Keuhkoahtaumatautipotilaan perioperatiivinen hoito Sampsa Paalanen, anest el OYS Suomen anestesiahoitajien syyskoulutuspäivät Oulu 7.10.2011

Keuhkoahtaumatauti (COPD, KAT) Keuhkoahtaumatauti on krooninen ja hitaasti etenevä systeeminen tulehdussairaus. Keuhkojen lisäksi tauti vaikuttaa laajalti myös muualle elimistöön. Eri tutkimusten mukaan keuhkoahtaumatautia sairastaa 10-13% miehistä ja 3-5% naisista. Tupakointi aiheuttaa n. 90% tapauksista. Lähde:V.Kinnula ym, Keuhkosairaudet 3.Painos, Duodecim 2005; ss.352-.

Vähintään 15-20% (40%) tupakoijista sairastuu keuhkoahtaumatautiin. Keuhkojen suhteen tauti ilmenee karkeasti kolmena eri komponenttina: 1. Kroonisena keuhkoputkien tulehduksena (ns. tupakkayskä). 2. Keuhkorakkuloiden tuhoutumisena (emfyseema). 3. Pienten ilmateiden ahtaumana.

Tupakansavun radikaalit aiheuttavat suoran kudosvaurion. Tulehdussolujen aktivaatio aiheuttaa kroonisen tulehduksen, joka lisää kudosvauriota. Tila altistaa bakteerikolonisaatiolle, joka pahentaa kroonista tulehdusta ja aiheuttaa lisäksi hengitystieinfektiota. Limaneritys lisääntyy.

Ilmateiden värekarvojen lamaantuminen ja tuhoutuminen vaikeuttaa liman poistoa keuhkoista. Krooninen tulehdus kuroo pieniä hengitysteitä ja tuhoaa alveolirakenteita. Tapahtuneet muutokset ovat käytännössä palautumattomia, mutta mikäli potilaalla on keuhkoahtaumataudin lisäksi astmaattista komponenttia, sitä voidaan hoitaa. Lääkehoidolla ei ole ennusteellista merkitystä, tupakoinnin lopettamisella on.

Muutoksien kehittyminen on hidasta, ihminen tottuu oireisiinsa. Terveissä keuhkoissa on normaaliin elämään nähden runsas ylikapasiteetti. Oireilu vähäisessä rasituksessa tai levossa on merkki pitkälle edenneestä taudista. Diagnosoimattomia keuhkoahtaumatautipotilaita on paljon, potilaallasi voi olla keuhkoahtaumatauti, vaikkei sitä missään lukisikaan. Tärkein vinkki on pitkään jatkunut ja runsas tupakointi.

Kliinisesti merkitsevä keuhkoahtaumataudin luokittelu: ”Pink puffer” Mikäli keuhkoahtaumataudin muutokset potilaalla painottuvat keuhkorakkuloiden ja niitä ympäröivien verisuonirakenteiden tuhoutumiseen, potilaasta tulee ”pink puffer”. Em. johtaa kompensatoriseen hyperventilaatioon ja sydämen minuuttitilavuuden vähenemiseen.

Sydämen minuuttitilavuuden väheneminen ja tulehdusreaktio johtaa laihtumiseen, potilas on pahimmillaan ”luuta ja nahkaa”. Koska ventilaatio-perfuusiohäiriötä ei synny, astrup saattaa olla hyvinkin normaali. Tilanteen pahentuessa apO2 laskee, mutta apCO2 on normaali tai jopa laskee potilaan yrittäessä kompensoida hypoksiaa hyperventiloimalla.

Edellä mainituista seikoista johtuen ”Pink puffer” sietää hyvin lisähapen antoa, hiilidioksidiretentiota ei tapahdu suurillakaan happivirtauksilla. Hypoksian aste riippuu muutosten vaikeusasteesta. Ysköksiä erittyy vähän, ellei potilaalla ole infektiota.

”Blue bloater” Mikäli keuhkoahtaumataudin aiheuttamat muutokset keskittyvät pieniin ilmateihin, potilaasta tulee ”blue bloater”. Tyypillinen potilas on obeesi ja ysköksiä erittyy runsaasti. Pienten ilmateiden ahtauma aiheuttaa ilmasalpauksen keuhkorakkuloihin. Osa keuhkorakkuloista ventiloituu huonosti tai ei ollenkaan. Mikroverenkierto kuitenkin säilyy.

Kehittyy ventilaation ja perfuusion epäsuhta ”suntti”, koska veri kiertää myös ventiloitumattomien ja huonosti ventiloituvien alveolien kautta. Ventilaation heikkeneminen johtaa hiilidioksidiretentioon, johon potilas tottuu pitkän ajan kuluessa. Munuaiset kompensoivat respiratorisen asidoosin pidättämällä bikarbonaattia. Elimistö pyrkii korjaamaan hypoksiaa lisäämällä sydämen minuuttivirtausta.

