Pakko-oireinen häiriö lapsuudessa Anita Puustjärvi Lastenpsykiatrian ylilääkäri, ESSHP

pakko-oireinen häiriö pakko-oireisessa häiriössä esiintyy toimintakykyä heikentäviä pakkoajatuksia (obsessiot) ja/tai pakkotoimintoja (kompulsiot) pakkoajatukset ovat mieleen tunkeutuvia, epämiellyttäviä, vastentahtoisia ja vieraan tuntuisia ajatuksia, mielikuvia tai yllykkeitä pakkotoiminnot ovat tietyn kaavan tai säännön mukaan tehtäviä toimintoja, joilla pyritään tavalla tai toisella vähentämään pakkoajatuksiin liittyvää ahdistusta tai estämään vahingolliseksi pelättyä tekoa tai tapahtumaa voi olla näkyvä tai mielensisäinen (esim. sanojen kääntely) usein liioiteltuja tai toistuvia usein tunnistetaan, että toiminnossa ”ei ole järkeä”

esiintyvyys ja ennuste arviot OCD:n esiintyvyydestä lapsilla vaihtelevat eri tutkimuksissa välillä 1–4 % tavallisempi lapsuudessa pojilla kuin tytöillä (2–3:1), myöhemmin ero tasoittuu esiintyvyydessä kaksi huippua, ennen murrosikää ja nuoruusiän lopulla häiriö voi alkaa kuitenkin jo ennen kouluikää lapsuusiän OCD jatkuu aikuisuuteen n 40 %:lla sairastuneista; jopa 80 % OCD-aikuisista arvioi oireidensa alkaneen ennen 18 vuoden ikää yksittäiset jaksot voivat parantua täysin häiriön pysyvyyttä ennustavat varhainen alkamisikä, naissukupuoli, oireiden vaikeus ja pitkäkestoisuus, keräilyoireet sekä oheishäiriöt

pakko-oireet ja normaali kehitys ohimeneviä pakkoajatuksia, rituaaleja ja taianomaista ajattelua esiintyy lähes kaikilla lapsilla leikki-iässä ja uudestaan 9–10-vuotiaana normaaliin kehitykseen kuuluva rituaalikäyttäytyminen ei heikennä toimintakykyä eikä siihen liity merkittävää ahdistuneisuutta rituaalit ja rutiinit lisäävät turvallisuuden tunnetta, auttavat hahmottamaan syy-seuraussuhteita, tukevat aikakäsityksen syntyä ja helpottavat arjen sujuvuutta pakko-oireisessa häiriössä oireet vievät enenevästi aikaa, aiheuttavat stressiä ja häiritsevät toimintakykyä, jolloin ikätasoiset muut asiat jäävät taka-alalle OCD voi haitata normaalia kehitystä, mahdollisesti myös aivojen hermoverkostojen synnyn ja kypsymisen tasolla

Lasten pakko-oireista pakkotoiminnot ilman pakkoajatusta ja perheenjäseniä sitouttavat rituaalit ovat lapsilla yleisiä yleisimmät pakkoajatukset lapsilla liittyvät likaantumisen/saastumisen pelkoon, itselle tai toisille aiheutuvaan vahinkoon, symmetrian ja tarkkuuden pakkoon tai huoleen oman kehon toimintojen asianmukaisuudesta tavallisimpia pakkotoimintoja lapsilla ovat toistuva peseminen, asioiden tarkisteleminen ja varmistelu, toimintojen toistaminen pakonomainen koskettaminen sekä järjesteleminen vahingoittumiseen tai hylätyksi tulemisen pelkoon liittyvät pakko- oireet ovat tavallisempia lapsilla kuin aikuisilla aikuisen läsnäolon varmistelu ja takertuminen vastaavasti uskontoon tai seksuaalisuuteen liittyvät pakko-oireet ovat harvinaisempia lapsilla kuin nuorilla tai aikuisilla oireet aaltoilevat ja voivat vaihtua toisiksi

itsearviointikyvystä kyky tunnistaa oireita (insight)vaihtelee iän ja kehitysvaiheen mukaan lapsi ei aina itse koe oireitaan haittaavina, vaikka ne vaikuttaisivat toimintakykyyn selvästi (esim. koulutyöskentelyssä) voi pitää niitä persoonaansa kuuluvina voi pyrkiä salaamaan pakko-oireita, erityisesti pakkoajatuksia oireiden pidätteleminen esimerkiksi koulupäivän ajan on mahdollista jos oireiden tunnistaminen on heikkoa, voi hoitoon motivoituminen ja sitoutuminen jäädä huonoksi usein mukana enemmän käytösoireita ja taipumusta selittää omaa hankalaa oloa järkeistyksellä ja maagisilla selityksillä huono itsearviointikyky voi liittyä samanaikaiseen autismin kirjon häiriöön

