HOITOSUOSITUS: Välilihan hoito alatiesynnytyksen toisessa vaiheessa TtT, kätilö Katri Ryttyläinen Synnytysseminaari, Helsinki 13.11. 2009 SUOMEN KÄTILÖLIITTO FINLANDS BARNMORSKEFÖRBUND RY Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Näyttöön perustuva hoitotyö ja kätilötyö Näyttöön perustuva toiminta on parhaan ajanmukaisen tiedon tarkkaa, arvioitua ja punnitsevaa käyttöä asiakkaan ja potilaan sekä hänen läheistensä hoidossa Siinä ammatillinen kokemus yhdistetään parhaaseen tieteelliseen tutkimusnäyttöön sekä tietoon potilaan ja asiakkaan kokemuksista ja käsityksistä. (Perälä, Toljamo, Vallimies-Patomäki & Pelkonen 2008, 11, myös Lauri 2003). Kysymys on myös ammatillisen ajattelun ja toiminnan muutoksesta Hoitosuosituksessa on kyse näyttöön perustuvan hoitotyön konkretisoitumisesta. Tämän takia puhun muutaman sanan siitä, mitä on näyttöön perustuva hoitotyö tai paremminkin puhuisin näyttöön perustuvasta kätilötyöstä. Kysymys on ammatillisen ajattelun… 1) hoitotyön tekijöiden tiedonhankintataidot ovat puutteelliset. Ei osata hakea tietoa eri tietokannoista. 2) tutkijat koetaan käytännöstä vieraantuneiksi, akateemisiksi asiantuntijoiksi, tutkimukset eivät välttämättä kohdistu käytännön kannalta tärkeisiin ongelmiin ja näin tuloksetkin jäävät käytännössä hyödyntämättä tai tulokset eivät tavoita käytännön hoitotyöntekijöitä, ) tutkijat ja hoitotyöntekijät lukevat eri lehtiä; tutkijat lukevat tieteellisiä julkaisuja, käytännön hoitotyöntekijät ammattilehtiä sekä 5) kieli voi olla esteenä: tutkimus voi sisältää sellaista käsitteistöä, jota tutkimuksia vähän lukenut ei ymmärrä tai tutkimus voi olla vieraskielinen. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Näyttöön perustuva hoitotyö ja kätilötyö Yksi suuri ongelma näyttöön perustuvan käytännön toteutumisessa hoitotyössä on se, etteivät käytännön hoitotyöntekijät käytä tutkimuksen kautta tuotettua tietoa kovinkaan tehokkaasti hyödyksi käytännön hoitotyössä (mm. Elomaa 2003). Heidän työskentelynsä perustuu runsaasta tutkimustiedon määrästä huolimatta edelleen osittain perinteeseen, rituaaleihin ja kokemustietoon. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Näyttöön perustuva päätöksenteko hoitotyön käytännössä Lainsäädäntö Ohjeet Suositukset HOITOA KOSKEVAT PÄÄTÖKSET Voimavarat ja resurssit Hoitotyön asiantuntijuus (=kokemus) Potilaan käsitykset Tieteellinen näyttö (= tutkimus) Tieteellinen tutkimus, hyväksi havaittu toimintanäyttö, kokemukseen perustuva näyttö = näyttöön perustuva tieto Hoitotyön toimintamalli, organisaation johtamismalli ja käytänteet, org. toimintaympäristö Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Hoitotyön suositus Näyttöön perustuvan hoitotyön ja kätilötyön edistämiseksi ja tutkimustiedon tiivistämiseksi laaditaan hoitotyön suosituksia. Ne ovat järjestelmällisesti laadittuja ja tieteellisesti perusteltuja kannanottoja asiakkaan/potilaan tutkimus- ja hoito- vaihtoehtoihin sekä niiden vaikuttavuuteen. Esitetään tutkimusnäytön perusteella ne hoitovaihtoehdot, joiden tulisi ohjata kätilötyön käytäntöä. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Hoitosuositukset toimivat Käytännön hoitotyössä Johtamisen välineenä Koulutuksen perustana Varmistavat resurssien optimaalisen käytön Naisten ja perheiden tietoisen valinnan perusteina Tehdään aihepiiristä, jota pidetään tärkeänä. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Suosituksen laadintaprosessin vaiheet Kansallisesti tärkeän hoitotyöhön liittyvän kysymyksen tunnistaminen Korkeatasoisen tutkimustiedon saatavuuden arvioiminen Järjestelmällisten kansainvälisten ja kansallisten tutkimuskatsausten laatiminen Tutkimusten laadun ja näytön arviointi Aineiston analyysi Suosituslauseiden laatiminen ja näytön tason määrittely (A-D) Lausuntokierros Julkaisu ja levitys Käyttöönotto Päivitys Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Näytön asteen/tason luokitus (www.kaypahoito.fi) Koodi Taso Huomautukset Kuhunkin suosituslauseeseen liittyy lisäksi arvio tulosten kliinisestä merkittävyydestä, jonka perusteella toimintasuositus on positiivinen, negatiivinen tai suosittaa potilaskohtaista harkintaa. A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita tutkimuksia, joiden tulokset ovat samansuuntaisia B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tieteelliseen tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Valmiit hoitotyön suositukset Lasten kaltoinkohtelun tunnistaminen ja siihen puuttuminen Eija Paavilainen, Tampere Leikki-ikäisen lapsen emotionaalinen tuki päiväkirurgisen hoitoprosessin aikana Anne Korhonen, Oulu http://www.hotus.fi/hoitotyon_vaikuttavuuden_edista m/valmiit_hoitotyon_suositukset/ Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Taustaa Välilihan hoidon synnytyksen toisessa vaiheessa-hoitotyön suosituksen laadinnalle Suomen Kätilöliiton huoli normaalista synnytyksestä keisarileikkausten ja muiden synnytysinterventioiden lisääntyessä Suomen Kätilöliiton muistio ”NÄKÖKULMIA NORMAALIIN SYNNYTYKSEEN” keväällä 2008 (TtT, kätilö Hanna-Leena Melender) Kansallinen Seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelma vuosille 2007-2011 (STM 2007) velvoittaa hoitotyöntekijöitä näyttöön perustuvaan toimintaan ja siellä esitetään hoitosuosituksen laatimista matalan riskin synnytykseen Kätilö on normaalin synnytyksen puolestapuhuja ja edistäjä, mutta sitten tänä päivänä voi kysyä, mikä on normaalia synnytyksessä: epiduraalipuudutus noin 80 % synnytyksiä, synnytysteknologiaa käytetään paljon synnytyksissä, synnytys jossa ei ole jotakin interventiota – on epänormaali tässä ajassa Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

EPISITOMIA eli välilihan leikkaus Emättimen ulkoaukon suurentaminen leikkaamalla tarvittaessa saksilla välilihaa Episiotomiatyypit: mediaalinen ns. midline (suoraan välilihan keskiviivaan), mediolateraalinen (välilihan keskiviivan oikealla puolelle viistoon), lateraalinen (noin kello 7 kohdalta viistoon) Käyttö peräisin 1700-luvulta Episiotomiatyypit ovat sekoittuneet niin käytännössä kuin tutkimuksissakin, Suomessa ja Euroopassa episiotomiatyyppi’ sanotaan mediolateraaliseksi vaikka se on lateraalinen episiotomia Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

EPISIOTOMIA eli välilihan leikkaus 1920 episiotomian käytölle indikaatiot: suojata lasta, lyhentää ponnistusvaihetta ja ehkäistä välilihan repeämiä Synnytysten siirtyminen kodeista sairaaloihin vauhditti episiotomian käyttöä Toimenpide saavutti huippunsa 1980-luvulla Käyttö on sittemmin Suomessa oleellisesti vähentynyt 1980-luku: synnytyksen nopeuttaminen Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Hoitotyön suosituksen merkitys Turhia episiotomioita, kuten kaikkia ihmiseen kohdistuvia toimenpiteitä, tulee ylipäätänsä välttää. Episiotomian leikkaamisesta saattaa seurata suurempi repeämä kuin jos episiotomia olisi pyritty välttämään oikeanlaisella synnytyksen toisen vaiheen hoidolla. Vakavista eli 3. ja 4. asteen repeämistä sekä episiotomiasta aiheutuu synnyttäneelle naiselle usein pitkään jatkuvaa, subjektiivista haittaa. Vakavien repeämien lisääntyminen lisää taloudellisten resurssien tarvetta. Lisäksi ”turhat” toimenpiteet vievät henkilökunnan aikaa ja voimavaroja. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Hoitotyön suosituksen merkitys Episiotomian käytössä ja muissa synnytyksen toisen vaiheen hoitokäytännöissä on Suomessa paljon sairaalakohtaisia eroja - kansallisia hoitosuosituksia tarvitaan hoitokäytäntöjen yhtenäistämiseksi. Ennaltaehkäisevästä kätilötyöstä synnytyksen hoidossa on vähän tutkittua tietoa. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Hoitotyön suosituksen merkitys Välilihan hoidossa saatetaan monesti toimia perinteisten käytäntöjen mukaisesti – esimerkiksi välilihan tukemisen päätös tehdään jokaisessa synnytyksessä ja se voi vaihdella mm. kätilöstä, lääkäristä ja synnyttävästä naisesta tai hoitokulttuurista tai sen normeista johtuvista syistä (Albers 2003) Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Hoitotyön suosituksen merkitys Hoitosuositus on tieteellisesti perusteltu kannanotto välilihan suojeluun, hoitoon ja hoidon vaikuttavuuteen. Sen tulee ohjaa välilihan hoitoa alatiesynnytyksissä Suosituksen avulla voidaan aktivoida sekä synnyttäjien että asiantuntijoiden piirissä keskustelua normaalin synnytyksen edistämisestä suomalaisessa synnytyskulttuurissa. Hoitosuosituksen potilasversiota synnyttäjät kumppaneineen voivat käyttää valmentautumisessa synnytykseen sekä synnytyksenaikaisessa päätöksenteossa. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Hoitosuosituksen laadinnan rajaukset Rajataan koskemaan matalan riskin synnyttäjiä Imukuppi-, perätila- ja pihtisynnytykset rajataan suosituksen ulkopuolelle tässä vaiheessa Rajataan koskemaan välilihan hoitoa ja siinä erityisesti 3. ja 4. asteen repeämien ehkäisyä Rajataan koskemaan synnytyksen toisen vaiheen hoitoa Välilihan hoitoon liittyvät asiat ovat Suomessa pääosin hoitotyön kysymyksiä eli matalan riskin synnytyksissä kätilöiden itsenäisesti hoitamia tehtäviä Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Hoitosuosituksen laadinnan rajaukset Suomessa sulkijalihaksen repeämät ovat lisääntyneet ja samaan aikaan synnytysten hoito on muuttunut, mm. puudutuksia käytetään yhä enemmän ja episiotomian käyttö on vähentynyt. On oletettavaa, että näillä asioilla synnytysasennon, ponnistustekniikan ja välilihan tukemisen ohella on vaikutusta vakavien repeämien lisääntymiseen Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Työryhmä Ryttyläinen Katri, TtT, kätilö – työryhmän puheenjohtaja Sari Räisänen, TtM, TtT-opiskelija, kätilö Eija Raussi-Lehto, THM, FT-opiskelija, kätilö Tarja Mietola-Koivisto, TtM, TtT-opiskelija, kätilö Jaana Sillankorva, TtM, kätilö Päivi Perttu, kätilö Sanna-Kaisa Kukko, kätilö Anna Sariola, EL, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Helena Hieta-Heikurainen, EL, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

