naisella - milloin masennusta hoidetaan lääkkein? Sami Räsänen LT, ayl OYS, Yleissairaalapsykiatria 4.11.2011

Diagnoosi on depression hoidon perusta

Depression diagnostiikka ICD-10 Oirekriteerit Oirekuva Masennusjakso on kestänyt vähintään kahden viikon ajan B.Todetaan vähintään kaksi seuraavista oireista 1. Masentunut mieliala suurimman osan aikaa 2. Kiinnostuksen tai mielihyvän menettäminen asioihin, jotka ovat tavallisesti kiinnostaneet tai tuottaneet mielihyvää. 3. Vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys

Depression diagnostiikka ICD-10 Oirekriteerit Oirekuva C.Jokin tai jotkin seuraavista oireista niin, että oireita on yhteensä (B ja C yhteen-laskien) vähintään neljä 4. Itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen 5. Perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset 6. Toistuvat kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen 7. Subjektiivinen tai havaittu keskittymisvaikeus, joka ilmetä myös päättämättömyytenä tai jahkailuna 8. Psykomotorinen muutos (kiihtymys tai hidastuneisuus), joka voi olla subjektiivinen tai havaittu 9. Unihäiriöt 10. Ruokahalun lisääntyminen tai väheneminen, johon liittyy painon muutos

Depression diagnostiikka ICD-10 Potilas voi sairastaa depressiota, vaikka mieliala ei ole masentunut Mielialan muutos saattaa peittyä ärtyneisyyden, alkoholin liikakäytön, huomionhakuisen käyttäytymisen, lisääntyneiden fobisten oireiden, pakko-oireiden tai hypokondristen oireiden alle.

Depression diagnostiikka ICD-10 Vaikeusaste Lieväasteisessa masennustilassa oireita on 4 – 5 / 10 Keskivaikeassa 6 – 7 / 10 Vaikeassa 8 – 10 / 10 ja kaikki kohdasta B, psykoottisessa esiintyy myös harhaluuloja tai elämyksiä Vaikeusasteella merkitys hoitolinjoihin

Depression vaikeusaste ja toimintakyky Lievään masennustilaan liittyy subjektiivista kärsimystä mutta toimintakyky on yleensä säilynyt Keskivaikea masennustila huonontaa yleensä jo selvästi työ- ja toimintakykyä Vaikeasta masennustilasta kärsivä on lähes aina työkyvytön ja tarvitsee usein apua päivittäisissä toimissaan.

Depression erotusdiagnostiikkaa Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä potilaalla on aiemmin esiintynyt maanisia, hypomaanisia tai sekamuotoisia (yhtäaikaisia maanisia ja depressiivisiä oireita) sairausjaksoja. Depressiodiagnoosia ei tehdä, jos kyseessä on lähiomaisen kuolemaan liittyvä normaali surureaktio. Huom! suisidaalisuus, pitkittyminen, ei enää pelkkää surua Yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä (GAD) jännittyneisyytä ja huolestuneisuutta, mutta ei syyllisyyksiä eikä anhedoniaa

Depression erotusdiagnostiikkaa Sairaudet: Aivoinfarkti, Diabetes Mellitus, Hypotyreoosi, Parkinsonin tauti, Dementia Lääkeaineet: Anaboliset steroidit, lamaavat psykoosilääkkeet, beetasalpaajat, kortikosteroidit Päihteet (vieroitusvaiheessa) : Alkoholi, kipulääkkeet

Depressio Molemmilla ICD-10 mukainen keskivaikea masennustila F32.1 Nainen 50v. Ärtyneisyys ja väsymys Mikään ei tuota mielihyvää Ei itseluottamusta Ei jaksa keskittyä Unet katkonaiset Psykomotorinen hidastuneisuus Mies 23v. Mieliala masentunut Mikään ei kiinnosta Ei ruokahalua Itsesyytöksiä Kuolemantoiveita Psykomotorinen kiihtymys Molemmilla ICD-10 mukainen keskivaikea masennustila F32.1 Eri oireet. Sama tauti? Sama hoito?