vaikutus perheeseen lapsen OCD on ahdistava ja kuormittava koko perheelle perhe usein kietoutuu vähitellen lapsen oireisiin perheenjäsenet saattavat yrittää auttaa lasta rituaaleissa ja välttelyissä, mikä voi hetkellisesti helpottaa ahdistusta auttamalla pakko-rituaaleissa perheenjäsenet kuitenkin tahtomattaan vahvistavat lapsen irrationaalisia pelkoja ja ahdistusta, mikä lisää lapsen pakko-oireilua kietoutuminen on tavallisempaa, jos lapsen kyky tunnistaa pakko- oireita on heikko oireisiin mukautuminen voi olla vanhemmalle helpompaa kuin yritys saada niitä muutetuksi lapsen pakko-oireiden rajoittaminen ja sen aiheuttaman ahdistuksen sietäminen voi olla vaikeaa lapsen OCD oireista voidaan kokea häpeää tai syyllisyyttä ristiriita lisää vanhempien turhautumista, lapseen kohdistuvia syytöksiä ja vihamielisyyttä sekä perheenjäsenten välisiä riitoja, mikä vaikeuttaa edelleen lapsen oireilua pakko-oireiden ja perhetilanteen ongelmien suhde on hyvin monimutkainen, ja siihen on tärkeää saada muutosta lapsen hoidon aikana

Lapsen ahdistus kasvaa pakko-oire tai välttely rajoittamisyritys Lapsen vaikea olo, suuttuminen Vanhemman epävarmuus, syyllisyys Annetaan periksi, oireisiin mukautuminen, turhautuminen

diagnosointi lapsen psyykkisen tilanteen laaja-alainen arvio, jonka avulla kartoitetaan oireet, toimintakyky, mahdolliset samanaikaiset muut häiriöt sekä oireiluun vaikuttavat ympäristötekijät kasvu- ja kehityshistoria stressikokemukset viimeaikaiset infektiosairaudet nykyiset ja aiemmat oireet apuna voidaan käyttää psyykkistä oireilua kartoittavia kyselylomakkeita tai haastattelurunkoa oireita lievittävät ja vaikeuttavat ympäristötekijät (stressi, elämäntavat yms) aistitoiminnan säätelyn ongelmat! aiemmat tutkimukset ja hoidot perheen kokonaistilanne perheenjäsenten osallistuminen pakko-oireisiin tunneilmapiiri, kasvatusmenetelmät, jaksaminen suvussa esiintyneet mielenterveyshäiriöt

samanaikaishäiriöt suurimmalla osalla (80-90 %) esiintyy samanaikaishäiriöitä jossakin elämänvaiheessa taustalla geneettisten syiden lisäksi muita yhteisiä altistavia tekijöitä liittyvät heikompaan toimintakykyyn tavallisimpia ovat lapsilla nykimisoireet /Touretten oireyhtymä, ahdistuneisuushäiriöt, masennus, käytös- ja uhmakkuushäiriöt, ADHD, syömishäiriöt ja autismikirjon häiriöt lähes aina esiintyy erilaisia unihäiriöitä, joista tavallisimpia ovat painajaiset, yliväsymys, toisen perheenjäsenen vieressä nukkuminen sekä vanhemman ja lapsen ilmoittama nukahtamisvaikeus

tic-oireet ja Tourette yksittäiset tic-oireet on yleensä helppo erottaa pakko-oireista, mutta monimuotoisten nykimisoireiden (esimerkiksi liikkeen toistaminen kunnes se tuntuu oikealta) ja pakko-oireiden erottaminen on hankalampaa pakkotoimintoja edeltää yleensä pakkoajatus, kun taas tic- oireeseen liittyy usein ennakkotunne tai pakottava halu/tarve tehdä tietty toiminto pakkotoiminto lievittää ahdistusta tic-oireiden ja pakko-oireiden samanaikaisuus on tavallista OCD-lapsista 20-38 %:lla on tic-oireita Touretten oireyhtymässä 20-60 %:lla on pakko-oireita OCD ja TS kietoutuvat yhteen myös perimän osalta lapsuudenaikaiset tic-oireet liittyvät suurentuneeseen riskiin sairastua pakko-oireiseen häiriöön myöhemmin OCD:n kanssa samanaikaiset tic-oireet liittyvät kuitenkin parempaan ennusteeseen

