Keuhkojen, mediastinumin ja pleuran sairauksien radiologinen diagnostiikka Petri Sipola, kliininen opettaja Kuopion Yliopisto, Kliininen laitos, radiologian yksikkö KYS Kliininen radiologia

Luennon sisältö Keuhkojen sairaudet Mediastinumin sairaudet Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit Mediastinumin sairaudet Pleuran sairaudet Pleuraneste Pneumothorax TuumoritI

Luennon sisältö Keuhkojen sairaudet Mediastinumin sairaudet Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit Mediastinumin sairaudet Pleuran sairaudet Pleuraneste TuumoritI

Pneumonia Keuhkojen tulehdus Insidenssi Kuolleisuus Bakteeri Virus Sieni Pneumocystis carinii Insidenssi Esiintyy kaiken ikäisillä, mutta etenkin pikkulapsilla ja vanhuksilla Kuolleisuus Maailmanlaajuisesti lasten tappaja No 1 Kehittyneissä maissa pneumonian kuolleisuus valtaosin yli 75-vuotiailla Huomattavat vuosittaiset kustannukset terveydenhuollelle

Pneumonian oireet Muistuttavat virusflunssaa (perheenäiti joulupyhien jälkeen sairaalaan) Korkean riskin potilailla (vanhukset, kr. Sairaat) oireet voivat olla niukat Kuume voi puuttua Mykoplasmapneumonia voi olla erityisen vähäoireinen

CRP:n arvo BMJ 2005; 331:26.

Thorax-kuva Lähes kultainen standardi Keuhkokuvassa näkyvä infiltraatti pneumonian referenssimenetelmä Mayo-Clinic 3.1.2008: You're also likely to have chest X-rays to confirm the presence of pneumonia and to determine the extent and location of the infection. Your doctor can suspect pneumonia, but he or she can't diagnose it without a chest X-ray keuhkojen etukuvan aiheuttama sädeannos vastaa 4 vrk taustasäteilystä tulevaa annosta = HYVIN PIENI http://www.mayoclinic.com/health/pneumonia/DS00135/DSECTION=6

Thorax-kuva sädeannos Tutkimus Efektiivinen annos (mSv) Annos PA- Keuhkokuvina (kpl) Annosvastaavuus taustasäteilylle Keuhko (PA ja sivu) 0,1 3 12 päivää Keuhko (PA-kuva) 0,03 1 3 päivää Lanneranka 2,3 77 9 kuukautta Vatsa (natiivi) 2,2 73 Vatsa CT 12 400 4 vuotta http://www.stuk.fi/sateilyn_kaytto/terveydenhuolto/rontgen/fi_FI/annoksia/

Toistettavuus radiologien välillä melko hyvä Chest. 1996;110:343-350

Pneumonian etiologia thx-kuvasta? Varjostuman lokalisaatio korreloi melko huonosti etiologiaan Varjostuman lokalisaation toistettavuus huono Diagnosoi varjostuma Jos se sopii kliiniseen kuvaan, diagnosoi pneumonia

70-vuotias mies Koronaariangio ja PCI tehty 2 pv sitten Lämpöillyt ja CRP nousee P.K.Thx-rtg. Onko sydäemen vajaatoimintaa tai tulehduksellista?

70-vuotias mies

Varmistettu H1N1-infektio Viikon ajan kuumeillut, keuhkoausk sopii pneumoniaan, taudinkuva yskineen ja ripuleineen myös sikainfluenssaan. Varmistettu H1N1-infektio Viikon ajan kuumeillut, keuhkoausk sopii pneumoniaan, taudinkuva yskineen ja ripuleineen myös sikainfluenssaan. Pyyd.yst. keuhkojen rtg SIKAINFLUENSSAEPÄILY Tutkimukset: Keuhkojen rtg 1341001000007205

56-vuotias mies Ei diagnosoituja perussairauksia Viikon ajan oirekuvana tuntemuksia rintakivusta ja rytmihäiriöistä sekä hengenahdistusta Tänään loppunut 10d kestänyt V-pen-kuuri, jonka syönyt ilman spesifiä diagnoosia oirekuvan mukaisesti ajatuksena keuhkoinfektiosta CRP viikko sitten 65 P.k. thorax-rtg. Vajaatoiminnan ja infektion arvio?

