Luentomateriaali Depressio

Esitys aiheesta: "Luentomateriaali Depressio"— Esityksen transkriptio:

1 Luentomateriaali Depressio
Julkaistu Perustuu päivitettyyn Käypä hoito -suositukseen

2 Käypä hoito Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Niissä käsitellään tärkeitä suomalaisten terveyteen ja sairauksien hoitoon ja ehkäisyyn liittyviä kysymyksiä. Suosituksia laaditaan lääkäreille, terveydenhuollon ammattihenkilöstölle ja kansalaisille hoitopäätösten pohjaksi. Suosituksia laatii Suomalainen Lääkäriseura Duodecim yhdessä erikoislääkäriyhdistysten kanssa. Suositusten tuottamisesta vastaavat asiantuntija-työryhmä ja Käypä hoito -toimitus julkisella rahoituksella.

3 Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa
Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia C Niukka Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

4 Luentomateriaalin käyttö
Käypä hoito -suositusten luentomateriaalit on laadittu tukemaan suosituksen käyttöönottoa. Ne ovat vapaasti käytettävissä terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksissa ja apuna ammattilaisten arjessa. Käyvän hoidon tuottamat aineistot ovat kaikille avoimia ja maksuttomia. Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei saa käyttää lisätyssä materiaalissa.

5 Mitä uutta päivityksessä?
Diagnostiikan merkitystä korostetaan yhä enemmän. Psykoterapian ja lääkehoidon yhdistämistä suositellaan entistä vahvemmin. Työhön paluun tukemiseen kiinnitetään lisää huomiota. Depression seulontaa suositellaan aiempaa varovaisemmin. Lääkeresistentin depression hoitoa on tarkennettu ja päivitetty.

6 Keskeinen sanoma Depressio on keskeinen kansanterveysongelma ja painopistealue sekä perusterveydenhuollon että psykiatrisen erikoissairaanhoidon työssä. Masennustilasta kärsii vuoden aikana noin 5 % suomalaisista. Masennustilojen tunnistaminen ja erotusdiagnostiikka on tärkeää. Hoidon suunnittelussa keskeisiä kysymyksiä ovat masennustilan vaikeusasteen arviointi ensimmäistä kertaa elämässä esiintyvän masennustilan (F32) ja toistuvan depression (F33) välinen erottelu. Masennustilojen akuuttihoidossa keskeisimpiä spesifisiä hoitomuotoja ovat masennuslääkkeet vaikuttaviksi osoitetut psykoterapiat. Nämä hoidot ovat yhtä tehokkaita lievissä ja keskivaikeissa depressioissa, joissa niitä voidaan käyttää vaihtoehtoisina tai yhtäaikaisesti. Yhtäaikainen käyttö on tehokkainta.

7 Keskeinen sanoma Vaikeissa ja psykoottisissa depressioissa on aina syytä käyttää depressiolääkehoitoa, psykoottisissa yhdessä psykoosilääkkeen kanssa. Mitä vaikeampi masennustila on, sitä tärkeämpiä ovat depressiolääkehoidon rooli ja psykoterapian yhdistäminen lääkehoitoon. Spesifisten hoitomuotojen ohella elämäntilanteen tutkiminen ja psykososiaalisen tuen tarjoaminen kuuluvat hoidon keskeisiin tehtäviin. Masennustilasta toipumisen jälkeen potilaan hoitoa ja seurantaa on masennuksen suuren uusiutumisvaaran vuoksi jatkettava noin puolen vuoden ajan. Potilaille, joille on ilmaantunut jo elämänsä kolmas masennusjakso, on suositeltavaa aloittaa pitkäaikainen ylläpitohoito depressiolääkkeellä, jotta uusien masennusjaksojen puhkeaminen estyisi.

8 Keskeinen sanoma Perusterveydenhuollossa hoito kannattaa toteuttaa depression hoidon kolmiomallilla tai vastaavalla tavalla, jossa toteutuvat yleislääkärin, hoitajan ja psykiatrin yhteistyö hoidon suunnitelmallisuus potilaan seuranta, opastus ja psykososiaalinen tuki. Perusterveydenhuollon psykiatrista konsultaatiotoimintaa tulee kehittää. Työterveyshuollolla on keskeinen rooli työssäkäyvän depressiopotilaan työkyvyn ja työhön paluun tukemisessa. Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa on syytä hoitaa potilaat, jotka kärsivät vaikeasta tai psykoottisesta depressiosta vakavasti monihäiriöisestä depressiosta tavanomaiseen hoitoon huonosti vastanneesta depressiosta tai vakavaa itsetuhoisuutta aiheuttavasta depressiosta.