Astrupissa voi olla graavi hypoksia ja hyperkapnia (esim Astrupissa voi olla graavi hypoksia ja hyperkapnia (esim. apO2< 7 kPa, apCO2> 10 kPa ja SaO2<80%, mutta pH on normaali). Patologisesta astrupista huolimatta potilas ei välttämättä koe vointiaan huonoksi. Hengityskeskus on adaptoitunut korkeaan hiilidioksiditasoon ja potilas retentoi helposti hiilidioksidia.

”Pink puffer” ja ”blue bloater” ovat keuhkoahtaumataudin taudinkulun ääripäitä. Useimmilla potilailla on piirteitä molemmista. Usein potilaalla on tupakointiin liittyen myös muita sairauksia (esim. MCC ja ASO). Etenkin ”blue bloater” tyyppisillä potilailla esiintyy myös uniapneaa.

Mihin preoperatiivisiin tutkimuksiin kannattaa kiinnittää huomiota Spirometria tehdään rutiinisti vain keuhkotoimenpiteitä varten. Kaikilla keuhkoahtaumatautidiagnoosin saaneilla on kuitenkin vähintään diagnoosivaiheessa tehty spirometria, joka voi papereista löytyä. FEV1 < 1 litra/<30% viitearvosta ennakoi hankaluuksia (CO2-retentiotaipumus), kuten myös DLCO<40% (hypoksia).

Mikäli potilas on ollut keuhkoklinikan hoidossa, häneltä saattaa löytyä vanhoista laboratoriotuloksista a-astrup, jossa on ilmoitettu hänelle ominainen verikaasulöydös ilman lisähappea ja levossa. Mikäli a-astruppia ei ole, ja epäillään potilaalla olevan vaikea keuhkoahtauma, kannattaa astrup ottaa viimeistään salissa ennen anestesiainduktiota.

Mikäli astrupissa apCO2 on koholla, mutta pH on normaali 7. 32-7 Mikäli astrupissa apCO2 on koholla, mutta pH on normaali 7.32-7.42, tilanne on krooninen. Kroonisesta hypoksiasta kärsivät potilaat saattavat kehittää polysytemian (huomattavan korkea hb), ja tupakoitsijalla tulisi tuolloin epäillä kroonista hypoksiaa, vaikkei mitään diagnoosia olisikaan. Matala seerumin albumiini ennustaa potilaan tilastollisen kuolemanriskin kasvaneen.

Thx-kuvasta ei pysty arvioimaan keuhkoahtaumataudin vaikeusastetta, tai onko potilaalla se ylipäätään. Sydämen vajaatoimintaan liittyvien muutosten erotusdiagnostiikassa thx- kuvasta on apua. S-BNP voidaan tarkistaa, mikäli potilaan hengenahdistuksen syyksi epäillään vajaatoimintaa.

Preoperatiiviset valmistelut Hengitystilanne tulisi arvioida/optimoida mikäli mahdollista. Kaikki potilaan omat hengityslääkkeet tulisi antaa normaalisti. Mikäli potilas kykenee lopettamaan tupakoinnin 8 viikkoa ennen operaatiota, sillä on tilastollisesti merkittävä vaikutus komplikaatioihin. Lyhemmälläkin tupakointitauolla on positiivisia vaikutuksia.

Keuhkoahtaumatautipotilaan hoito leikkaussalissa Keuhkoahtaumataudin kannalta tärkeintä on hoidon valitseminen siten, että potilaan hengitystoiminta häiriintyy mahdollisimman vähän. Em. on sitä tärkeämpää mitä vaikeampi keuhkoahtaumatauti potilaalla on. Toimenpiteen/anestesian kesto tulisi olla niin lyhyt kuin mahdollista.

Operaation potilaalle aiheuttama riski on erityisen suuri keuhkojen ja vatsan alueen toimenpiteissä, jotka vaikuttavat eniten hengitystoimintaan. Laparo/torakoskopiat aiheuttavat vähemmän postoperatiivisia haittoja kuin avoleikkaukset. Monitorointiin tulee aina kuulua lihasrelaksaation mittaus, mikäli relaksantteja käytetään ja lisäksi hyvin herkästi arteriapaineet (astrup).

Puudutukset Puudutusten käytöllä pystytään parhaimmillaan estämään toimenpiteen aiheuttamat hengityshaitat ja välttämään samalla anestesian hengitykselle aiheuttamat haitat. Mikäli toimenpide on pitkä hyödyt yleisanestesiaan nähden periaatteessa vain korostuvat, mutta pitkään paikoillaan makaaminen voi olla puudutetulle potilaalle hankalaa.