autismikirjon häiriöt keskeistä vaikeudet vastavuoroisessa vuorovaikutuksessa ja kommunikaatiossa sekä rajoittuneet/kapea-alaiset käyttäytymisen muodot ja toiminnot lähes kaikilla myös aistitoiminnan säätelyn häiriöitä pakko-oireisen häiriön esiintyvyys autismikirjon häiriöissä on n 40 % samankaltaisia oireita AS:ssa ja OCD:ssa ovat järjestely, keräily, rituaalikäyttäytyminen ja tarve tehdä asiat ”oikein” rituaaleihin ei yleensä liity ahdistusta, vaikka niiden estyminen voi laukaista voimakkaan tunnereaktion kiinnostuksen kohteisiin paneudutaan usein intensiivisesti ja pakonomaisesti, mikä voi vaikuttaa OCD:lta autismikirjon häiriöissä esiintyy usein vaikeutta tunnistaa todellisia vaaratilanteita ja toisaalta huomattavaa pelokkuutta vaarattomia asioita kohtaan aistitoiminnan säätelyn vaikeudet voivat laukaista OCD- oireita

muut samanaikaishäiriöt yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä voi esiintyä tarkistelua ja pakkomielteitä, jotka saattavat muistuttaa hyvin läheisesti OCD:tä huolestuneisuus liittyy arkipäiväisiin kokemuksiin ja asioihin, ei niinkään sosiaalisesti sopimattomiin tekemisiin tai sisältöihin huoliajatukset eivät ole yhtä intensiivisiä kuin pakkoajatukset eivätkä tavallisesti ilmene mielikuvina tai toimintaimpulsseina ADHD:n kanssa samanaikaisesti esiintyy OCD:ta n 20 %:lla tarkkaamattomuuspainotteinen ADHD voi muistuttaa pakkoajatuspainotteista OCD:tä ja päinvastoin ADHD-oireisiin ei kuulu rituaaleja tai ahdistuneisuutta tarkkaamattomuus ja hajamielisyys voi lisätä tarkistelun tarvetta

muut samanaikaishäiriöt II traumaperäisessä stressihäiriössä esiintyy mieleen tunkevia muistikuvia, traumasta muistuttavien asioiden välttelyä ja vireystilan kohoamista traumakokemus voi laukaista pakko-oireisen häiriön anoreksiaa sairastavilla nuorilla on usein ruokaan, liikuntaan ja painoon liittyviä pakkoajatuksia ja rituaaleja oireiden sisältö ja rajoittuneisuus sekä yhteys laihtumiseen auttavat erotusdiagnostiikassa psykoosien ja OCD:n oireet ovat samantyyppisiä ja päällekkäisiä; erityisesti paranoidiset ajatukset (esim. kiusatuksi tulemisesta) voivat muistuttaa läheisesti pakko- oireita molemmissa esiintyy outoa käyttäytymistä, epätyypillistä ajatuksenkulkua ja maagista ajattelua OCD:ssä ajatukset ja toiminnot tunnistetaan yleensä omiksi, tarpeettomiksi ja liioitelluiksi toisin kuin psykooseissa; lapsilla kyky tunnistaa tätä kuitenkin vaihtelee

hoito psykoedukaatio lapselle, perheelle ja lähiympäristölle lasten OCD:ssä näyttöön perustuvaa hoitoa ovat kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT) yksin tai joskus yhdistettynä SSRI- lääkitykseen CBT lapsilla ES 1,45, lääkehoito ES 0,95 (Walsh ym 2011) CBT voi sisältää sekä lapseen että perheeseen kohdistuvia menetelmiä tai se voidaan toteuttaa ryhmäterapiana erilaisia hoitomuotoja voidaan yhdistää mitä vaikeampia oireet ovat, sitä intensiivisempää ja pitkäkestoisempaa terapiankin tulisi olla psykodynaamisen, potilas- tai ratkaisukeskeisen terapian tehosta ei ole (aikuistenkaan osalta) tutkimustietoa vanhempien ja lähipiirin aikuisten osallistuminen hoitoon on välttämätöntä riippumatta lapsen hoidon muodosta vanhemmat toimivat lapsen valmentajina ja vahvistavat lapsen motivaatiota ja sitoutumista hoitoon