9 Masennustilan (F32−33) ICD-10-oirekriteerit
Taulukko. ICD-10:n mukaiset masennustilan (F32) oirekriteerit, joita sovelletaan oirekuvan osalta myös toistuvassa masennuksessa (F33).  Oirekriteerit Oirekuva A. Masennusjakso on kestänyt vähintään 2 viikon ajan. B. Todetaan vähintään 2 seuraavista oireista. 1. Masentunut mieliala suurimman osan aikaa 2. Kiinnostuksen tai mielihyvän menettäminen asioihin, jotka ovat tavallisesti kiinnostaneet tai tuottaneet mielihyvää 3. Vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys Huom. Taulukko jatkuu seuraavalla dialla

10 4. Itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen
Huom. Taulukko alkaa edelliseltä dialta Oirekriteerit Oirekuva C. Todetaan jokin tai jotkin seuraavista oireista niin, että oireita on yhteensä (B ja C yhteen laskettuina) vähintään 4. 4. Itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen 5. Perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset 6. Toistuvat kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen 7. Subjektiivinen tai havaittu keskittymisvaikeus, joka voi ilmetä myös päättämättömyytenä tai jahkailuna 8. Psykomotorinen muutos (kiihtymys tai hidastuneisuus), joka voi olla subjektiivinen tai havaittu 9. Unihäiriöt 10. Ruokahalun lisääntyminen tai väheneminen, johon liittyy painon muutos Lievässä masennustilassa oireita on 4–5, keskivaikeassa 6–7 ja vaikeassa 8–10 ja kaikki kohdasta B. Psykoottisessa esiintyy myös harhaluuloja tai elämyksiä G3 = Elimellinen mielenterveyden häiriö suljettu pois

11

12 Depression epidemiologia
Väestötutkimukset Väestötutkimusten perusteella noin 5 prosenttia aikuisväestöstä kärsii ajankohtaisesta masennustilasta. Perusterveydenhuollon potilaat Perusterveydenhuollon potilaista noin 10 prosenttia kärsii ajankohtaisesta masennustilasta. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaat Masennuspotilaiden osuus psykiatrisen erikoissairaan-hoidon potilaista vaihtelee, tyypillisesti heitä on noin puolet potilaista. Suurin osa heistä on monihäiriöisiä ja -ongelmaisia.

13 Depression hoito Depression hoito perustuu kattavaan arviointiin:
Diagnoosi ja nykyisen depressiojakson vaikeusaste Aiempien depressiojaksojen vaikeusaste Elämäntilanne: laukaisevat ja ylläpitävät tekijät -> rakentavien selviytymiskeinojen tukeminen Psykiatrinen monihäiriöisyys Aiempien hoitojen teho ja haitat Itsemurhavaara (C-SSRS) Toimintakyky (SOFAS) Somaattinen terveydentila Omat toiveet

14 Hoidon suunnittelu Depression akuuttihoidossa voidaan käyttää
vaikuttavaksi osoitettua psykoterapiaa depressiolääkehoitoa tai molempia yhtäaikaisesti tai joissakin tapauksissa sähköhoitoa, kirkasvalohoitoa, transkraniaalista magneettistimulaatiohoitoa tai muita hoitomuotoja. Psykoterapiat ja masennuslääkehoito ovat lievissä ja keskivaikeissa depressioissa yhtä tehokkaita oireiden lievittäjänä. Niiden yhtäaikainen käyttö on tehokkainta A ja yleensä suositeltavaa. Kun masennuslääkehoitoa ja psykoterapiaa käytetään yhtäaikaisesti, on tärkeää huolehtia hoidon kokonaisuuden koordinoinnista ja asianmukaisesta seurannasta. Muita tarpeellisia psykososiaalisia tai lääkehoitoja voidaan soveltaa yksilöllisesti. Hoitoon kuuluu depressiota koskeva potilasopetus (psykoedukaatio).