Mikäli potilasta sedatoidaan tulisi sedaatio pitää sopivan kevyenä. Hyvin korkealle ulottuva sentraalinen puudutus heikentää hengitysfunktiota merkittävästi, mutta hyödyt thoraxin, rangan ja abdomenin toimenpiteissä ovat haittoja suuremmat. Jalkoihin ja nivusalueelle tehtävät toimenpiteet on useimmiten hyvä tehdä spinaali/epiduraalipuudutuksessa.

Jalkojen alueelle voidaan käyttää myös blokadeja (n. femoralis, n Jalkojen alueelle voidaan käyttää myös blokadeja (n.femoralis, n.poplitea ja nilkkablokki) etenkin jälkikivun hoitoon, mutta toimenpidealueesta riippuen myös varsinaisena anestesiana. Yläraajojen toimenpiteissä plexuspuudutukset ovat suositeltavia ainakin yleisanestesian lisänä. Interskaleeninen plexuspuudutus aiheuttaa yleensä saman puoleisen palleapareesin, joten se on COPD-potilaalla ainakin relatiivinen, ellei absoluuttinen vasta-aihe.

Mikäli anestesiologin taidot riittävät plexus sopii myös anestesiamuodoksi sinänsä. Olkavarren ja kyynärnivelen seutu on hermoston anatomialtaan kuitenkin sellainen, ettei iho puudu kauttaaltaan täydelliselläkään plexuspuudutuksella. Em. alueen operaatiot vaativat lisänä joko ihohermojen erillisen puudutuksen, kirurgin suorittaman paikallisen puuduttamisen tai yleisemmin yleisanestesian. Kyynärnivelestä distaalisesti plexus (aksillaarinen) toimii hyvin.

Yleisesti puudutukset ovat hyviä sinällään tai keventämään yleisanestesiaa. Puudutusten antama postoperatiivinen analgesia parantaa hengitysfunktiota (etenkin vatsa- ja thoraxoperaatiot). Puudutukset vähentävät postop opiaattien tarvetta vähentäen niiden aiheuttamia sivuvaikutuksia. Muista tarjota haavapuudutetta kirurgille!

Yleisanestesia Anestesia-aineen valinnalla ei ole kovin suurta merkitystä, lähes kaikki käyvät. Inhalaatioanesteetit ovat hyviä keuhkoputkia laajentavan vaikutuksensa vuoksi, ja ehkäisevät bronkospasmia, mikäli potilas on sille altis (poikkeuksena desfluraani). Inhalaatioanesteetit vähentävät keuhkoverisuonten hypoksista vasokonstriktiota (HPV), pahentaen ”sunttia”.

Käytännössä HPV:n vähentyminen ei kuitenkaan aiheuta ongelmia (ainakaan kohtuullisilla anesteettipitoisuuksilla < 1 MAC). Periaatteessa myös ilokaasua voi käyttää, jos operaatio siihen soveltuu. Ketamiini on erittäin hyvä laukaisemaan bronkospasmia, mutta lisää toisaalta limaneritystä. Propofoli on mahdollisesti parempi kuin tiopentaali tai etomidaatti.

Lihasrelaksantin anto ohjataan mittauksien mukaan pyrkien siihen, että vaikutus olisi ohi itsestään leikkauksen lopussa. Mikäli vaikutusta on jäljellä, tulee se kuitenkin ehdottomasti kumota, vaikka neostigmiinillä on myös negatiivisia vaikutuksia hengityksen kannalta. Rokuroni voidaan kumota myös sugammadexillä. Opiaatin annossa on käytettävä kohtuutta, ei ylilääkitä.

Potilas tulee pitää lämpimänä, koska hypotermia mm Potilas tulee pitää lämpimänä, koska hypotermia mm. lisää merkittävästi postop hengitystieinfektion vaaraa. Ylinesteytystä on vältettävä. Mikäli potilaalla on hyvin matala albumiini tulee sen korjausta harkita.

Ventilaatio anestesian aikana Anesteetin valintaa tärkeämpää on säilyttää spontaanihengitys, silloin kun se on mahdollista. Spontaanihengitys ilman painetukea saattaa kuitenkin lisätä potilaan hengitystyötä liikaa. Painetuettu spontaanihengitys säilyttää parhaiten keuhkojen tilavuuden sekä sydämen laskimopaluun, parantaen siten hemodynamiikkaa ja lisäksi potilaan happeutumista.

Vaikutus korostuu, mitä sairaampi potilas on. Supraglottiset ilmatiet (LMA) ovat todennäköisesti parempia intubaatioon nähden niille soveltuvissa operaatioissa. Perioperaatiivisen bronkospasmin mahdollisuus vähenee. Postop hengitystieinfektion vaara vähenee.

