Kaksoisdiagnoosipotilaan integroitu hoito Mauri Aalto dosentti, ylilääkäri Kansanterveyslaitos

Tavoite Käsitellä integroituun hoitoon liittyvää ajattelua ja tutkimusnäyttöä

Kaksoisdiagnoosin käsitteestä

Vaihtoehtoja Kaksoisdg = Päihdeongelma + psyykkisiä oireita Päihdediagnoosi + mielenterveyden häiriö Päihdediagnoosi + vakava mielenterveyden häiriö Päihdediagnoosi + mielisairaus

Kaksoisdiagnoosin määritelmä Päihteen käytön häiriö + itsenäinen mielenterveyden häiriö Päihteiden käytön häiriö = haitallinen käyttö (F1x.1) ja riippuvuus (F1x.2) ei kuitenkaan tupakka Mielenterveyden häiriö = ilman päihteitäkin liittyisi huomattava ja pysyväisluontoinen toimintakyvyn lasku tai sen uhka

Päihteiden vaikutus psyykkisiin oireisiin

Kliininen haaste Psykiatriset oireet voivat olla Päihteen välittömien (päihtymys ja vieroitus) vaikutusten aiheuttamia Itsenäisiä (joita päihteet voi pahentaa) Usein kaksoisdiagnoosi varmistuu vasta seurannassa

Miten erotella? 1 Käytetty päihde Päihteen käytön vaihe: päihtymys vieroitus lyhyt raittius pitkä raittius Yksilölliset tekijät päihteet eivät vaikuta psyykkiseen oireiluun päihteet pahentavat oireita päihteet aiheuttaa oireilua

Miten erotella? 2 Alkoiko psyykkiset oireet ennen runsasta päihteiden käyttöä? Jatkuuko oireet yli 4 vk:n raittiuden jälkeen Lieveneekö oireet ja kuinka paljon toteutuneena raittiina jaksona?

Prevalenssi

ECA-tutkimus Kaksoisdiagnoosien esiintyvyyttä väestössä selvitettiin ensimmäisen kerran laajasti yhdysvaltalaisessa Epidemiologic Catchment Area (ECA) -tutkimuksessa (Regier ym. 1990). Tutkimuksessa haastateltiin yli 20 000 henkilöä.

Elinikäinen prevalenssi Mielenterveyden häiriö % Väärinkäyttö/ riippuvuus % Yleisväestö 23 17 Jokin mielenterveyden häiriö 29 Alkoholi: väärinkäyttö/ riippuvuus 37 Huumeet: väärinkäyttö/ riippuvuus 53 Regier ym. 1990

Elinikäinen prevalenssi Väärinkäyttö/riippuvuus Alkoholi/ Huumeet % Alkoholi % Yleisväestö 17 14 6 Skitsofrenia 47 34 28 Bipolaari 56 44 Masennus 27 18 Paniikkihäiriö 36 29 Regier ym. 1990

ECA johtopäätöksiä 1 Kaksoisdiagnoosit ovat väestössä yleisiä Mielenterveyden häiriöistä kärsivillä oli usein päihteiden käytön häiriö häiriötä, ja päinvastoin Kaksoisdiagnoosia ei voi selittää yksin sattuma

ECA johtopäätöksiä 2 Päihteiden käytön häiriöillä ja muilla mielenterveyden häiriöillä on sellainen yhteys, joka suurentaa toisen häiriön esiintymisen mahdollisuutta Kaksoisdiagnoosia ei voi selittää yksin sattuma Useat tutkimukset ovat vahvistaneet nämä havainnot (Grant ja Harford 1995, Kessler ym. 1997, Merikangas ym. 1998)

Yhteinen etiologia PSYYKKINENOIRE PÄIHDE Tekijä(t)

Sekundäärinen päihdehäiriö PSYYKKINENOIRE PÄIHDE

Sekundäärinen psykopatologia PSYYKKINENOIRE PÄIHDE

Kaksisuuntaisen vaikutus PSYYKKINENOIRE PÄIHDE Tekijä(t)