15 Masennustilojen hoidon vaiheet

16 Depression vaikeusaste ja akuuttivaiheen hoito
Hoitomuoto Lievä Keskivaikea Vaikea Psykoottinen Psykoterapia + (+) - Masennuslääkkeet Psykoosilääkkeet (masennuslääkkeen ohella) Sähköhoito (ECT)

17 Milloin masennuslääkehoitoa?
Lääkehoito on sitä tärkeämpää, mitä vaikeammasta depressiosta on kysymys. Vaikeassa tai psykoottisessa masennustilassa on syytä aina käyttää lääkehoitoa. Keskivaikeassa depressiossa masennuslääkehoito on yleensä tarpeen. Lievässäkin masennustilassa masennuslääkehoito on yleensä hyödyksi. Lääkehoidon sijasta tai rinnalla voidaan lievässä ja keskivaikeassa depressiossa käyttää psykoterapiaa.

18 Lääkehoidon toteutus Lääkehoidon vastetta seurataan määrätietoisesti ja systemaattisesti toistuvin seurantakäynnein (1−3 viikon välein) koko akuuttivaiheen ajan. Lääkeannosta nostetaan tarvittaessa vasteen optimoimiseksi. Hoitovastetta on hyödyllistä arvioida depressio-asteikkojen avulla. Tavoitteena on täysi tai lähes täysi oireettomuus (esim. oirepisteet < 10 Beckin depressioasteikolla). Mikäli tyydyttävää vastetta ei saavuteta 6−8 viikon aikana, vaihdetaan lääkettä.

19 Masennuslääkehoidon teho ja haittavaikutukset
Masennuslääkkeet tuottavat selvän lääkevasteen noin 2/3:lla lääkettä käyttävistä, lumelääkehoito noin 1/3:lla A . Lääkkeiden välillä ei ryhmätasolla ole osoitettu kliinisesti merkittäviä tehoeroja B. Hoitovasteet ovat yksilöllisiä. Haittavaikutukset johtavat lääkehoidon lopettamiseen noin 10−15 prosentilla, hieman harvemmin uusia lääkkeitä käyttävillä A. Lääkkeen valinta tehdään pääosin haittavaikutusten, lääkeinteraktioiden, hinnan ja potilaan mahdollisten aiempien lääkevasteiden perusteella.

20 Psykoottisen depression lääkehoito
Psykoottisesta depressiosta kärsivät potilaat hoidetaan psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa, joko intensiivisessä avohoidossa tai psykiatrisessa sairaalahoidossa. Hoitomuodoista tehokkain on sähköhoito (ECT) A. Masennuslääkehoito psykoosilääkehoitoon yhdistettynä on myös tehokas hoitomuoto B. Työryhmä suosittaa yleensä käytettäväksi yhdistelmälääkitystä uusilla masennus- ja psykoosilääkkeillä. Lääkkeiden erityiskorvattavuus (lausunto Kelalle).

21 Lääkeresistentti depressio
Suosituksessa esitettyjä hoitostrategioita perusterveyden- huollossa: masennuslääkkeen vaihtaminen B vaihto venlafaksiiniin hiukan parempi kuin uusi SSRI B masennuslääkehoidon lisälääkkeenä omega-3-rasvahapot (EPA) B Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa lisäksi: kahden masennuslääkkeen yhtäaikaiskäyttö B SSRI + aripipratsoli (5−15mg), ketiapiini (50−300mg) tai risperidoni (0,5−2 mg) A litiumaugmentaatio A sähköhoito C transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) A ketamiini-infuusio hoitoon perehtyneessä sairaalayksikössä B psykoterapia

22 Jatko- ja ylläpitohoito
Jatkohoito: Masennuslääkettä jatketaan aina kuusi kuukautta oireettomuuden saavuttamisen jälkeen. Käyttö lopetetaan asteittain. Ylläpitohoito: Pääsääntöisesti kaikille potilaille, joilla on kyseessä kolmas elämänaikainen masennustila. Mielekästä vain keskivaikeiden tai vaikeiden jaksojen ehkäisyssä. Jo toisen jakson jälkeen, jos henkilö on ollut masentuneena vakavasti itsetuhoinen tai toimintakyvytön. Lopettamista voidaan harkita usean vuoden oireettomuuden jälkeen; tällöin lopettaminen toteutetaan asteittain ja tilaa seurataan.