KÄTILÖTYÖHÖN LIITTYVIÄ SUOSITUKSIA MUUALTA WHO:n (1996) Care in Normal Birth: a practical guide Evidence-based guidelines for midwifery care in labour (The Royal College of Midwives, UK, www.rcm.org.uk) päivitetty 2008 Handläggning av normal förlossning 2001 - State of the art” (Socialstyrelsen, Ruotsi) A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth (Enkin ym. 2000) Evidence based midwifery. Guidelines for midwifery led care in labour. (The Central Sheffield University Hospitals, J. Munro & H. Spiby 2000) Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Kliiniset kysymykset 1. Millaisilla kätilön päätöksentekoon liittyvillä menetelmillä aktiivisen ponnistamisen ajankohdan valinta ponnistusasento synnyttäjän ponnistamisen ohjaus vs. spontaani ponnistaminen välilihan hierominen ja venyttäminen kylmä- ja kuumapakkaus välilihan tukeminen ja välilihan tukematta jättäminen lapsen pään syntymisen kontrolli ja lapsen ulosautto (hartiat, vartalo) – sen erilaiset tekniikat mediaalisen ja mediolateraalisen/lateraalisen episiotomian leikkaaminen, ei-leikkaaminen (rutiini vs. liberaali episiotomian leikkaaminen) voidaan suojella välilihaa ja ehkäistä välilihan 3. ja 4. asteen repeämiä alatiesynnytyksen toisessa vaiheessa? 2. Millaiset suosituslauseet kuvaavat alatiesynnytyksen toisen vaiheen välilihan hoitoa, joka suojelee välilihaa ja ehkäisee 3. ja 4. asteen välilihan repeämien syntymistä?   Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

KÄTILÖTYÖHÖN LIITTYVIÄ SUOSITUKSIA MUUALTA WHO:n (1996) Care in Normal Birth: a practical guide Oppaassa luokitellaan normaalin synnytyksen hoidon käytännöt neljään luokkaan niiden hyödyllisyyden, vaikuttavuuden ja haitallisuuden mukaan: A = käytännöt, jotka ovat todistettavasti hyödyllisiä ja joiden käyttöön tulisi rohkaista; tähän luokkaan kuuluivat äidin vapaus valita asento ja liikkuminen synnytyksen aikana, rohkaiseminen muuhun kuin makuuasentoon synnytyksessä B = käytännöt, jotka ovat selvästi haitallisia tai tehottomia ja tulisi poistaa; tähän luokkaan kuuluivat ihokarvojen ajelu välilihan alueelta rutiinisti, synnyttäjän makuuasento rutiinisti ja välilihan hierominen ja venyttäminen ponnistusvaiheen aikana. C = käytännöt, joiden suositeltavuudesta on riittämättömästi näyttöä ja joihin tulisi suhtautua varauksella, kunnes saadaan lisää tutkimusta; tähän kuuluivat käytänteet, jotka liittyivät välilihan tukemiseen ja sikiön pään syntymisen ohjailuun synnytyshetkellä. D = käytännöt, joita käytetään usein epätarkoituksenmukaisesti; tähän luokkaan luokitellaan mm. liberaali tai rutiininomainen episiotomian käyttö sekä naisen ohjaaminen ponnistamaan ennen kuin hän tuntee ponnistamisen tarvetta. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

KÄTILÖTYÖHÖN LIITTYVIÄ SUOSITUKSIA MUUALTA RCM Evidence-based Guidelines for Midwifery-led Care in labour (The Royal College of Midwives, UK, www.rcm.org.uk, suositukset päivitetty 2008) Raskauden aikainen välilihan hierominen suojaa välilihaa. Se myös vähentää instrumentaalista synnytystä. Ei ole näyttöä siitä, että välilihan venyttäminen tai hierominen, ns. suunnan näyttäminen synnytyksen aikana olisi hyödyllistä. Ei ole olemassa näyttöä siitä, että naista tulisi ohjata milloin ja miten ponnistetaan. Ohjaaminen hengityksen pidättämiseen ponnistaessa voi olla jopa haitallista. Naista tulisi rohkaista noudattamaan ja kuuntelemaan omaa ponnistustarvettaan. Välilihan tukemisessa (hands on) ja tukematta jättämisessä, mutta kädet ovat valmiina tukemaan (hands poised) ei ole havaittu merkittäviä eroja välilihan vaurioitumisen suhteen. Käytettäessä kumpaakin metodia on huomioitava kätilön taidot ja naisen tietoinen valinta.  