Involuutiodepressio Oppikirja Achte`, Alanen, Tienari v. 1971: Vaihdeiässä ilmenevä Syynä epäilemättä endokrinologiset ja vegetatiiviset muutokset Syynä emotionaalisella tasolla tapahtuva reagointi näihin muutoksiiin, vanhenemiseen sekä ihmissuhteiden muutoksiin Taustalla persoonallisuuden neuroottisuutta Hoitona trisykliset masennuslääkkeet Käsite jäänyt pois käytöstä Depression Käypä hoito –suositus 2010: ei mainintaa erityisryhmänä, ei mainintaa hormonihoidoista Oppikirja 2011: ei mainintaa erityisryhmänä, ei mainintaa hormonihoidoista

Johtopäätös: Menopausaalisilla naisilla ei ole ”virallista” erityisasemaa depression diagnostiikassa ja hoidossa

Hormoneilla on kuitenkin merkitystä… Estrogeenireseptoreita limbisessä järjestelmässä, missä säädellään tunteita Estrogeeni mukana monoamiinien synteesin, vapautumisen ja aineenvaihdunnan säätelyssä Estrogeenillä vaikutusta serotoniini-reseptoreihin, mielialan ja kognition modulointiin

Menopaussi Hormonaalisia muutoksia Estrogeeni vähenee Androgeenit vähenee LH ja FSH nousee Psykologisia muutoksia vanhenemiseen ja muuttuvaan elämäntilanteeseen liittyen Fyysisiä ja psykologisia oireita Kuumia aaltoja Hikoilua Unihäiriöitä Emätin kuivuu Rinnat roikkuu Seksuaalitoimintojen muutokset Mielialaoireita

Menopaussi ja depressio Masennustilat ovat monitekijäisiä sairauksia, joiden syntyyn liittyy biologisia, psykologisia ja sosiaalisia vaaratekijöitä Hormonaaliset ja psykologiset tekijät laukaisevia tekijöitä

Depressioriskiä lisääviä tekijöitä menopaussissa Aikaisempi depressio Aikaisempi ahdistuneisuushäiriö Aikaisempi somatisointi Persoonallisuushäiriö (vaativa persoonallisuus) PMS (premenstruaalisyndrooma) Pidentynyt perimenopaussi Kuumat aallot Perhetilanne, ”tyhjä pesä” Somaattinen sairastuminen, oma tai läheisen Vanhempien kuolema Ym. Psykososiaaliset tekijät

Lievä Keskivaikea Vaikea Psykoottinen Depression hoito Lievä Keskivaikea Vaikea Psykoottinen Hoitomuoto Psykoterapia + + (+) - Masennuslääkkeet + + + + Psykoosilääkkeet - - - + Sähköhoito (ECT) - - + +

Depression lääkehoito Eri lääkkeillä ei merkittäviä tehoeroja Siedettävyys oleellista Vastetta odotettava 4 - 6 viikkoa Muista nostaa annokset Hoitoa jatketaan akuuttivaiheen jälkeen oireiden poistuttua n. ½ vuotta

Depression psykoterapeuttinen hoito Vaikuttavaksi osoitettuja psykoterapiamuotoja ovat lyhytkestoiset kognitiiviset psykoterapiat (Tavoitteena depressiota aiheuttavien ja ylläpitävien asenne- ja käyttäytymismallien muuttuminen ja ongelmanratkaisukeinojen lisääntyminen) interpersoonallinen psykoterapia (Tavoitteena depressiota aiheuttavien ja ylläpitävien ihmissuhdeongelmien, rooliristiriitojen tai menetysten fokusoitu käsittelyt) psykodynaaminen lyhytpsykoterapia (Tavoitteena depressiolle altistavien kehityksellisten ongelmien selvittely ja minuuden vahvistuminen) Lisäksi lievemmissä masennustiloissa kognitiivinen ongelmanratkaisuterapia ja psykososiaalinen neuvontaterapia

Depression hoito Psykoterapiat ja masennuslääkehoito ovat lievissä ja keskivaikeissa depressioissa yhtä tehokkaita oireiden lievittäjänä, ja niiden yhtäaikainen käyttö on tehokkaampaa kuin kumpikin yksinään

Liikunta depression hoidossa Masennuspotilaat hyötyvät säännöllisestä liikunnasta yksin tai ryhmässä, joten sitä voidaan aina suositella osana kokonaishoitoa, ellei lääketieteellisiä vasta-aiheita ole. Liikunta ei kuitenkaan korvaa depression muuta hoitoa.

