Leukanivelten sairaudet Erikoishammaslääkäri suu- ja leukakirurgia HLT Miia Helenius 29.11.2012 Yleislääkäripäivät Scandic Marina Congress Center

Leukanivelen rakenteelliset erityispiirteet Synoviaalinivel Bilateraalisuus, molemminpuolinen liike Rotaatio, translaatio Diskus Purenta Leukanivelen adaptaatiokyky on hyvä, mutta rajallinen N. 30 -vuotiaana proliferatiivisen kerroksen solutiheys laskee Proliferatiivisen kerroksen ohetessa ruston adaptiivisuus vähenee

Leukanivelen sairaudet... 1. Synnynnäiset sairaudet (aplasia,hypoplasia,hyperplasia, neoplasia) 2. Diskuksen rakenteelliset sairaudet (palautuva/ei palautuva) 3.TMJ dislokaatio 4. Tulehdukselliset sairaudet Synoviitti, capsuliitti Polyartriitit (nivelreuma, juveniili idiopaattinen reuma, spondyloartropatia, psoriasis artriitti jne)

...Leukanivelen sairaudet 5. Osteoartriitti (ei tulehduksellinen tauti) -Primääri/sekundäärinen 6. Avaskulaarinen nekroosi (erittäin harvinainen) 7. Ankyloosi (luinen/fibroottinen) 8. Murtuma

Leukanivel TMJ -kondyyli Ympäröivät kudokset -fossa -lihakset -diskus -kiinnityskudokset -hermot -kapseli Ympäröivät kudokset -lihakset -hermot -suonet -parotis rauhanen

Purentaelimen toimintahäiriöt -TMD Yhteisnimitys leukanivelten, puremalihasten, hampaiston ja niihin läheisesti liittyvien kudosten ongelmille TMD-vaivat ovat toiseksi yleisin syy pään alueen kiputiloista hammassäryn jälkeen hoitoon hakeutumisessa Naisilla esiintyvyyttä 3-4 kertaa enemmän kuin miehillä Käypähoito-opas

Potilaan hakeutuminen lääkärin vastaanotolle TMJ vaivojen vuoksi? Leukanivelkipu Leukaluksaatio Toiminnan muuttuminen Korvakipu Päivystyksellisesti hoidettavia: leukalukko ja voimakkaat kipuoireet

Myofaskiaalinen kipu; lihaskipu 90% TMJ potilaista Palpaatioarkuutta yhdessä tai useammassa puremalihaksessa Vähäistä kipua nivelessä (kipu saattaa johtua lihaskivusta) Leukanivel ääniä Rajoittunut suunavaus (saadaan venytettyä) Usein muista leukanivelongelmista johtuvaa

Potilaan valistus Etiologia ja taudinkulku Vaivojen yleisyys Tausta: purenta, bruksismi, stressi Ravinnon ja tapojen muuttaminen Hieronta ja fysikaalinen hoito kotona Hyvä hoitovaste ja prognoosi

Erotusdiagnostiikka MYOPATIA -diffuusi kipu -lepokipu -uni/bilateraaliset oireet -rytmiset oireet -lihasjäykkyys -avausvaikeudet aamuisin -kondylin yliliikkuvuus ARTHROPATIA -Jatkuva kipu nivelessä -Liikekipu -Unilateraaliset oireet (poikkeuksena reumapotilaat)

Leukanivelen osteoartroosi Primääri- ja sekundääri artroosi Yleisempi kuin reumatoidi artriitti Lisääntyy iän myötä (yli 40 v>25%) Alkuvaihe: Naksumista, ei kipuja (1-3 vuotta) Keskivaihe: Kipua, jumiutumista, rahinaa Loppuvaihe: Krepitaatiota, ei kipuja

Leukanivelen artroosi Subjektiiviset oireet: Puremalihaskipu (usein sekundääristä) Leukanivelalueen kipu Leuan jäykkyys Avausvaikeuksia, -kipu Leukaniveläänet (rahina) Kliiniset löydökset: Palpaatioarkuutta (nivelet, lihakset) Avausvaikeus, rajoittuneisuus, deviaatio sairaalle puolelle Liikekipu Jumiutumista Krepitaatio

Leukanivelartroosi etiologia Ylikuormitusongelma (bruksismi,okkluusio), mikrotrauma Trauma Diskusdislokaatio Hypermobiliteetti Kudosmuutokset (ikääntyminen) Hormonaaliset, geneettiset

Leukanivelartroosi Toispuoleiset muutokset Paikalliset/laajat muutokset Rtg-löydökset (epätasaisuus, litistymä, osteofyytti)

Leukanivelartroosin hoitolinjat Akuutti vaihe: Informaatio Lepo, ”lempeä” dieetti NSAID Lämpö, voimistelu, mahdollisesti fysioterapia Purentakisko (bruksismi minimiin) i.a injektio (glukokortikoidi) Jatkohoito: Purennan tasapainoitus

