Nivelpotilaan tutkiminen

Esitys aiheesta: "Nivelpotilaan tutkiminen"— Esityksen transkriptio:

1 Nivelpotilaan tutkiminen
Yleislääkäripäivät Ritva Peltomaa Nivelpotilaan tutkiminen

2 Sidonnaisuudet Mukana lääketieteellisissä asiantuntijakokouksissa sekä luennoimassa koulutustilaisuuksissa Roche, UCB, MSD,BMS, Actelion Osallistunut kansainvälisiin koulutustilaisuuksiin Actelion, Roche, Abbvie, Pfizer, UCB, BMS

3 Nivelkipu potilas - tiekartta
Onko kipu akuuttia vai kroonista? Jokin reumatauti RA, SPA, JIA, kihti, systeemitaudit Artriitti + Nivelrikko, septinen artriitti Nivelkipu - Ei artriittia Virusinfektio, borrelia, ergonomia, endokrinologiset syyt, FM, jokin systeemitauti, ihosairaudet, lääkkeet, allergiat, syövät, säteily, syy? Systeemioireet, kuume, ihottuma, yskä, ps, ripuli, oksentelu

4 Nivelkipuisen potilaan alkuselvittelyt
Anamneesi Oireiden alku (akuutti/subakuutti/hidas, yksi-muutama-useita niveliä) Vuorokausivaihtelu Edeltävät infektiot, HAMPAAT Iho, silmät Traumat, muu poikkeava rasitus Edeltävät toimenpiteet Raskaudet ja keskenmenot Aikaisemmat niveloireet Elämäntavat Tupakointi, alkoholi, ammatti Muut sairaudet Metabolinen sdr, kilpirauhanen Sukuanamneesi Pahentavat tekijät? rasitus, lepo säätilat infektiot 5

5 Onko nivelkivun etiologialla merkitystä?
Päivystyksellistä hoitoa vaativat artriitit purulentti artriitti - ESH kihti – PTH systeemioireiset artriitit (”voimakkaat yleisoireet”) raskaana olevat reumapotilaan oireiden äkillinen paheneminen Kiireellistä hoitoa vaativat artriitit (<3vi) (ennuste huononee viiveestä) tuore nivelreuma reuman äkillinen paheneminen (pahenemisen etiologia) kuumeilevat tuoreet artriittipotilaat Muut artriitit SpA epäily Nivelkipupotilaat, joilla yleisoireita Muut nivelkivun syyt (oireen mukainen hoito, ei vaikuta ennusteeseen) – PTH artroosi ja muu kipuilu ilman artriittia fibromyalgia 5

6 Nivelkipuinen potilas vastaanotolla
Tarkka anamneesi, huolellinen potilaan tutkiminen (palpaatio, liikuttelu, inspektio) ovat kaiken diagnostiikan perusta

7 Potilas tutkitaan kliinisesti - huolellisesti!
Olavi Airaksinen

8 Tulehtunut nivel Nivelten käsittelyarkuus ja turvotus ovat tulehtuneen nivelen löydökset. Lepokipu ja särky eivät ole johtavia oireita

9 Tulehdukselliset niveltaudit esiintyvyys
Nivelreuma (0.8-1%) Spondyloartriitit (n. 1%) Systeemiset reumataudit (2-3%) Kihti (miehet 5/1000 ja naiset 3/1000) Lasten krooniset niveltulehdustaudit 0.1% (Nivelrikko (> 75v miehet 20% ja naiset 40%))

10 Nivelreuma Pitkittynyt, symmetrinen niveltulehdus
Johtavat oireet nivelturvotus ja aamujäykkyys Tavallisimmin oireet alkavat pikkunivelistä (sormet, päkiät, ranteet) Voi alkaa myös yhdestä nivelestä Oireet alkavat tavallisimmin viikkojen sisällä, harvemmin (20%) kuukausien kuluessa Tyypillisiä rtg ja laboratoriolöydöksiä Oireita voi olla myös nivelten ulkopuolella iho, keuhkopussi, perikardium