56-vuotias mies

Kaikki varjostumat eivät kuitenkaan pneumoniaa 56-vuotias mies Kaikki varjostumat eivät kuitenkaan pneumoniaa

Rinnan poiston seurauksena puolieroa pehmytkudosten aiheuttamassa rtg-säteiden attenuaatiossa

54-vuotias nainen 54 v nainen jolla depressiota Eilen ilmeisesti lääkeaineyliannostus. Tokkurainen, mutta heräteltävissä. p.k. thx-rtg aspiraation poissulkemiseksi.

54-vuotias nainen Aspiraatiopneumonia

54-vuotias nainen – 4pv myöhemmin Laajat pneumoniset muutokset etenkin vasemmalla ylälohkossa

Prognostic factors associated with mortality Male gender 1.3 Pleuritic chest pain 0.5 Hypothermia 5.0 Systolic hypotension 4.8 Tachypnea 2.9 Diabetes mellitus 1.3 Neoplastic disease 2.8 Neurologic disease 4.6 Bacteremia 2.8 Leukopenia 2.5 Multilobar infiltrate 3.1 Fine MJ et al. JAMA 1996; 275: 134-141

Lisää pneumoniakuvia PACSissa oleva opetuskuvasto RO6 Keuhkosairaudet Ryhmäopetukseen liittyvä Power Point esitys http://www.uku.fi/~psipola/RO6_Thorax.ppt

Luennon sisältö Keuhkojen sairaudet Mediastinumin sairaudet Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit Mediastinumin sairaudet Pleuran sairaudet Pleuraneste Pneumothorax TuumoritI

Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuntemattomasta syystä johtuva, etenevä interstitielli keuhkosairaus esiintyvyys Suomessa on 16-18/100 000 (Hodgson ym. 2002) Tavallinen keuhkokuvaus on epäherkkä varhaisdiagnostiikassa, ja usein diagnoosi viivästyy tai on väärä Tärkein ja huonoennusteisin on idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF)

Histologic features of UIP: patchy fibrosis, lymphoid aggregates (thin arrow), cystically dilated airspaces that produce a honeycomb pattern (arrowhead) and areas of relatively unaffected lung (thick arrow) Mueller-Mang, C. et al. Radiographics 2007;27:595-615 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

78-vuotias nainen Verenpainetauti, hyperkolesterolemia Viime kesänä alkanut pikkuhiljaa havaita rasituksen siedon alenemista ja hengenahdistusta erityisesti viimeisen kuukauden aikana rasitukseen liittyen Sydän echossa EF ollut hyvä eikä läppävikoja, pulmonaalipaine jonkin verran koholla.

78-vuotias nainen IPF Thorax-kuva Diffuusia juosteista kuviolisää basaalisesti ja lateraalisesti painottuen

78-vuotias nainen IPF HRCT-kuva Fibroosin merkit: reticulaarista kuvioitusta, bronkiektasioita, interloburaaliseptojen paksuuntumista

Muutokset subpleuraalisti ja basaalisesti (keskellä) Hunajakennoa (vihreä), retikulaari varjostuma (sininen), traction bronchiectasiat (punainen ääriviiva), ground-glass samentumat (harmaa) Mueller-Mang, C. et al. Radiographics 2007;27:595-615 80% CT:llä oikea IPF diagnoosi Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Keuhkoemfyseema Thorax-kuvan perusteella voi epäillä palleat alhaalla rintakehä tynnyrimäinen sydän on kapea ja pitkulainen sivukuvassa retrosternaalitila on leventynyt keuhkojen periferiassa verisuonikuvioitus on niukkaa