23 Psykoterapeuttista hoitoa koskevat suositukset
Elämäntilanteen kartoittaminen ja rakentavan sopeutumisen tukeminen on osa kaikkien depressiopotilaiden hoitoa. Lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa lyhytpsykoterapiat voivat olla yksinäänkin riittävä hoito, jos psyykkinen häiriö on akuutti ja kapea-alainen. Avohoidon vaikeissa masennustiloissa psykoterapiaa voidaan käyttää rinnakkaishoitona masennuksen lääkehoidolle. Krooniseen ja uusiutuvaan depressioon on kehitetty hoitomalleja (CBASP, MBCT), joita ollaan Suomessakin kehittämässä, mutta ne eivät ole vielä laajasti saatavilla. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän depressio-potilaan hoidossa noudatetaan häiriön omaa Käypä hoito -suositusta.

24 Keskeiset psykoterapiamuodot depression hoidon eri vaiheissa
Hoitomuoto Kesto ja tiheys (x = kertaa) Näytön aste hoidon eri vaiheissa Akuutti Ylläpito ja jatkohoito Krooninen ja komplisoitunut depressio Kognitiivinen Lyhyt (10−20 x, 1 x / vko) A - Lyhyt MBCT (8−16 x, 1 x / vko) Lyhyt tai keskipitkä CBASP (12−40 x) B Pitkäkestoinen (40−80 x, 1−2 x / vko) D C Interpersoo-nallinen (IPT) Lyhyt (12−16 x, 1 x / vko) Psyko-dynaaminen Lyhyt (16−25 x, 1 x / vko) Pitkäkestoinen (80−240 x, 1−3 x / vko) MBCT = mindfulness-based cognitive therapy CBASP = cognitive behavioral analysis system of psychotherapy

25 Sähköhoito (ECT) Sähköhoito on tehokkain hoitomuoto oirekuvaltaan vaikeassa tai psykoottisessa depressiossa A. Sitä tulee harkita erityisesti silloin, jos lääkehoito ei ole tehonnut tai muutoin tarvitaan nopeatehoista hoitoa esimerkiksi itsemurhavaaran vuoksi. Sähköhoitoa voidaan harkitusti käyttää keskivaikean, usealle lääkehoitoyritykselle resistentin depression hoidossa C. Masennuslääkehoitoa on sähköhoidon jälkeen syytä jatkaa tavanomaiseen tapaan akuuttivaiheen jälkeisissä jatkohoito- ja ylläpitovaiheissa. Sähköhoitoa voidaan käyttää harvajaksoisena ylläpitohoitona tilanteissa, joissa vaikean tai psykoottisen depression lääkkeellinen ylläpitohoito ei ole tehonnut B.

26 Aivostimulaatio- ja neuromodulaatiohoidot
Transkraniaalisen magneettistimulaation (TMS) teho depression akuuttihoidossa vastaa muita hoitomuotoja A. TMS on yksi akuutin depression mahdollinen hoitomuoto, jonka keskeisiä rajoitteita ovat saatavuus sekä laitekustannukset. TMS:llä on tehoa myös lääkeresistentissä depressiossa A. Sekä korkeafrekventtinen vasemmanpuoleinen että matala-frekventtinen oikeanpuoleinen TMS-hoito ovat tehokkaita. Uusista neuromodulaatiohoidoista vagaalinen hermo-stimulaatio (VNS) ja syvä aivostimulaatio (DBS) ovat yhä hoitoja, joiden teho laajemmin sovellettuna on epävarma C. Niitä ei suositella laajasti käytettäväksi.

27 Depressio ja itsemurhan vaaratekijät
Itsemurhista noin 2/3 liittyy masennustiloihin. Mitä vaikeampi depressio, sitä suurempi riski. Muita keskeisiä vaaratekijöitä ovat: aiemmat itsemurhayritykset lähiomaisen itsemurha samanaikainen päihdeongelma persoonallisuushäiriö miessukupuoli syvä toivottomuus itsemurhamenetelmän saatavilla olo.

28 Depressio ja itsemurhavaaran arviointi
Itsemurhavaaraa voidaan arvioida myös sen perusteella, kuinka intensiivisiä itsemurha-ajatukset ovat onko konkreettinen itsemurhasuunnitelma onko ryhtynyt valmistelemaan teon toteuttamista. Arviointiasteikon (Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS, linkki suosituksessa) käyttö on suositeltavaa. Itsetuhoiset depressiopotilaat hoidetaan yleensä psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa. Tiivis seuranta on tarpeen. Mielenterveyslaki sallii tahdosta riippumattoman tarkkailuun ottamisen ja hoidon, kun potilaan todellisuudentaju on häiriintynyt ja hän on vaaraksi itselleen.