Traumaattinen leukanivelartriitti Särkyä, kipua leukanivelalueella Avausvaikeuksia Liikerajoituksia Mahdollista turvotusta nivelen kohdalla Purenta ei ”sovi” (avopurenta affisioituneella puolella)

Traumaattinen leukanivelartriitti Akuutti leukanivelvaurio, isku leukaan (makrotrauma) ”nyrjähdys”, haukottelu, pureskelu ”vinoon” Esim. Iso pala, kova, sitkeä Bruksismi (mikrotrauma)

Leukanivelartriitin, ensiapu Optg murtuman poissulkemiseksi Rauhoittava informaatio Riittävä kivun lievitys (NSAID) Kylmähoito/lämpöhoito Pehmeä dieetti Lepo Seuranta 1-2 viikkoa Jos bruksaaja: purentakisko ja purennan hionta tarvittaessa (protetiikka, ortodonttia)

Stabilisaatiokisko: yöllä käytettävä stabilisaatiokisko vähentää nivel- ja lihasperäistä TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä lyhyellä ja pitkällä aikavälillä

Tulehduskipulääkkeiden indikaatiot Akutisoitunut leukanivelartroosi Traumaattinen leukanivelen artriitti (naprokseeni 500mg x 2) Akuutti puremalihaskipu (ibuprofeiini 600mg x 4) Lyhytaikainen ja muuta hoitoa tukeva

Leukaluksaatio Subjektiivisesti: yhteen pureminen mahdotonta Syyt: Madaltunut eminentia Löystyneet ympäröivät kudokset (m. pterygoideus lateralis) Muut rakenteelliset poikkeavuudet Muut sairaudet (esim. kollageeni- ja lihassairaudet) Hypermobiliteetti

Leukaluksaatio Kliinisesti: Hoito: Avopurenta Kuoppa korvakäytävän edessä Kondyyli palpoitavissa tuberculum articularen edestä Hoito: Reponointi Sidos (tarvittaessa)

Hypermobiliteetti Pitkäaikainen anamneesi (subluksaatioita ja dislokaatioita) Reponointi Toispuoleinen tai molemminpuoleinen Liittyy usein diskuksen toimintahäiriö

Reumapotilas ja leukanivel Osalla reumapotilasta tauti vaikuttaa leukaniveleen Leukanivelen tyypillisimmät muutokset: eroosio, diskuksen toiminnanvajaus tai häviäminen Leukanivelen eroosio aiheuttaa muutoksia purennassa Leukanivelen akutti tulehduskipu/lihaskipu toiminnan muuttumisen takia

Leukanivellöydökset reumataudeissa Esiintyvyys: Nivelreumassa: 50% Selkärankareumassa: 4-32% Spondyloartropatioissa: 0-33% Lastenreumassa (JIA): 50% Sekamuotoisessa sidekudostaudissa: 30-50%

Subjektiiviset leukanivelvaivat kipu leukanivelen alueella (lepo- ja liikekipu) (p<0.001) leukanivelen seudun äänet (rahina, naksuminen) (p=0.003) suunavaamisvaikeudet (p<0.001) pureskeluvaikeudet (p<0.001) korvaoireet (p=0.01) usein koettu päänsärky (p<0.001)

Subjektiiviset oireet Helenius et al 2005

Reumatoidi artriitti Synoviaalikalvon ja ympäröivän sidekudoksen inflammaatio (synoviitti) Synoviaalikalvo muuttuu hyperplastiseksi ja muodostuu granulaatiokudosta, joka leviää nivelpinnoille –pannus Pannuskudos syövyttää ja tuhoaa allaolevan rusto- ja luukudoksen Muutoksia myös jänteissä, ligamenteissä, lihasten kiinnityskohdissa –toiminta huononee, lihakset heikkenevät

Reumatoidi artriitti -kliiniset löydökset Leukanivelen palpaatioarkuus lateraalisesti, posteriorisesti Kompressiotesti + Rajoittunut liikekapasiteetti Naksumista, krepitaatiota Usein lihasarkuutta Jatkuvasti avautuva purenta HUOM: löydökset eivät ole spesifisiä !

Reumatoidi artriitti: rtg-löydökset Kaventunut nivelrako Eroosiota Litistymistä Nivelnastan tuhoutumista

Helenius et al 2005

Vaikea leukaniveleroosio OPTG:ssä

Helenius et al 2005

Reumatoidi artriitti: Hoitoperiaatteet Noudattaa yleisiä periaatteita Tavoite: Tulehduksen vähentäminen Kivun lievitys Toiminnan ylläpito ja parantaminen Okkluusion tasapainon parantaminen Akuutti vaihe: Lepo, lämpö, ”lempeä” dieetti Stabilisaatiokisko NSAID Mahdollisesti ia kortikosteroideja Muut: Artroskopia, artrosenteesi

Artrosenteesi –nivelen huuhtelu

Leukanivelen pehmytkudosvamma Paikallistunut nivelkipu ja turvotus Tavallisesti liittyy lihaskipua Saattaa liittyä nivelääniä (intrakaps./ekstrakaps.) Rajoittunut avausliike (voimakas lihasjännitys) Deviaatio vammapuolelle Malokkluusio posteriorinen avopurenta vammapuolella Muista aina trauma anamneesi !