11 Nivelreuman tyypillisiä löydöksiä
Pehmeää turvotusta nivelten kapselin ympärillä Tunnettavissa joustava kiinteys turvotuksen kohdalla

12 Nivelreuma Inspektoiden todetaan turvonneita niveliä, palpoiden varmistetaan pehmeä turvotus Synoviitit

13 Tuore ranteen artriitti

14 Metatarsofalangeaalinivel
Palpoi jokainen nivel erikseen ja kysy arkuutta ja tunne paksuuntunut tulehtunut nivel

15 Nivelreuman ja nivelrikon vertailua
Nivelreuma = RA Nivelrikko = OA Sairastumisikä (40) - 60 v > 50v Käsioireet PIP, MCP, ranteet DIP, PIP, I CMC, ranteet Muut nivelet Mikä tahansa, harvoin I MTP Polvet, lonkat, I MTP Jakauma symmetrinen epäsymmetrinen Yleisoireet usein harvoin Lihasatrofia harvemmin Nivelturvotuksen ilmentymä Pehmeä, sukkulamainen, joustava Deformaatio, kiinteä, kova Taudin kulku Etenevä (ilman hoitoa!) Voi vaihdella Hidas, vaihteleva Tulehdusarvot Usein koholla Normaalit Reumatekijän arvo veressä 80% koholla Kuten väestössä yleensä Nivelneste Tulehduksellinen Alkuvaiheessa lievästi tulehduksellinen, myöhemmin ei

16 Nivelreuman ja nivelrikon vertailua
RA tai muu nivel tulehdus Nivelrikko Aamujäykkyys +++ + / ++ Liikearkuus ++ Starttikankeus +/ ++ Lepokipu +/- Joustava turvotus nivelessä Luinen paksuuntuma +++/ ++

17 Nivelrikoissa on niveldeformaatioita, luisia kyhmyjä
Palpoiden nivelet tuntuvat kovilta, ei yleensä pehmeää turvotusta, MCP nivelet oireettomat

18 Nivelreuman tyypillisiä löydöksiä
Eroosioita

19 Spondyloartriitit Määrit- tämätön SpA Juveniili SpA Nivelpsori
Selkäranka-reuma Artriitti + CU / Crohn Akuutti anteri- orinen uveiitti eli iriitti Reaktiivinen artriitti

20 Tulehduksellinen selkäkipu
Kipu ja jäykkyys aamupainotteinen Kipu herättää aamuyöllä Lepo pahentaa selkäoiretta Liikunta ja selän rasittaminen helpottavat Ikä - nuori (yleensä ensioireet < 40 v)

21 Selkäkipuisen potilaan tutkiminen
Patrikin testi Schoberin mitta tai modifioitu Schoberin mitta Sormi-reisimitta Hengitysero Takaraivo-seinämitta Sormet lattiaan Laségue

22 Spondyloartriitti Entesiitti Daktyliitti Hyvä vaste NSAID HLA-B27
Koholla oleva CRP Psoriasis, CU tai Crohnin tauti Joko aksiaalinen (SPA, non-radiologinen SpA) tai perifeerinen Spa (reaktiivinen artriitti, psoriartriitti, koliittiin liittyvä artriitti)

23 Entesopatia Jänne

24 SpA potilaan löydöksiä
Daktyliitti eli makkaravarvas Iriitti

25 Nivelpsoriaasi

26 RA:n ja nivelpsoriaasin (PSA) vertailu
Sairastumisikä (40)- 60 45- 54 Nainen : mies 2.5:1 1:1 Esiintyy suvuittain Osa Kyllä Iho Yleensä terve (vaskuliitti!) Tyypilliset löydökset Kynnet Normaalit Symmetrisyys +++ +/--- Pienet perif. nivelet Erityisesti kädet Osalla Iriitti Harvoin 20% Reuma serologia 70- 80% positiivisia 90% negatiivisia CCP positiivinen Ennustaa eroosioiden muodostumista Ei merkitystä ? Röntgen; tyypillistä Eroosiot, läiskäinen osteoproosi entesiitit, karkeat, lyysit, pencil-in-cup, uudisluu Reumakyhmyt Ei