Perinteiset hoidon mallit

Perinteiset hoitomallit Jaksottaisessa hoidon mallissa hoidetaan ensin toista häiriötä ja kun hoidossa on päästy riittävän hyvään hoitotulokseen, aloitetaan toisen häiriön hoito Rinnakkaisen hoidon mallissa hoito tapahtuu samanaikaisesti molempien häiriöiden osalta, mutta kummallekin häiriölle on oma erillinen hoitotaho

Haasteita Jaksottaiseen hoitomalli: hoito ei ehkä onnistu parhaalla mahdollisella tavalla ilman toisen häiriön oireiden lievittymistä Yhteisten toimintatapojen löytäminen yhteydenpidon eri hoitotahojen eri hoitoideologiat Yhteisen näkemyksen löytäminen siitä, kumpaa häiriötä pitäisi hoitaa ensin, ei ehkä ole olemassa On vaikea määritellä mikä on riittävä hoitotulos (pitkäaikaisia ja kulultaan syklisiä ongelmia)

Mitä integroitu hoito on?

Mitä integroitu hoito on? Molemmat häiriöt mielletään aluksi ”primaarisiksi”, jotka vaikuttavat toisiinsa Sama kliinikko tai työryhmä tarjoaa hoitoa samanaikaisesti (tai tekee ratkaisun jaksottamisesta) sekä päihdehäiriöön että mielenterveyden häiriöön

Keskeiset piirteet 1 Työryhmän tulee olla perehtynyt sekä päihteiden käytön häiriöiden että muiden mielenterveyden häiriöiden tutkimiseen ja hoitoon Kaksoisdiagnoosipotilaan häiriöitä arvioidaan kokonaisuutena ja hoitotoimiin ryhdytään eri häiriöiden osalta tarvittaessa samanaikaisesti Erilaiset riippuvuuden lääkehoidot: disulfiraami, naltreksoni, akamprosaatti, korvaushoitolääkkeet, vieroitushoidot

Keskeiset piirteet 2 Osa tehokkaista päihteiden käytön häiriöiden psykososiaalisista hoidoista: motivoiva haastattelu, yhteisövahvistusohjelma, retkahduksen ehkäisy, 12-askeleen hoidot Hoito-ote on sekä mielenterveyden että päihteiden käytön häiriöiden osalta pitkäjänteinen Keskeisimmät hoidon vaiheet on motivointi ja aktiivisen hoidon vaihe.

Keskeiset piirteet 3 Retkahtaminen päihteisiin sinällään ole syy lopettaa hoitoa, vaan se käynnistää hoidon arvioinnin Päihteiden käytön aiheuttamien haittojen vähentämistä pidetään joissakin tilanteissa riittävänä tavoitteena Päihteiden käytön kehityksen rinnalla hoidon hyötyä arvioidaan myös tarkastelemalla potilaan toimintakyvyn ja elämänlaadun kehittymistä

Motivaation asteeseen perustuva hoito Hoidon vaiheet (Osher & Kofoed, 1989): Hoitopaikkaan sitoutuminen (*Esiharkinta) Hoitoon sitoutuminen (Harkinta, valmisteluvaihe) Hoidon aktiivivaihe (Toimintavaihe) Retkahduksen esto (Ylläpitovaihe) *Muutosvaiheet (Prochaska, Norcross, DiClemente)

Osaamishaaste Tiet and Mausbach. Alcohol Clin Exp Res 2007: Tehokkaat psykiatriset hoidot vähentävät 2dg:ssa myös mielenterveyteen liittyviä oireita Tehokkaat päihdehoidot vähentävät 2dg:ssa myös päihteiden käyttöä Jonkun verran spesifistä tietoa 2dg hoidosta