29 Toimintakyvyn arviointi
Toimintakyvyn arvioinnin laajuus vaihtelee tarkoituksen mukaan. Arvioitaessa on yleensä tutkittava sekä senhetkinen toimintakyky että potilaalle luonteenomainen toimintakyvyn vaihtelu pidemmällä aikavälillä. Selvitä konkreettisesti, mihin potilas pystyy ja mihin ei. Toimintakykyä arvioidaan usealla eri elämänalueella (perhe, työ, vapaa-aika, itsestä huolehtiminen). Kokonaisarvio toimintakyvystä voidaan tehdä SOFAS-asteikolla.

30 Sairauspoissaolon tarve ja työhön paluun tuki
Jos tarvitaan sairauspoissaoloa, tarvitaan myös aktiivista hoitoa ja seurantaa. Depressiopotilaan sairauspoissaolon tarpeeseen vaikuttavat sekä toimintakyvyn heikkeneminen, työn vaatimukset, että työpaikan mahdollisuudet tukitoimiin tai työjärjestelyihin. Poissaolon kesto mitoitetaan hoitosuunnitelman, odotetun hoitovasteen ja seurantakäyntien mukaan. Työterveysneuvottelussa sovitaan sairauspoissaolon aikaisesta yhteydenpidosta työterveyshuoltoon ja työpaikkaan sekä muista työhön paluun tukitoimista.

31 Huom. Taulukko jatkuu seuraavalla dialla

32 Huom. Taulukko alkaa edellisellä dialla

33 Ammatillinen kuntoutus

34 Nuorten depressiot Nuorten depression hoito
Erityispiirteenä on pyrkimys nuoruusiän psyykkisen kehityksen tukemiseen hoitosuhteessa. Erikoissairaanhoidon rooli on nuorten hoidossa korostuneempi kuin aikuisilla. Lievien ja komplisoitumattomien keskivaikeiden depressioiden hoito pyritään aloittamaan perusterveydenhuollossa. Psykososiaaliset hoitomuodot Perusterveydenhuollossa ja kouluissa on paikallaan arvioida nuoren tilaa ja selvittää hänen perhe- ja koulutilannettaan. Depressiota koskevan tiedon tarjoaminen nuorelle ja hänen vanhemmilleen sekä koulunkäynnin jatkuvuuden tukeminen tarvittaessa erityisjärjestelyin ovat hyödyksi.

35 Nuorten depressiot: Psykoterapiat
Lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa suositeltavimpia ovat psykoterapeuttiset hoitomuodot: kognitiivinen yksilöterapia ja ryhmäterapia A nuorille sovellettu interpersonaalinen yksilöpsykoterapia A. Psykodynaamisesta yksilöpsykoterapiasta on kliinistä kokemusta, mutta ei kontrolloitua tutkimustietoa. Sitä ja supportiivista psykoterapiaa C voidaan käyttää depressiosta kärsivien nuorten hoidossa. Perheterapia on hyödyllistä, kun perhetekijät liittyvät nuoren depressioon voimakkaasti B. Nuorten lievien ja keskivaikeiden depressioiden hoito voidaan aloittaa yleensä psykoterapeuttisin interventioin ja liittää hoitoon masennuslääke, ellei hoitovastetta ole saavutettu noin kuukaudessa.

36 Nuorten depressiot: Masennuslääkehoito
Varhaisnuorten osalta suositellaan lääkehoidon aloittamista ja varsinaisen depression psykoterapian toteuttamista pääosin nuorisopsykiatrisessa erikois-sairaanhoidossa. Varttuneempien nuorten masennuslääkehoito voidaan aloittaa myös perusterveydenhuollossa. Alle 18-vuotiaiden depressioiden masennuslääkehoito suositellaan aloitettavaksi ensisijaisesti fluoksetiinilla A. Muita SSRI-ryhmän masennuslääkkeitä B voidaan harkitusti kokeilla alle 18-vuotiailla, ellei fluoksetiini tehoa tai sovellu. Trisyklisiä masennuslääkkeitä ei suositella. Niiden käyttöä voidaan harkita vain, jos muilla masennus-lääkkeillä ei ole saatu aikaan vastetta B.