Keuhkoemfyseema 57 V ROUVA TUPAKOINUT AIEMMIN NYT LOPETTANUT

Luennon sisältö Keuhkojen sairaudet Mediastinumin sairaudet Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit Mediastinumin sairaudet Pleuran sairaudet Pleuraneste TuumoritI

Keuhkotuumori Kiinteä erillinen varjostuma Yksittäinen tai multippeli >3 cm = massa, < 3 cm = nodulus Yksittäinen tai multippeli Usein normaalin keuhkon ympäröimä Voi liittyä atelektaasia tai hiluksen/mediastinumin imusolmukkeiden suurentumista

Lähetteessä Tupakointihistoria Onko anamneesissa maligniteettia, immunosuppressiota, tuberkuloosia tai aiempia sieni-infektioita? Aiemmat kuvantamistutkimukset

Malignit Bronkogeeninen karsinooma Karsinoidi tuumori (1-2%) pienisoluiseen (20 %) ei-pienisoluisiin levyepiteelikarsinooma (43 %) adenokarsinooma (18 %) suurisoluinen anaplastinen karsinooma (16 %) Karsinoidi tuumori (1-2%) Hitaasti kasvava serotoniinia tuottava matalan maligniteettiasteen tuumori, joka kuuluu neuroendokriinisiin ns. NET-tuumoreihin Metastaasi Ikä 35-39-vuotiailla 3% maligneja 50-59-vuotiaille 43% maligneja

Kasvunopeus Tuumorin volumin tuplaantuminen 20-30 päivää: infektio, infarkti, lymfooma, metastaasi 20-400 päivää: keuhkosyöpä Yli 400 päivää: tyypillisesti benigni (karsinoidi tuumori). 2 vuoteen ei muutoksia: tulkitaan benigniksi

Tuumorin kasvunopeuden tutkiminen Thorax-kuvasta vaikea tutkia tilavuuden kasvua luotettavasti Thoraxin ja ylämahan CT Uusi CT tuumorista ilman varjoainetta 3 kk kuluttua http://koti.phnet.fi/matit/Konepajaoppi2.pdf

Tiheys ja ääriviivat Kalkki Ääriviiva Tyypillisesti benigni Maligneissa kalkkia 10% tapauksista Ääriviiva Benignit tarkkarajaisia sileäpintaisia Maligni voi olla myös sileäpintainen Spikulainen tyypillisesti maligni

Keuhkosyöpäpotilaalle tehtävät kuvantamistutkimukset Keuhkojen ja ylävatsan varjoainetehosteinen CT Hoitokaaviot riippuvat levinneisyydestä Jos ei skopialla tavoitettaissa, biopsiat CT tai UÄ-ohjauksessa

85-vuotiaalla miehellä vuotava duodenaaliulcus Menossa leikkaukseen

85-vuotias mies Basaalin tuumorin vuoksi CT

85-vuotias mies Imusolmuke vasemmalla hiluksessa

Usein keuhkosyöpä jo ensivaiheessa näkyy toispuolisena hiluksen suurentumisena

Keuhkosyövän aiheuttama oikean hiluksen yläosan tiiviys

Diffi: Sarkoidoosiin liittyvät suurentuneet imusolmukkeet 58 V NAINEN IHOMUUTOKSIA

Keuhkon etäpesäkkeet Metastasointi rintaonteloon on yleistä Leviäminen tapahtuu joko verisuonistoa tai imusuonistoa myöten tai suoran kasvun kautta Rintasyöpä, munuaissyöpä, suoliston syövät, kivessyöpä aikuisilla Wilmsin tuumori ja neuroblastooma sekä luusarkoomat lapsilla