Leukanivelen murtumat Kliinisesti: Alaleuka devioi murtumapuolelle avausliikkeessä Kipu avausliikkeessä murtumapuolella Palpaatiossa voidaan tuntea pykälä leukanivelen seudussa Purenta ei mene kohdalleen (jää auki murtumapuolelta)

Leukanivelmurtuma

Diskusdislokaatiot (internal derangement) Nivelen paikallinen mekaaninen häiriötila, jossa diskus on pois paikoiltaan, tasainen liike vaikeutunut, kliinisesti naksumista tai leukalukko

Diskusdislokaatiot, etilogia Trauma, makrotrauma Usein toistuvat mikrotraumat (bruxismi, oklusaaliset häiriöt) Anatomiset olosuhteet Osteoartroosi

Diskusdislokaatiot, prevalenssi Vähän tutkimuksia Väestössä n. 18-19% Potilasaineistot n. 25%

DISKUSDISLOKAATIOLUOKITUS Tasaki et al DISKUSDISLOKAATIOLUOKITUS Tasaki et al. 1996 kahdeksan dislokaatioryhmää Anteriorinen 23% Kiertynyt anterolateraalinen 23% Osittainen anterolateraalinen 8% Lateraalinen 5% Mediaalinen 4% Kiertynyt anteromediaalinen 4% Posteriorinen 1% Osittainen anteromediaalinen 1%

Anteriorinen redusoituva diskusdislokaatio Avausnaksahdus (usein myös sulkiessa) Nivelen aristavuus Saattaa liittyä lihasoireita Deviaatio avauksessa kunnes naksahtaa Normaali avaus naksahduksen jälkeen

Redusoitumaton diskusdislokaatio Rajoittunut suun avaus - voidaan pakottaa suuremmaksi, mutta ei normaaliksi (kivulias) Aristavuus Deviaatio avausliikkeessä dislokaatiopuolelle Saattaa liittyä lihasoireita (tavallista akuuteissa tapauksissa) Sivuliike vastakkaiselle puolelle rajoittunut

Palautumaton diskusdislokaatio

Diskusdislokaation diagnoosi Perustuu: Anamneesiin Kliiniseen tutkimukseen Tarvittaessa kuvantaminen (MRI)

Diskusdislokaatioiden hoito Informaatio Purentakiskot (redusoituva DD) stabilisaatiokisko (ensisijaisesti) anteriorinen repositiokisko Reponointi 2 viikon sisällä+ kiskohoito (redusoitumaton DD) Voimistelu (leuka protruusiossa, redusoituva DD) Kirurgiset hoidot (artroskopia, artrosenteesi, avoin nivelkirurgia)

Diskusdislokaation erotusdiagnostiikka Muista syistä johtuva trismus: Lihasperäinen trismus Infektio Fraktuura Puudutuskomplikaatio

TMJ potilaan tutkiminen Esitiedot Kliininen tarkastus Röntgen tutkimus Laboratoriotutkimukset Muut diagnostiset menetelmät

Leukanivelvaivojen selvittelyissä huomioitavat seikat Miten kipu alkoi ? Sijainti Voimakkuus Luonne Lieventävät ja voimistavat tekijät Aikaisempi hoito Taudinkulku

Leukanivelten kliininen tutkiminen Inspektio Palpaatio (lateraalisesti, dorsaalisesti) Lihaspalpaatio Auskultointi (naksuminen, rahina) Kliiniset rasitustestit Purenta Suun avaus (myös pakotettu liike) ja sivuliikkeet

Radiologinen tutkiminen Panoraamakuva (OPTG) Panoraamalaitteen leukanivelohjelma (JLA) Magneettikuvaus (MRI) Mikro-TT Isotooppi (artroosi/artriitti)

Hoito 3 eri ryhmää: 1. TMJ liittyvät sairaudet/ myopatiat kirurgia harvoin indikoitu (esim. diskus perforaatiot, hypermobiliteetti, diskus dislokaatio) 2.TMJ toimintahäiriöt kirurgia optimaalinen...konservatiivisen hoidon jälkeen (esim. kivulias close lock-tila, ankyloosi, kondyylin hyperplasia) 3. TMJ sairaudet kirurgia väistämätön (esim. reumapotilaat ja tuhoutunut nivel)

Lääkehoito Anti-inflammatoriset analgeetit Lihasrelaksantit (max 10-14 vrk) Narkoottiset analgeetit (kova kipu) Muut lääkkeet (antidepressantit)