Nunes, Levin: Johtopäätöksiä Nunes, Levin. Treatment of depression in patients with alcohol or other drug dependence: a meta-analyses. JAMA 2004:291;1887 Antidepressantit ovat tehokkaita 2dg potilailla Jos oikein diagnosoitu Jos annokset riittäviä (sertraliini 100-200mg, fluoksetiini 40-60mg) Hoito vähintään 6 vk Jos lääke tehoaa, vähentyy myös päihteiden käyttö Ensilinja SSRI: turvallisuus, ei sedatoi

Tutkimusnäyttö

Donald et al. Integrated versus non-integrated management and care for clients with co-occurring mental health and substance use disorders: a qualitative systematic review of randomised controlled trials. Soc Sci Med 2005;60:1371-83 Tiet, Mausbach. Treatments for patients with dual diagnosis: a review. Alcohol Clin Exp Res. 2007 Apr;31(4):513-36. Cleary et al. Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1

Tutkimusnäyttö Soc Sci Med 60:1371-1383;2005 10 satunnaistettua tutkimusta Ei tutkimuksia: Integroitu vs. jaksottainen hoito 1 tutkimus: Integroitu vs. rinnakkainen hoito (-) 7 tutkimusta: Integroitu (mielenterveys-palvelut) vs. standardi hoito (3+, 4-) 2 tutkimusta: Integroitu (päihdepalvelut) vs. standardi hoito (2-)

Tutkimusnäyttö Yhteenveto Tutkimusnäyttö puoltaa integroitua mallia Katsaukset ja meta-analyysit: integroitu ei ole osoittautunut yksiselitteisesti paremmaksi Yksittäiset tasokkaat tutkimukset puoltavat integroitua mallia Ei suomalaisia tutkimuksia Kuinka paljon tutkimusnäyttöä pitäisi olla?

Yhteenveto Psykiatriset oireet voivat olla Päihteen välittömien vaikutusten aiheuttamia Itsenäisiä (joita päihteet voi pahentaa) 2dg:t on yleisiä, eivätkä johdu sattumasta 2dg=päihteen käytön häiriö + päihteestä riippumaton mielenterveyden häiriö Usein kaksoisdiagnoosi varmistuu vasta seurannassa Integroitu malli tehostaa hoitoa

Esim. 1: konfrontaatio Päihdeongelman hoidossa konfrontaatio on suhteellisen yleisesti käytetty ja joskus hyväksi havaittu Vakavissa mielenterveyden häiriöissä konfrontaatio voi edesauttaa sosiaalista eristäytymistä ja oireiden uusiutumista (Butzlaff & Hooley, 1998)

Esim. 2: motivoiva haastattelu Motivoiva haastattelu voi toimia yhtä hyvin kaksoisdiagnoosipotilailla kuin muilla päihdeongelmaisilla Kaksoisdiagnoosipotilaalle tavoitteiden löytäminen on kuitenkin haastavampaa (”Kun ei ole tavoitteita niin en taas pety”)

Esim. 3: lääkitys Klotsapiini on tehokkain lääke skitsofreniaan ja tutkimusten mukaan se vähentää myös päihteiden käyttöä Ristiriita: ”Kannattaisi ottaa klotsapiini käyttöön, koska se on tehokkaampi ja auttaisi sinua vähentämään juomistasi” vs. ”Lääkehoito ei ratkaise alkoholiongelmaasi”

Esim. 4: Hoitoon sitoutumisvaihe Hoitoon sitoutumisvaiheen yhtenä tavoitteena on auttaa potilasta näkemään päihteiden käytön haitallisuus (menetelmänä esim. motivoiva haastattelu) Jos tähän pyritään jo hoitopaikkaan sitoutumisvaiheen aikana, potilas saattaa helposti keskeyttää hoidon

Lopuksi ”Kaksoisdiagnoosipotilaan hoito on aina integroitua. Kysymys on vain siitä integroiko hoidon palvelujärjestelmä vai potilas.” Mueser KT, Noordsy DL, Drake RE, Fox L. Integrated treatment for dual disorders: a guide to effective practice. New York: The Guilford Press, 2003