Jouko Kähkönen LKS Rovaniemi Hätäsektio Jouko Kähkönen LKS Rovaniemi

Kiire ulos Lapsen sydänäänten perusteella epäillään pahenevaa hypoksiaa, ylivoimaisesti yleisin syy uhkaava asfyksia Istukka-ablaatio ja vuoto-ongelmat erittäin harvinaisia, täytyy varautua Lapsi pitää saada ulos kohdusta mahdollisimman nopeasti Länsimaissa yleisesti hyväksytty maksimiviiveaika päätöksestä syntymään 30 min kuluessa (Grade 1 = hätäsektio) Kiireellinen sektio (Grade 2) 1-2h päätöksestä Elektiivinen sektio Hätäsektioiden suhteellinen osuus kasvanut Yleisanestesiasektioiden osuus vähentynyt Yhä enemmän lihavia synnyttäjiä, joilla suurempi sektioriski

Sikiön uhkaava asfyksia= hapenpuutteesta johtuva vitaalielinten vaurioituminen

Raskauden aiheuttamat muutokset Kurkunpään, trakean ja nielun limakalvot turvonneet, rinnat suurentuneet-ilmatie Sydämen minuuttivolyymi ja elimistön metabolia ja hapen tarve suurentuneet Ventilaatio ja hapettumisreservit pienentyneet (toiminnallinen hengitystilavuus,keuhkojen jäännösilmatilavuus sekä atelektaasitaipumus Makuuasennossa hypoksiataipumus edelleen lisääntyy ja hypoksemia kehittyy nopeasti apnean tai hengitystietukoksen aikana Alaonttolaskimon kokoonpainumismahdollisuus Synnytyksen aikana mahalaukun tyhjeneminen hidastuu

Lapsen monitorointi synnytyksessä KTG-käyrä Kohdun supistusmonitorointi STAN (lapsen ST-tason monitorointi, laitetaan KTG käyrän perusteella) Kapillaarinäytteet:pH, laktaatti

Jatkuva sykemonitorointi myös sektion aikana? Voidaan toteuttaa scalp-elektrodilla, vaatii seurantalaitteen + johdon Lapsen tilanne voi korjaantua, voidaan harkita regionaalianestesiaa Voi ohjata hätäsektiossa päätöksentekoa hankalan intubaation suhteen (LMA, herätys +puudutus jne.) Auttaa kirurgisen tekniikan valinnassa

Hätäsektioon liittyvät psyykkiset tekijät Synnytykseen kohdistuvat odotukset ja suunnitelmat menevät hetkessä täysin sekaisin Hätäsektiopäätös usein järkyttää äitiä ja koko perhettä Altistaa traumaattiselle stressireaktiolle ja myöhemmälle synnytyspelon kehittymiselle Kiireessäkin asiallinen informointi muistettava

Aikaviiveeseen vaikuttavat tekijät Kätilöiden lukumäärä synnytysosastolla Anestesiamuoto: yleisanestesia, epiduraalianalgesian laajentaminen, spinaalianestesia Virka-aika vs yö Paikallisen ”logistiikan” sujuvuus

Äidin valmistelu hätäsektioon Asiallinen ja nopea informaatio Iso kanyyli ja toimiva laskimoyhteys Vatsan sisällön neutralisointi: Na-sitraatti 0,3 M 30ml po ja ranitidiini 50mg i.v. Käytetyin ja optimaalisin kombinaatio Happea naamarilla tai viiksillä 2-5 l/min

Varautuminen verenvuotoon ja hemodynamiikan romahdukseen Iso kanyyli, toimiva suoniyhteys Lämmitetyt nesteet tippumaan nopeasti: Ringer tai kolloidi (parempi välitön volyymivaikutus) Tarvittavat vasoaktiivit: efedriini, adrenaliini, noradrenaliini saatavilla Painepussit ja verenlämmittimet välittömästi saatavilla Vartalon lämmityslaite saatavilla Arteriakanylointitarvikkeet saatavilla Massiivi verenvuodon hoitoprotokolla esim. seinätauluna Jos ajaudutaan elvytykseen, lapsi pitää saada 5min ulos jotta äitiä voidaan elvyttää