27

28 Tyypillinen käsiniveljakauma eri artriiteissa
Reumataudit, Duodecim

29 Systeemistä reumatautia sairastavien potilaiden yleisiä oireita ja löydöksiä
Väsymys, painonlasku, lievä lämpöily, ruokahaluttomuus Silmien ja suun kuivuminen Valkosormisuus Hengenahdistus Iho-oireet Nivel - ja lihaskivut Niveloireet ilman aktiivista synoviittia Päänsärky, mielialan lasku, sekavuus Poikkeavia laboratoriolöydöksiä

30 Systeemiset reumataudit
DM SLE SSc DM Rustotulehdus Raynaud’n oire

31 Yleinen jäykkyys, koholla oleva LA ja CRP
La ja CRP yleensä PMR:ssä koholla, kipu ja jäykkyys (oireet molemmin puolisia) tyyppioireet Oireet painottuvat aamuun Lämpöilyä, ruokahaluttomuutta yleisoireina Ohimoarkuus, päänsärky, näköhäiriöt noin 1/5 (temporaaliarteriitti) Polymyalgia rheumatica Niveloireet Periartikulaarista tulehdusta (bursiitteja, tendiniittejä), myös olkanivelten ja lonkkien synoviitteja Usein käsien ja jalkojen turvotus ja pitting ödeema, 1/3 lievä ranteiden ja polvien synoviitti, 1/4 MCP-synoviitti Ei päkiäsynoviitteja (vrt RA)

32 Uraattikertymiä käsissä
Palpoiden fluktuoivat, neulanpisto ja puristus vapauttivat uraattimassan vaaleana tahnana

33 Kihti Tyypillinen potilas on keski-ikäinen, ylipainoinen mies tupakoi
vähintäänkin kohtuullisesti alkoholia, mieltymys hyvään ruokaan. usein verenpainetautia, diabetesta ja rasva-arvoissa poikkeamaa.

34 Kihdin tyypillisiä rtg muutoksia
Kondrokalsinoosi

35 Krooninen yleistynyt kipusyndrooma= Fibromyalgia
Laaja-alainen, paikasta toiseen hyppivä kipuoireyhtymä, johon usein liittyy uupumusta, unettomuutta, epämääräisiä vatsaoireita ja oireita voivat pahentaa lukuisat ulkoiset tekijät Fibromyalgiadiagnoosi on kiistelty. Merkittävin löydös on yleinen käsittelyarkuus. Erotusdiagnostiikka on tärkeää. Helposti ylitutkimista. Diagnoosi perustuu potilaan kertomukseen ja lääkärin tekemään aistinvaraiseen kliiniseen tutkimukseen. Diagnoosia ei voida varmistaa millään yksittäisellä "objektiivisella" tutkimuksella Diagnoosia ei tehdä poissulkumenetelmällä. Mikään samanaikainen sairaus ei poissulje FM diagnoosia. Pekka Hannonen

36 Fibromyalgian kaltaisia oireita aiheuttaa:
Kilpirauhasen vajaatoiminta D vitamiinin puute Lisäkilpirauhasen liikatoiminta Syövät Lihassairaudet Erilaiset luustonsairaudet Monet infektiot, esim. hepatiitit, AIDS Veren liika kalsium pitoisuus Vaihdevuosioireisto