Kontrolloitu hengitys Pyritään estämään keuhkojen ilmasalpaus ja ylivenyttyminen. Huippuilmatiepaine on pidettävä < 30 cmH2O. Uloshengitysaika tulee olla riittävän pitkä, jotta salpautunut ilma ehtii ulos. Sisäänhengitysaika ei saa olla pidempi kuin uloshengitysaika.

PEEP:ä tulee käyttää kuten kaikilla muillakin potilailla. Optimi PEEP vaihtelee. Mikäli potilas on ”blue bloater” tyyppiä, hänellä on runsaasti ilmasalpausta, joka aiheuttaa sisäisen PEEP:n (PEEPi). Paras kone-PEEP taso on lähellä sisäistä PEEP:ä, ja käytännössä jonkin verran matalampi kuin terveille saman BMI:n omaaville.

Kertatilavuus säädetään 6-8 ml/kg ihannepainon mukaan. Paineohjatut moodit ovat tilavuusohjattuja parempia. Mikäli käytetään tilavuusohjattua moodia, ei normaalisti käytetä sisäänhengityksen lopputaukoa.

FiO2 voidaan valita vapaasti (ensin optimoidaan PEEP). ETCO2 voi erota suuresti apCO2:sta. Pyritään pitämään apCO2 suunnilleen preoperatiivisella tasolla tai normokapnian ylärajoilla.

Jos tilanne on niin vaikea, että on valittava happeutumisen ja tuuletuksen välillä => valitaan happeutuminen. Annetaan hiilidioksin nousta ja lievän asidoosin kehittyä (permissiivinen hyperkapnia). Ei nosteta huippupainetta > 30 cmH2O ja pidetään kohtuullinen PEEP. Pidetään uloshengitysaika riittävän pitkänä.

Postoperatiivinen hoito Pyritään pitämään keuhkojen tilavuus mahdollisimman hyvänä. Puoli-istuva tai istuva asento basaalisten atelektaasien välttämiseksi. Aktiivinen liman poistaminen (esim. limaimut ja pulloon puhallukset). Tarvittaessa laajennetaan keuhkot kytkemällä potilas noninvasiiviselle ventilaatiotuelle (NIV).

Mikäli potilas ei retentoi CO2:a, voidaan käyttää myös CPAP:a. Mikäli potilas on intuboitu, pyritään mahdollisimman varhaiseen ekstubaatioon. Tarvittaessa ekstuboidaan NIV:lle. Happea annettaessa tulee arvioida, retentoiko potilas CO2:a. Mikäli ei retentoi, annetaan happea normaalisti.

Mikäli potilas retentoi (”blue bloater”, obesiteetti, uniapnea, anesteettien jälkivaikutus ym.), pyritään potilaan preoperatiiviseen happeutumiseen säätämällä lisähapen määrä mielellään a- astruppien (apO2, apCO2 ja pH) tai SpO2 mukaan. Tarvittaessa annetaan ventilaatiotukea (NIV) lisähapen kanssa.

Kipu pitää hoitaa tehokkaasti. Erityisen tärkeää on kyky yskiä ja hengittää syvään. Kipu hoidetaan puudutuksin, jos mahdollista. Useimmat COPD potilaat voivat käyttää tulehduskipulääkkeitä. Parasetamoli aina pohjalle, ellei vasta- aiheita ole. Opiaatteja annetaan tarpeen mukaan. Paras annostelureitti on epiduraalinen.

Obstruktion hoito Etenkin hengitysteiden manipulaatio (intubaatio, imut) saattaa laukaista perioperatiivisen bronkospasmin/keuhkoahtaumataudin pahenemavaiheen. Keuhkojen auskultaatiossa kuullaan pidentynyt uloshengitys, uloshengityksen vinkuminen tai hiljentyneet hengitysäänet.

Ulospäin kuuluva vinkuna EI OLE välttämättä merkki obstruktiosta (kuuluu usein kurkunpäästä ja saattaa liittyä myös sydämen vajaatoimintaan). Annetaan sekä inhaloitavaa antikolinergia (ipratropriumi 0,5 mg) että β2-sympatomimeettia (esim.salbutamoli 2,5 mg) 6x/vrk. Tarvittaessa annetaan kortisonia (metyyliprednisoloni 25-80 mg iv JA 30-40 mg po).

Teofylliiniä iv voidaan harkita erittäin vaikeassa tilanteessa mielellään plasmapitoisuuksia seuraten. Teofylliinin teho saadaan keuhkoahtaumassa usein vasta terapeuttisen pitoisuuden ylärajoilla ja osa sivuvaikutuksista saattaa tulla jo ennen toivottuja vaikutuksia. Annetaan tarvittaessa ventilaatiotukea. Harkitaan antibiootin aloitusta.

Kiitos!