Yleisanestesia Anestesia voidaan toteuttaa nopeasti ja luotettavasti Pävystyssektioista n. 15% yleisanestesiassa Ilmatien hallintaan ja aspiraatioon liittyvät riskit (äitikuoleman riski 1:5500 hätäsektiossa) Äitikuoleman riski 16 kertainen regionaalinestesiaan verrattuna Vaikea intubointi alle 0,5%, hereilläoloriski 0,5% Aspiraatioriski Äitiä ei tarvitse rauhoitella Apgar-pisteissä 5 min ei eroa, napaveren BE ja 1min Apgar huonompi kuin regionaalianestesioissa

Perinteinen hätäsektio yleisanestesia Esihapetus ja anti-Trendelenburgin asento 15 asteen vas. kallistus kunnes lapsi ulkona Ei ventiloida Sellickin ote, kilpiruston painaminen Etukäteen mietitty annos tiopentaalia ja suksinyylikoliinia Intubointi hiukan pienempää putkea (6-7mm) ja karaa käyttäen Leikkauslupa välittömästi kun intubaatioputken sijainti VARMISTETTU! (Äänihuulinäkökontrolli, CO₂-käyrä, hengitysäänet) Ylläpito typpioksiduuli-happi 50-50% ja sevofluraani Puolisuljetun kaasujärjestelmän nopea täyttö isoin virtauksin

Sektioyleisanestesia-toteutus Propofolilla hiukan suurempi hereilläoloriski kuin tiopentaalilla, voidaan käyttää induktioon Vuotelevalla ja hemodynaamisesti labiililla voidaan käyttää s- ketamiinia tai etomidaattia Suksinyylikoliinilla saadaan nopeammin paremmat intubaatio-olosuhteet kuin esmeronilla Hätäsektiossa esmeronin annos tulisi olla 0,9mg/kg, kumoaminen/vaikutus lapseen? Sugammadeksin käytöstä ei ole vakiintuneita ohjeita Pre-eklampsiaan liittyvässä hypertoniassa voidaan käyttää remifentaniilia indukiossa 1mikrog/kg, lapsi voi tarvita hengitystukea

Hätäsektiosalin valmius varmistettava ennen yleisanestesiaa Tarvittavat anestesialääkkeet Ilmatien hallintavälineet paikallisen algoritmin mukaisesti (maski, nielutuubi, 6-7mm intubaatioputki karalla, videolaryngoskooppi ja LMA) Toimiva imulaite valmiudessa Riittävä iv. Nesteytysreitti potilaalla Vasoaktiivit välittömästi saatavilla (efedriini, NA, adrenaliini) Tason kallistusmahdollisuus ja toimivuus Kallistus tasolla tai kiilatyynyin 15 astetta Esihapetus Operatööri ja instrumenttihoitaja valmiudessa Vatsan pesut ja peittelyt tehty

Ilmatien hallinta yleisanestesiahätäsektiossa Äidin (ja lapsen) hapetuksen varmistus on kaikkein tärkeintä! Ilmatien menettäminen ja/tai aspiraatio harvinainen mutta potentiaalinen äidin ja lapsen kuolleisuuden ja vammautumisen aiheuttaja Pääpuolen kohotus, Sellickiä voi käyttää jos osaa, ei sulje täysin ruokatorvea Yleensä annostellaan induktiolääke ja lyhytvaikutteinen tai välittömästi kumottavissa oleva relaksantti – cannot intubate- cannot ventilate epätodennäköinen Hätätilanteessakin maltti on valttia! Kauhusekenaario: Päivystysaikana väkisin runnotaan putkea paikalleen, seurauksena syöksykierre: lisääntyvä turvotus, verenvuoto ja ilmatiekatastrofi: cannot intubate-cannot ventilate