Hormonikorvaushoito depression hoidossa Estrogeenihoito Kohentaa mielialaa Lieventää kuumia aaltoja Kohentaa psykologista hyvinvointia Lisää elämänlaatua Ei korvaa depression muuta hoitoa Käyttökelpoinen potilasryhmille, joilla myös muita estrogeenihoidon indikaatioita Riskit? Testosteroni?? Kohentaa mielialaa, vähentää ahdistuneisuutta Kohentaa seksuaalista toimintaa

Depression hoito kannattaa 2/3 saa vasteen hoidosta Vasteen saaneista n. 40-50% toipuu oireettomiksi

Depressiolääkkeet ja niiden annokset Trisykliset depressiolääkkeet amitriptyliini (Triptyl) al. 25 – 50mg, hoito 75 – 300mg doksepiini (Doxal) al. 25 – 50mg, hoito 75 – 300mg klomipramiini (Anafranil) al. 25 – 50mg, hoito 75 – 300mg nortriptyliini (Noritren) al. 25 – 50mg, hoito 50 – 200mg trimipramiini (Surmontil) al. 25 – 50mg, hoito 75 – 300mg Ryhmälle luonteenomaisia antikolinergiset haittavaikutukset ja väsymys

Depressiolääkkeet ja niiden annokset Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) essitalopraami (Cipralex) al. 10mg, hoito 10 – 20 sitalopraami (Cipramil) al. 20mg, hoito 20 – 60 fluoksetiini (Seronil) al. 20mg, hoito 20 – 80 fluvoksamiini (Fevarin) al. 50mg, hoito 100 – 300 paroksetiini (Seroxat) al. 20mg, hoito 20 – 50 sertraliini (Zoloft) al. 50mg, hoito 50 – 200 Ryhmälle luonteenomaisia haittavaikutuksia pahoinvointi, suolisto-oireet ja seksuaalitoimintojen häiriöt

Depressiolääkkeet ja niiden annokset Muut depressiolääkkeet agomelatiini (Valdoxan ei korv.) al. 25mg, hoito 25-50 bupropioni (Voxra) al.150mg, hoito 150-300 duloksetiini (Cymbalta) al. 60mg, hoito 60-120 mianseriini (Tolvon) al. 30mg, hoito 30 – 120 mirtatsapiini (Remeron) al. 15 – 30mg, hoito 30 – 60 Monenlaisia haittavaikutuksia lääkkeestä riippuen: väsymys, painon nousu, huimaus, rytmihäiriöt, ahdistuneisuus, yliaktivoituminen, samoja kuin SSRI-lääkkeillä

Depressiolääkkeet ja niiden annokset Muut depressiolääkkeet milnasipraani (Ixel) al. 50mg, hoito 100 moklobemidi (Aurorix) al. 300mg, hoito 300 – 900 tratsodoni (Azona) al. 50 – 100, hoito 150 – 500 venlafaksiini (Efexor) al.75mg, hoito 75 – 375 reboksetiini (Edronax) al. 8mg, hoito 8 – 10 ei todennäköisesti tehokas Monenlaisia haittavaikutuksia lääkkeestä riippuen: väsymys, painon nousu, huimaus, rytmihäiriöt, ahdistuneisuus, yliaktivoituminen, samoja kuin SSRI-lääkkeillä

Depressiolääkkeet ja niiden annokset Epätyypillinen psykoosilääke ketiapiini (Seroquel,Ketipinor) pieninä annoksina yksinään 25 – 300mg tai yhdessä masennuslääkkeen kanssa on todennäköisesti tehokas depression hoidossa Suositellaan lääkeresistenttiin tai psykoottiseen depressioon Käytännössä käytetään varsin paljon, on käyttökelpoinen univaikeuksissa, vaikeassa ahdistuneisuudessa

Lopuksi Psykiatriset palvelut ovat pirstoutuneet Paikkakuntakohtaiset erot palveluissa suuret Selvitä minne voit ohjata hoitoon Lievät ja keskivaikeat perusterveydenhuoltoon