37 Endokriinisiin sairauksiin liittyviä nivelkivun ja -tulehduksen syitä
Hypotyreoosi Jäykkyys (polvet,kädet) Hypertyreoosi Lihasheikkous, ”Frozen shoulder-like” Hyperparatyreoosi DM Trigger finger, fleksoritenosynoviitit Cushing, Addison Myopatia, joskus synoviitti Osteoporoosi Acromegalia

38 Paraneoplastiset artriitti
Hypertrofinen osteoartropatia Miehet > naiset Seronegatiivinen olioartriitti Myös PMR-kaltainen Symmetrinen polyartriitti Isot nivelet> pienet nivelet Huono vaste reumalääkkeille Usein extra-artikulaarisia löydöksiä Keuhko, GI-kanava sekä prostata-ca tavallisimmat Hypertrofinen osteoartropatia – 90% intratorakaalinen tuumori

39 Diagnoosiin johtavia löydöksiä
Syy Läm-pötila Kapselin jousta-vuus Liikera-joitus Sy-Leuko-syytit Verta Kiteitä Baktee-reita Tyypilliset rtg muutokset Nivel-reuma + +++ > - OA +/- ++ <2000 -/+ Trauma ++/- Septinen artriitti Kondro-kalsinoosi >2000 Kihti Mekaani-nen Rakenteellinen- Hydrops

40 Mistä laboratoriokokeista on hyötyä reumatautia epäiltäessä
Verenkuvassa: Leukosytoosia, -penia, trombosytoosia/ -penia, anemia Virtsa: normaali, paitsi nefriiteissä (munuaistulehdus) La ja CRP: usein koholla CRP normaali systeemitaudeissa Munuaisten ja maksan toimintakokeet: yleensä normaalit (AFOS) Huom. nefriitit! S-uraatti: normaali, ei kihdissä RF: positiivinen 70-80%, Sjögrenin syndrooma, SLE CCP: positiivinen erosiivisessa RA:ssa Nivelneste: leukosytoosia, glukoosi pitoisuus alentuu ANA: Systeemiset reumataudit Poissulje muut sairaudet ; esim. diabetes, hypotyreoosi Mistä laboratoriokokeista on hyötyä reumatautia epäiltäessä

41 Serologiset tutkimukset diagnostiikan apuna
Hydrops RA SpA ReA Systeeminen reuma Kihti Septinen artriitti OA Trauma RF <5% 70-80% >5% CCP - 90% -. Saattaa olla + HLAB27 14% >14% P-uraatti Koholla Sy-uraatti +++ ANA n. 5% >90% LA ++/- +/- ++ + CRP Hydrops = nivelen turvotus, veren RF = reumatekijä, veren CCP = sitrulliini peptidivasta-aineet, ANA = tumavasta-aineet, LA = lasko, CRP = veren tulehdusarvo

42 Perinteisen Reumatekijän esiintyminen eri taudeissa
Nivelreuma % Lasten reuma 20% Selkärankareuma <15% Nivelpsoriaasi 13% SLE % Sjögrenin Syndrooma 90% Kryoglobulinemia >90% S-CCP vasta-aineet ovat varsin spesifisiä nivelreumalle, RF esiintyminen lisääntyy ikääntymisen myötä, voi liittyä infektioihin, rokotuksiin, maligniteetteihin, TBC:iin jne. Tupakoitsijalla usein RF positiivinen. RF tai CCP testi ei ole seulontatesti, molemmat ovat luokittelutestejä!

43 Yhteenveto nivelkipuisen potilaan tutkimuksessa
Jos nivel ei ole turvonnut siinä ei ole aktiivia artriittia! Akuutissa artriitissa: nivel turpoaa, on joustavan pehmeä, yleensä lämmin tai kuuma usein nivel on arka Septisessä tai kideartriitissa: nivel on yleensä kuuma ja voimakkaasti arka. Huom! Yleisoireet! Kroonisessa artriitissa: potilas kertoo diagnoosin nivel saattaa olla luisesti paksuuntunut nivel ei ole välttämättä arka

44