Ilmatien varmistaminen (intubointi) Loppuraskaana olevien hankala ilmatie ei välttämättä ennakoitavissa (Mallanplat jne) Jos epäily hankalasta ilmatiestä laryngoskopiassa, apuvoimia välittömästi paikalle (imun pito, välineiden valmistelu jne.) Intubaatioputken asettamiseksi vain rajalliset ”parhaat yritykset parhain välinein parhaasta näkymästä” max 2-3 krt/ välineistö Jos äidin suu aukeaa hyvin, yleensä videolaryngoskoopilla näkyvyys saadaan (Jopa ensikäden väline?) Sokkona ei väkisin runnota putkea Paikallinen algoritmi: Laryngoskopia+sisäänviejä, videolaryngoskooppi, tavallinen tai intubointi LMA, kirurginen ilmatie Jos äiti oksentaa, välitön Trendelenburgin asento + vas. kylki, nielun ja trakean tyhjennys isolla imukatetrilla

Intubointi ja ventilointi eivät onnistu Intubointi onnistui Intuboi laryngoskooppia ja karaa käyttäen max 3 yritystä Sektio Maskiventilointi ei onnistu Huuda apua ja maskiventiloi, pyydä Glidescope ja imu paikalle Intubointi onnistui Intuboi Glidescopea käyttäen max 3 yritystä Intubointi ja ventilointi eivät onnistu Maskiventilointi onnistuu (pyri spontaaniventilaatioon) Maskiventilointi ei onnistu Tilanteen arviointi uudelleen (Lapsen tilanne ja hypoksia?) Maskiventiloi ventilointi onnistuu Laita Intubointi-LMA tai tavallinen LMA, ime tarvittaessa (max 2 yritystä) Herätä potilas, harkitse puudutusta Hätätrakeostomia

Anestesian ylläpito Ilokaasun ja/tai sevofluraanin nopea ”sisäänajo” suurilla virtauksilla EEG:aan pohjautuvat monitorointimenetelmät vähentävät hereilläolon riskiä Höyrystyvät anesteetit relaksoivat kohtulihasta ja pahentavat atoniaa Opiaatteja vasta napayhteyden katkaisun jälkeen Esmeroni redusoiduin annoksin ja EMG monitoroinnissa

Jälkivalvonta hätäsektioyleisanestesian jälkeen Riittävä jälkivalvonta (monitorointi, henkilöresurssit) erittäin tärkeää Yleisanestesiaan, leikkaukseen ja loppuraskauteen liittyy suuria fysiologisia muutoksia Lämpötilan monitorointi ja hoito vuotavalla äidillä Hätäkirurgiaan voi liittyä komplikaatioita Erityisen tärkeää jos äidillä perussairauksia tai huomattava obesiteetti tai poikkeava toimenpide (vuotoa, hengitystieongelmia jne) Tapausraportteja äitikuolemista postoperatiivisesti yleisanestesian jälkeen (astmakohtaus, vuoto-ongelmat jne.)

Epiduraalianalgesian ”laajentaminen” Jos synnyttäjällä testatusti TOIMIVA ja paikallaan oleva epiduraalikatetri, voidaan käyttää myössektiopuudutukseen Jos puudutteen ruiskuttaminen aloitetaan välittömästi päätöksen jälkeen, leikkausvalmiudessa ei ole merkittävää eroa yleisanestesiaan ( n.17min YA, 19min epid. laaj., 25 min spin lapsen syntymään ) Ei sovellu jos hemodynamiikka labiili tai massiivi vuoto Jos epiduraalikatetri on laitettu liian syvälle tai katetrin uittamisesta on kulunut kauan, puutuminen voi olla läikikkäämpää Raportoitu 24% kokee kipua/ puutuminen epätäydellistä – testaaminen tärkeää!