37 Nuorten depressiot: Masennuslääkehoito
Nuorten potilaiden vaikeiden depressioiden hoidossa on yleensä aiheellista käyttää masennuslääkettä alusta lähtien. Masennuslääkehoito on syytä aloittaa myös keski-vaikeassa depressiossa, ellei pätevää psyko-terapeuttista hoitoa ole saatavilla tai se viivästyy. Nuorten psykoottisen depression hoidossa suositellaan masennus- ja psykoosilääkkeen yhdistämistä D. Nuorten yhdelle lääkkeelle resistentin depression hoidossa suositellaan vaihtamaan toiseen SSRI-lääkkeeseen ja liittämään hoitoon kognitiivinen terapia B.

38 Nuorten depressiot: Masennuslääkehoito
SSRI-lääkkeiden käyttöön voi nuorilla liittyä hoidon alkuvaiheessa itsemurha-ajatusten ja itsetuhoisten tekojen riski A. Nuorten depressiolääkehoitoa suositellaan seurattavaksi kerran viikossa ainakin kuukauden ajan lääkehoidon aloittamisesta terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolla. Lääkkeen valinnassa 18 vuotta täyttäneisiin nuoriin pätevät aikuisia koskevat suositukset.

39 Nuorten depressiot: Jatko- ja estohoito, ECT, kirkasvalohoito
Myös nuoruusiän depressioihin liittyy merkittävä uusiutumisen vaara. Myös nuorilla masennuslääkettä käytetään jatkohoitona noin puolen vuoden ajan relapsin ehkäisemiseksi B. Akuuttihoidon jälkeen jatkohoito fluoksetiinilla suojaa relapseilta B. Akuuttihoidon jälkeen jatkohoito fluoksetiinin ja kognitiivis- behavioraalisen terapian yhdistelmällä suojaa relapseilta paremmin kuin pelkkä fluoksetiini C. Psykoterapeuttista ylläpitohoitoa voidaan toteuttaa harvajaksoisin seurantatapaamisin esimerkiksi tiiviimmän yksilöterapian jälkeen C. Sähköhoidon C ja kirkasvalohoidon B aiheet, vaikuttavuus ja haittavaikutukset ovat nuorilla samat kuin aikuisilla.

40 Vanhusten depressio Ainakin alle 75-vuotiailla diagnostiikka ja hoito ovat pääpiirteittäin samanlaisia kuin nuoremmissa ikäryhmissä. Yli 75-vuotiaiden depression hoidosta on edelleen varsin vähän tutkimuksia. Seulonnassa voidaan käyttää apuna GDS-15- tai GDS-30-asteikkoa (Geriatric Depression Scale). Iän myötä tarve integroida psykiatrista ja somaattista hoitoa kasvaa. Jos ensimmäinen depressiojakso tulee vasta myöhemmällä iällä, on erityisen tarkkaan mietittävä mahdollisen somaattisen sairauden merkitys etiologisena tai myötävaikuttavana tekijänä.

41 Vanhusten depressio Depression akuuttihoidon psykoterapeuttiset menetelmät ovat tehokkaita ikääntyneillä A. Masennuslääkkeiden käyttö on tuloksellista vanhuksilla A. Uudet masennuslääkkeet ovat vähäisempien haittavaikutustensa takia suositeltavia verrattuna trisyklisiin lääkkeisiin. Sähköhoito on tehokasta ja turvallista myös yli 75-vuotiailla B.

42 Somaattinen sairaus ja depressio
Depressio on yleinen ongelma somaattisesta sairaudesta kärsivillä. Somaattisesti sairaan potilaan kohdalla ei ole aina helppoa erottaa somaattisen sairauden ja depression oireita toisistaan. Affektiiviset (esim. masentunut mieliala) ja kognitiiviset depressio-oireet (esim. keskittymiskyvyn vaikeus) johtuvat harvemmin suoraan somaattisesta sairaudesta kuin vegetatiiviset oireet (esim. väsymys, laihtuminen). Diagnostiikassa on syytä kiinnittää erityistä huomiota affektiivisiin ja kognitiivisiin oireisiin.