Kuumapakkauksen käyttö ponnistusvaiheessa ei vähennä ompelun tarvetta, mutta vähentää riskiä 3. ja 4. asteen repeämille ja vähentää kipua. Kylmäpakkauksen käytöstä ponnistusvaiheessa ei ole riittävästi luotettavaa tutkimusta. Liberaalin episiotomian käytöstä ei ole osoitettu lyhyt- eikä pitkäaikaista hyötyä äidille, vaan se näyttäisi sisältävä enemmänkin riskejä. Episiotomia on voimakkaasti yhteydessä 3. ja 4. asteen repeämiin. Pystyasento vähentää välilihan leikkauksia, mutta lisää jonkin verran verenvuotoa. Kylkiasento suojeli välilihaa. Synnytysjakkaran käytön synnytyksessä on havaittu olevan altistava tekijä 3. ja 4.asteen repeämille. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Cochrane-katsausten tuottama tutkimusnäyttö välilihan hoitoon liittyvistä toimenpiteistä ja hoitomenetelmistä Gupta ym. (2004) Määrittää erilaisten asentojen hyödyt ja riskit synnytyksen toisessa ajanvaiheessa 20 kokeellista tutkimusta (yhteensä 6 135 osallistujaa). Tutkimusten metodologinen laatu oli vaihteleva. Minkä tahansa pysty- tai lateraalisen asennon käyttö verrattuna supiini- tai litotomia-asentoihin oli yhteydessä lyhentyneeseen ponnistusvaiheen kestoon, hieman vähentyneisiin toimenpidesynnytyksiin, vähentyneisiin episiotomioihin, lisääntyneisiin toisen asteen välilihan repeytymiin, vähentyneeseen vakavaan kipuun ponnistusvaiheen aikana ja vähentyneisiin sikiön epänormaaleihin sydämenlyöntisarjoihin. Alustavien tulosten mukaan pystyasennolla on useita mahdollisia hyötyjä, tosin myös lisääntynyt riski yli 500 ml verenvuotoon. Kunnes metodologisesti korkeatasoisia kokeellisia tutkimuksia saadaan, naisia tulisi rohkaista tekemään itse tietoisia valintoja synnytysasennostaan. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Cochrane-katsausten tuottama tutkimusnäyttö välilihan hoitoon liittyvistä toimenpiteistä ja hoitomenetelmistä Carroli & Mignini (2009) Katsauksen tavoitteena oli arvioida harkitun ja liberaalin episitomian (mediolateraalinen ja mediaalinen) käytön vaikutuksia alatiesynnytyksessä Kahdeksan satunnaistettua kokeellista tutkimusta, joihin osallistui kaikkiaan 5541 naista. Rutiiniepisiotomiaryhmässä episiotomia tehtiin 75,15 % synnyttäjiä, kun rajoitetun episiotomian ryhmässä vastaava luku oli vain 28,40 %. Rajoitetun episiotomian käytön ryhmässä oli vähemmän välilihan repeämiä, vähemmän ompelua ja vähemmän paranemiskomplikaatioita. Rajoitettu episiotomia oli yhteydessä suurempaan määrään pinnallisia välilihan repeämiä. Eroa ryhmien välillä ei havaittu vaikeammissa vaginan tai välilihan repeämissä, yhdyntäkivuissa, virtsainkontinenssissa tai vakavissa kivuissa. Mediaalisten ja mediolateraalisten episiotomioiden välillä ei ollut eroja. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Cochrane-katsausten tuottama tutkimusnäyttö välilihan hoitoon liittyvistä toimenpiteistä ja hoitomenetelmistä Beckmann & Garrett (2009) Määritellä raskaudenaikaisen välilihan hieromisen vaikutukset välilihan trauman syntymiseen synnytyksessä sekä myöhempään sairastamiseen. Neljä hyvätasoista kokeellista tutkimusta (yhteensä 2 497 naista). Raskaudenaikainen välilihan hieronta oli yhteydessä yleiseen ompelua vaativien traumojen määrän laskuun. Määrän lasku oli tilastollisesti merkitsevä naisilla, jotka eivät olleet aiemmin synnyttäneet alateitse. Naisilla, jotka hieroivat välilihaa, oli vähemmän episiotomioita. Määrän lasku oli tilastollisesti merkitsevä naisilla, joilla aiemmin oli ollut vain alatiesynnytyksiä. Eroja ei löytynyt 1. ja 2. asteen tai 3./4. asteen repeytymien esiintyvyydessä. Ainoastaan naiset, jotka olivat aiemmin synnyttäneet alateitse raportoivat tilastollisesti merkitsevästi vähemmän kipua 3 kuukautta synnytyksen jälkeen. Merkitseviä eroja ei löytynyt toimenpidesynnytysten määrissä, tyytyväisyydessä seksuaalielämään, virtsainkontinunssissa, ulostamisessa tai ilmavaivoissa. Katsauksen tekijät suosittelevatkin, että kaikkia naisia tulisi informoida raskaudenaikaisen välilihan hieromisen hyödyistä. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Cochrane-katsausten tuottama tutkimusnäyttö välilihan hoitoon liittyvistä toimenpiteistä ja hoitomenetelmistä Hatem ym. (2008) Katsauksen tavoitteena oli verrata synnyttäjän ja vastasyntyneen osalta kätilöjohtoista synnytyksen hoitoa ja lääkärijohtoista sekä ns. jaettua synnytyksen hoitoa 11 kokeellista tutkimusta, joihin osallistua yhteensä 12 276 naista. Kätilöjohtoiseen synnytyksen hoitoon liittyi lukuisia etuja äidille ja vastasyntyneelle, mutta ei haittoja. Kätilöjohtoinen synnytyksen hoito vähensi puudutusten ja episiotomioiden tarvetta ja instrumentaalista synnytystä. Se myös lisäsi ala-tiesynnytyksen todennäköisyyttä. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Cochrane-katsausten tuottama tutkimusnäyttö välilihan hoitoon liittyvistä toimenpiteistä ja hoitomenetelmistä Aasheim , Nilsen, Lukasse & Reinar (2009) Protocol Arvioida välilihan suojelun ja tukemisen tekniikoita synnytyksen 2. vaiheen aikana suhteessa välilihan vaurioiden esiintyvyyteen Any perineal techniques for example: perineal massage, flexion technique, Ritgen's manoeuvre, Finnish tradition, hands on or hands-poised, all performed during the second stage of labour. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Minkälaisiin tavoitteisiin suosituksen laadinnassa pyritään? Valtakunnallisesti yhtenäiset hoitokäytännöt välilihan hoidossa synnytyksen toisen vaiheen aikana matalan riskin synnytyksissä Vakavien välilihan repeämien määrän nousun pysähtyminen ja jatkossa määrän väheneminen. Tavoitteisiin pääsyä voidaan seurata THL:n valtakunnallisesta lisääntymisrekisteristä, jossa julkaistaan vuosittain tiedot Suomen synnytyksistä, synnyttäjistä ja vastasyntyneistä. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

MITÄ VOIDAAN NYT SANOA? Ei rutiininomaista episiotomian leikkaamista (mm. Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group 1993, Carroli & Mignini 2009), mutta indikaatiot episiotomialle ovat epäselvät Episitomia on 3. ja 4. asteen repeämien riskitekijä (erit. midline) (mm. Andrews, Sultan, Thakar & Jones 2006, Carroli & Mignini 2009) Tosin episiotomiatyypit on kuvattu vaihtelevasti eri tutkimuksissa ja niitä tehdään eri tavoin. Välilihan hierominen, venyttäminen, pyörittäminen ns. suunnan näyttäminen tms. ei ole hyödyllistä välilihan suojelun kannalta (Stamp, Kruzins & Growther 2001, Albers, Bedrick, Teaf & Peralta 2005) Erilaisista välilihan tukemis- tekniikoiden vaikutuksista välilihan suojelemiseksi on vähän tietoa ja ne ovat usein kuvattu tutkimuksissa heikosti. Ei rutiininomaista episiotomian leikkaamista – tästä on olemassa vahva tieteellinen näyttö Kuitenkin joissakin sairaaloissamme ensisynn. Episiotomia % on yli 80% Gardosi ym. 1989 mukaan pystyasennolla ja puoli-istuvalla asennolla ei ollut merkitystä välili Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