Epiduraalianalgesian laajentaminen Lidokaiini 1,8%, 0,76% bikarbonaatti ja 1:200000 adrenaliini: 7min puutuminen Sekoitettaessa virhemahdollisuus, ohje synntyssalin seinällä/saatavilla! Heti hätäsektiopäätöksen jälkeen voi antaa ensimmäisen annoksen, jos ei kontraindikaatioita

Valmistautuminen ja riskien ennakointi-epiduraalikatetri ajoissa ja hallitusti Morbidi obesiteetti (myös arteriakanyyli verenpaineiden mittausta varten) Hankala toksemia, jos ei vasta-aihetta (INR > 1,5 ja tromb >70 tai ei nopeaa tromb laskua) Odotettavissa oleva vaikea ilmatie Kaksoisraskaus

Spinaalipuudutus hätäsektiossa ”Osaavissa käsissä” lähes yhtä nopea kuin ya tai epiduraalin laajentaminen Ero päätöksestä syntymään n. 9-10min Epäonnistuminen sektiopuudutuksissa yleisesti n. 2%, hätäsektiossa? Saattaa parantaa napaveren verenvirtausta ja happisaturaatiota vs yleisanestesia Anatomia täytyy olla helppo, ei sovellu rutiinisti kaikille käytettäväksi Äiti hereillä, lapsen virvoittelu voi ahdistaa

Spinaalipuudutus käytännössä Nopea kolloiditäyttö ehkäisee spinaalipuudutuksen aiheuttamia hemodynaamisia ongelmia Rasvaliukoinen opiaatti (fentanyyli, sufentaniili) nopeuttaa puudutuksen alkua ja vähentää puudutteen tarvetta, ongelmana kutina Voidaan käyttää raskasta tai plain puudutetta Jos spinaalipuudutus laitetaan epiduraalipuudutuksen jälkeen, pitää puudutteen annosta vähentää 20-25%

Tulevaisuuden näkymiä Anestesiaan liittyvä äitikuolleisuus vähentynyt viimeisen 30v aikana (sektiopuudutukset, ilmatien hallintamenetelmät) Odottavat äidit yhä vanhempia ja lihavampia, sairaalloisen lihavilla sektioriski suurempi Lapsen seurantamahdollisuudet parantuneet synnytysten aikana, jatkuva KTG monitorointi + STAN Hätäsektioiden suhteellinen osuus päivystyssektioista kasvaa, jälkivalvonnan tarve Synnytykset keskittyvät isompiin keskuksiin Säännölliset simulaatioharjoitukset osaksi rutiinityöpaikkakoulutusta-johdonmukaiset toimintamallit ja ryhmän yhteistyö

Simulaatio-opetus Jäljitellään todellisuutta ja käydään läpi harjoiteltava prosessi tositilanteeseen verrattavalla tavalla Tarkoituksena vahvistaa ja kehittää oppijan sisäistä toimintamallia mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti pyritään oppimaan johtamis- ja ryhmätyötaitoja Valmentaa toimimaan reaalimaailmassa järjestelmällisesti, suunnitelmallisesti ja johdonmukaisesti Simulaatiotilanteen jälkeinen debriefing ja palautteen antaminen erittäin tärkeää

Yhteenveto Hätäsektioanestesia on haastava prosessi Ilmatien hallinta, mahdollinen aspiraatio, verenvuoto, puudutuksen onnistuminen, vena-cava kompressio, hemodynamiikan romahdus Haasteisiin voidaan varautua: Simulaatio-opetus, toimintamallit: ilmatie ja verenvuoto Hätäsektion hoitaminen on RYHMÄTYÖTÄ: kätilöt, gynekologi, anestesiahoitaja, instrumenttihoitaja, salihoitaja, anestesialääkäri, heräämöhoitaja- vuorovaikutus ja ketjun toimivuus äkillisessä hätätilanteessa Vanhemmat pitää huomioida