43 Somaattinen sairaus ja depressio
Psykoterapia on hyödyllistä myös somaattista sairautta sairastavien depressiopotilaiden hoidossa A. Masennuslääkehoito on tehokasta somaattiseen sairauteen liittyvässä depressiossa A. Odotettavissa olevat haittavaikutukset ia interaktiot ovat keskeinen lääkevalintaa ohjaava tekijä. Itsenäinen kroonista kipua lievittävä vaikutus on todettu olevan trisyklisillä lääkkeillä, duloksetiinilla, venlafaksiinilla ja milnasipraanilla.

44 Perusterveydenhuolto vai psykiatrinen erikoissairaanhoito?
Lievä tai keskivaikea depressio Komplisoitumaton depressio Ensimmäiset hoitoyritykset Pitkäaikainen ylläpitohoito Psykiatrinen erikoissairaanhoito: Vaikea tai psykoottinen depressio Vakava monihäiriöisyys Vakava itsetuhoisuus Työkyvyttömyyden pitkittymisen uhka Ei hyötyä tavanomaisesta akuuttihoidosta Ylläpitohoidon alkuvaihe

45 Depressio ja perusterveydenhuolto
Perusterveydenhuolto on päävastuussa lievän ja keskivaikean depression hoidosta. Riskiryhmiin kohdennetusta seulonnasta (kahden kysymyksen seula, PHQ-9, BDI, DEPS, EPDS, GDS) saattaa olla hyötyä C. Masennuslääkehoito on yhtä tuloksellista kuin psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa A. Hoidon toteutuksessa kolmiomalli on tehokas A: perusterveydenhuollon lääkäri, depressiohoitaja ja konsultoiva psykiatri toimivat yhteistyössä. Perusterveydenhuollossa hoidettava depressiopotilas voidaan ohjata lääkärin lähetteellä HUS:n Mielenterveystalo-palvelusivuston kognitiiviseen malliin pohjautuvaan nettiterapiaan.

46 Psykiatrinen konsultaatio
Mahdollisuus konsultaatioon ja psykiatrin säännöllinen tuki ja ohjaus parantavat hoidon tuloksellisuutta A. Konsultaatio soveltuu tilanteisiin, joissa yleis- tai työterveyslääkärin tietämys ei yksin riitä, mutta potilaan siirtäminen erikoissairaanhoitoon olisi muuten aiheetonta. Tällaisia ovat esimerkiksi erotusdiagnostiset ongelmatilanteet lääkehoitoon liittyvät ongelmatilanteet tilanteet, joissa hoito perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa ei ole tuottanut tulosta psykoterapiatarpeen arviointi tilanteet, joissa potilasta uhkaa pitkäaikainen työ- tai toimintakyvyn menetys hoidosta huolimatta.

47 Depression hoidon kolmiomalli

48 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
Puheenjohtaja: Erkki Isometsä, LT, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, psykiatrian professori; Helsingin yliopisto Jäsenet: Elina Kinnunen, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapian, kuntoutuksen ja vakuutuslääketieteen erityispätevyys, asiantuntijalääkäri; Kela Teija Kivekäs, LT, psykiatrian dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, kuntoutuksen erityispätevyys, ylilääkäri; Työterveyslaitos Hannu Koponen, LKT, psykiatrian erikoislääkäri, vanhuspsykiatrian professori; Helsingin yliopisto Jarmo Lappalainen, yleislääketieteen erikoislääkäri, perusterveydenhuollon yksikön ylilääkäri; Etelä-Savon sairaanhoitopiiri Olavi Lindfors, PsT, psykoterapeutti, kehittämispäällikkö; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Mauri Marttunen, LT, psykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, tutkimusprofessori; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, nuorisopsykiatrian professori; Helsingin yliopisto Sami Pirkola, LT, psykiatrian erikoislääkäri, sosiaalipsykiatrian professori, Tampereen yliopisto Pekka Jousilahti, FT, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri, tutkimusprofessori; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Käypä hoito -toimittaja Arja Tuunainen, LT, biologisen psykiatrian dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, ylilääkäri; Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto, Käypä hoito -vastuutoimittaja Työryhmän sidonnaisuudet näkyvät suosituksen sähköisessä versiossa Alkuperäiset diat ja asiasisällön päivitys Erkki Isometsä Diojen muokkaus ja ulkoasu Tiina Tala ja Kirsi Tarnanen