kognitiivinen käyttäytymisterapia terapiassa opetellaan oireiden hallinnan keinoja, ennakoidaan oireiden ilmenemistä ja luodaan uusia toimintamalleja vanhemmat osallistuvat aktiivisesti työskentelyyn, johon kuuluu säännöllisiä välitehtäviä altistus-reaktionestomalli (ERP), March ja Mullen 1998 psykoedukaatio oireen ulkoistaminen selviytymiskeinojen lisääminen altistus pakko-oireita laukaiseville tilanteille pakko-oireiden ja muiden oirereaktioiden hallitseminen (oireiden ja poikkeavien ajatuskuvioiden tiedostaminen ja muuttaminen) onnistumisista palkitseminen hyväksymis- ja omistautumisterapia, mindfullness

perheinterventio lasta ja vanhempia opetetaan ymmärtämään ja rajoittamaan pakko-oireita, esimerkiksi rajaamaan pakkotoimintojen määrää ja sietämään tästä heräävää ahdistusta tavoitteena on vähentää perheen osallistumista lapsen pakko-oireisiin vähentää keskinäisen vuorovaikutuksen vihamielisyyttä edistää myönteisiä ongelmanratkaisutaitoja auttaa vanhempia ymmärtämään oman käyttäytymisensä vaikutusta lapsen oireisiin vanhemman keinoja ovat lapsen huomioiminen odotetun käyttäytymisen mallintaminen ja vahvistaminen toimiminen lapsen tunteiden säätelijänä siten, että lapsi alkaa oppia säätelemään tunteitaan itse

lääkehoito lääkehoidon aloittamista harkitaan, jos oireissa ei tapahdu muutosta asianmukaisen terapian aikana noin 10 käynnin jälkeen tai jos oireet ovat niin hankalat, että terapiatyöskentely ei onnistu lääkehoidon tarvetta lisäävät samanaikaiset häiriöt, kuten vakava masennus, muut ahdistuneisuushäiriöt tai psykoottiset oireet, sekä lähisukulaisen pakko-oireinen häiriö ADHD, nykimisoireet sekä uhmakkuus- ja käytöshäiriö liittyvät huonompaan lääkehoitovasteeseen lapsilla OCD:n hoidossa tutkittuja SSRI-lääkkeitä ovat fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini, sertraliini ja sitalopraami tehokkuudessa tai haittavaikutuksissa ei ole merkittäviä eroja alle kouluikäisten OCD:n lääkehoidosta on vähän kontrolloituja tutkimuksia lisäksi tutkimuksia on klomipramiinista sekä risperidonista, haloperidolista, ketiapiinista ja olantsapiinista (mm. samanaikaisten tic-oireiden hoitona tai yhdistettynä SSRI-hoitoon) lääkitys aloitetaan pienellä annoksella ja sitä suurennetaan vähitellen tarpeen mukaan lääkehoitoa jatketaan riittävän kauan oireiden lievittymisen jälkeen (useita kuukausia)

PANDAS PANDAS = pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections Pakko-oireisen häiriön tai tic- oireiden/Touretten oireyhtymän äkillinen alku aiemmin terveellä lapsella tai jo aiemmin esiintyneiden oireiden vaikeutuminen streptokokki A-infektion jälkeen

PANDAS hoito Infektio laukaisee autoimmuunireaktion, jossa kohteena ovatkin keskushermoston proteiinit aiheutuu toimintahäiriö ja/tai tulehdus/ärsytystila erityisesti basaaliganglioissa ilmiöön liittyy soluvälitteisen immuniteetin muutoksia infektio saattaa myös muokata OCD:lle tai tic-oireille altistavaa perimää siten, että sairaus puhkeaa tutkimustulokset sekä streptokokki-infektion merkityksestä että antibiootti- tai immunosuppressiivisen hoidon vaikutuksista ovat ristiriitaisia perinteinen hoito näyttää tehoavan myös PANDAS-potilailla akuutti infektio hoidetaan antibiootilla, mikäli streptokokkiviljely on positiivinen jos streptokokki-infektiota tai vasta-aineita ei ole todettavissa, antibiootti- tai immuunivastehoidoista ei ole hyötyä