MITÄ VOIDAAN NYT SANOA? Tukemista on myös jälkikäteen hankala tutkia, koska tekniikkaa ei kirjata tarkasti potilasasiakirjoihin. Ilmeisesti kuitenkin suomalaisella välilihan tukemistekniikalla on merkitystä välilihan suojelussa ja repeämien ehkäisyssä (mm. Laine, Pirhonen, Rolland & Pirhonen 2008, Laine, Gissler & Pirhonen 2009) Synnytysasentojen merkityksestä välilihan suojeluun on myös olemassa vähän luotettavaa näyttöä, näyttö on osittain ristiriitaista. On tuloksia, joiden mukaan kylki- ja pystyasento vähensivät episiotomioita. Pystyasento lisäsi verenvuotoa. (Gupta ym. 2004) ja pieniä repeämiä (mm. Eason ym. 2000) On myös tuloksia, joiden mukaan makuuasento suojeli välilihaa ja kyykkyasento taas ei (Shorten, Donsante & Shorten 2002). Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

MITÄ VOIDAAN NYT SANOA? Synnytystä avustavalla henkilöllä on merkitystä episiotomian leikkaamisessa: voi olla korkea- tai matala- interventioinen synnytyksen hoidon tyyli – kätilöt ja lääkärit eivät vain tuo mukanaan synnytykseen omia asenteitaan, uskomuksiaan ja teknisiä taitojaan, he myös vaikuttavat synnytysasentoon, ponnistamisen tyyliin (Klein ym. 1997, Roberts 2002). Lääkäreiden hoitamissa synnytyksissä episiotomioita tehdään ja repeämiä esiintyi useammin kuin kätilön hoitamissa (Shorten, Donsante & Shorten 2002) Valsalva-menetelmän kritiikki (vaikutukset äidin ja lapsen verenkiertoon, lantionpohjaan ja välilihaan, operatiivisten synnytyksen riski (mm. Roberts & Hanson 2007)– synnyttäjän kevyt ja lyhytkestoinen ponnistaminen on edullista Spontaani ponnistaminen ilman kätilön ohjausta näyttäisi liittyvän vähempään määrään episiotomioita ja repeämiä kuin ohjattu ponnistaminen (mm. Sampselle ja Hines 1999). Odotetaan ponnistamisen tarvetta. Valsalva: Pidempi kuin 5-6 sekunnin ponnistaminen : vaikutuksia äidin ja sikiön verenkiertoon, äidin RR laskua ja istukkaverenkierron heikentymistä, äidin väsymys, stressi – operatiivisen synnytyksen riski kasvaa , lantionpojan ja välilihan vauriot- riski kasvaa Spontaani ponnistaminen ja myöhäinen ponnistaminen : interventioita vähemmän, instrument. Synnytyksiä vähemmän, sektioita vähemmän Painetta lantionpohjaan Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

LOPUKSI Hoitosuositus tekee kätilötyötä näkyväksi ja nostaa kätilötyön profiilia. Kätilöillä on vastuu oman toimintansa kehittämisestä ajanmukaiseen tutkimus- tietoon pohjautuvaksi. Tämä edellyttää valmiutta kyseenalaistaa vakiintuneet toimintatavat ja etsiä uutta tietoa niiden kehittämiseksi. Näyttöön perustuvaan kätilötyöhön tulee aina yhdistyä synnyttäjän yksilöllinen tilanne ja tarpeet. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Email: katri.ryttylainen@jamk.fi Puh. 0400 421404 KIITOS! Email: katri.ryttylainen@jamk.fi Puh. 0400 421404 Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Lähteet Aasheim, V., Nilsen, A.B.V., Lukasse, M. & Reinar , L.M. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD006672. DOI: 10.1002/14651858.CD006672. Albers, L.L. 2003. Reducing Genital Tract Trauma at Birth: Launching a Clinical Trial in Midwifery. Journal of Midwifery & Women`s Health 48: 105-110. Albers, L.L., Sedler, K.D., Bedrick, E.J., Teaf, D. & Peralta, P. 2005. Midwifery Care Measures in the Seconf Stage og Labor and Reduction of Genital Tract Trauma at Birth: A Randomized Trial. Journal of Midwifery & Women`s Health 50:365-372. Andrews, V., Thakar, R., Sultan, A.H. & Jones, P.W. 2006. Risk Factors for Obstetric Anal Sphincter Injury: A Prospective Study. Birth 33(2): 117-122. Beckmann, M.M. & Garrett, A.J. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD005123. DOI: 10.1002/14651858.CD005123.pub2. Carroli, G. & Mignini, L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub2. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Lähteet Eason, E., Labrecque, H., Wells, G. & Feldman, P. 2000. Preventing pernela trauma during childbirth: A systematic review. Obstetrics & Gynecology 95:464-71. Elomaa, L. 2003. Tutkimustiedon käyttö ja sen edellytyksen hoitotyössä. Tutkiva Hoitotyö 1 (2), 4-9. Enkin, M., Keirse, M.J.N.C., Neilson, J., Crowther, C., Duley, L., Hodnett, E. & Hofmeyr, J. 2000. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.3rd Edition. Oxford University Press: New York. Gupta, J.K., Hofmeyer, G.J. & Smyth, R.M.D. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD002006. DOI: 10.1002/14651858.CD002006.pub2. Hatem, M., Sandall, J., Devane, D., Soltan., H. & Gates, S. Midwife- led versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD004667. DOI: 10.1002/14651858.CD004667.pub2. Hoitotyön tutkimussäätiö, www.hotus.fi Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Lähteet Klein, M. C., Janssen, P A., MacWilliam, L., Kaczorowski, J. & Johnson, B. 1997. Determinants of vaginal perinela integrity and pelvic floor fnctioning in childbirth. American journal of obstetrics and gynecology176(2):403-10. Laine, K., Gisser, M. & Pirhonen, J. 2009. Chancing incidence of anal sphincter tears in four Nordic countries through the last decades. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 146:71-75. Laine, K., Pirhonen, T., Rollands, R. & Pirhonen, J. 2008. Decreasing the Incidence of Anal Sphincter Tears During Delivery. Obstetrics & Gynecology 111(5):1053-7. Lauri, S. (toim.) 2003. Näyttöön perustuva hoitotyö. Helsinki. WSOY. Leino-Kilpi, H. & Lauri, S. 2003. Näyttöön perustuvan hoitotyön lähtökohdat. Teoksessa: Lauri, S. (toim.) Näyttöön perustuva hoitotyö. WSOY:Helsinki. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Lähteet Munro, J. & Spiby, H. 2000. Evidece based midwifery. Guidelines for midwifery led care in labour. The Central Sheffield University Hospitals. Perälä, M-L., Toljamo M., Valllimies-Patomäki M. & Pelkonen M. 2008. Tavoitteena näyttöön perustuva hoitotyö. Kansallisen hoitotyön tavoite- ja toimintaohjelman (2004-2007) arviointi. Stakes raportteja 28/2008:Helsinki. Roberts, J.E. 2002. The ”push” for evidece: management of the second stage. Journal of Midwifery & Women`s Health 47(1):2-15. Roberts, J. & Hanson, L. 2007. Best Practices in Second Stage Labor Care:Maternal Bearing Down and Positioning. J Midwifery Women`s Health 2007;52:238 –245. Räisänen, S. 2007. Lateraalisen episiotomian käyttö synnytyksen hoidossa kätilöiden näkökulmasta. Pro gradu –tutkielma. Hoitotieteen laitos. Kuopion yliopisto. Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009

Lähteet Sampselle, C.M., & Hines, S. 1999. Spontaneous pushing during birth: relationship to perineal outcomes. Journal of Nurse-Midwifery, 44(1)36-9. Shorten, A., Donsante, J. & Shorten, B. 2002. Birth position, Accoucher, and Perineal Outcomes: Informing Women About Choices for Vaginal Birth. BIRTH 29 (1): 18-27. Stamp, G., Kruzins, G. & Crowther, C. 2001. Perinela massgae in labour and prevention of perineal trauma: a randomised controlled trial. BMJ 322:1277-80. Suomen Kätilöliitto ry. 2008. NÄKÖKULMIA NORMAALIIN SYNNYTYKSEEN. Luonnos. WHO. 1996. Care in Normal Birth: a practical guide. Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood Unit. Family and Reproductive Health. World Health Organization. Geneva. http://www.who.int/reproductive- health/publications/MSM_96_24/MSM_96_24_table_of_contents.en. html Katri Ryttyläinen, Suomen Kätilöliitto 2009