Multippelit pyörävarjot lähes patognominen löydös metastasoinnille MUNUAISSYÖVÄN ETÄPESÄKKEET MUNUAISSYÖVÄN ETÄPESÄKKEET

Benignit keuhkotuumorit Kehitykselliset anomaliat, bronkogeeninen kysta Pyöröatelektaasi Keuhkoabskessi Benignit kasvaimet hamartoma, lipoma, ja fibroma Vaskulaarimuutokset -av-malformaatio Granuloomat Infektiöösit, tuberkuloosi Nonifektiöösi (reuma, Wegenerin granulomatoosi, sarkoidoosi) Sieni-infektiot, aspergilloma, matotaudit Hematoma Bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia (BOOP) Keuhkoinfarkti Amyloidooma

BOOP (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) aiheuttama keuhkotuumori Benzo, R. et al. Chest 2000;118:542-544

Luennon sisältö Keuhkojen sairaudet Mediastinumin sairaudet Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit Mediastinumin sairaudet Pleuran sairaudet Pleuraneste Pneumothorax TuumoritI

Lymfaattiset malformaatiot Hemangiooma Anterioriset tyrät Etumediastinum Tymooma Itusolutuumori Lymfooma Kilpirauhastuumori Lymfaattiset malformaatiot Hemangiooma Anterioriset tyrät Pleuroperdikardiaalit kystat Epiperikardiaalinen rasva Lisäkilpirauhastuumori Mesenkymaaliset (=luusta ja rustosta lähtevät) Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27:657-671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Hilusten silhuetti näkyvissä. Muutos ei hilustasossa. Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27:657-671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27:657-671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Bronkogeeniset kystat Imusolmukesuurentumat Aortan kaaren aneurysma Keskimediastinum Bronkogeeniset kystat Imusolmukesuurentumat Aortan kaaren aneurysma Suurentunut pulmonaaliarteria Esofaguksesta lähtöisin olevat muutokset Pericardiumcysta Trachesta lähtevät muutokset Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27:657-671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Normaali (1-4 mm) ja leventynyt paratrakeaalilinja Imusolmuke Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27:657-671

Normaalisti konkaavi aortopulmonaali ikkuna Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27:657-671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Patologinen konveksi aortopulmonaali ikkuna Imusolmuke Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27:657-671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Patologinen konveksi aortopulmonaali ikkuna Thorakaaliaortan aneurysma Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27:657-671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Neurogeeniset tuumorit Paraspinaaliset tuumorit/abskessit Takamediastinum Hiatus hernia Neurogeeniset tuumorit Paraspinaaliset tuumorit/abskessit Laskevan aortan aneurysma Suolikanavan duplikaatio Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27:657-671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Sydämen takaa näkyvä ääriviiva, azygoesofageaali rekessi Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27:657-671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Normaali posteriorinen junktiolinja Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27:657-671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Posteriorinen junktiolinja obliteroitunut Bronkogeeninen kysta Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27:657-671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Paraspinaalilinja pullottaa Paraspinaaliabskessi Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27:657-671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Paraspinaalilinja pullottaa Neurogeeninen tuumori Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27:657-671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Laskevan aortan ääriviiva pulloittaa Laskevan aortan aneurysma Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27:657-671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Etu- keski ja takamediastnumia affisoiva struuma Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007;27:657-671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Toiminta käytännössä Tärkeää osata epäillä ekspansiota mediastinumissa Tarkempi lokalisaation selvittely tehdään CT:llä

Luennon sisältö Keuhkojen sairaudet Mediastinumin sairaudet Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit Mediastinumin sairaudet Pleuran sairaudet Pleuraneste Pneumothorax

Pleuranesteen syitä Sydämen vajaatoiminta Infektio Maligniteetti Keuhkoinfarkti Munuaistauti Kollageenitaudit esim. reuma Akuutti haimatulehdus Trauma Leikkauksen jälkitila

Pleuraneste Seistessä pleuraonteloon kertynyt ylimääräinen neste on painovoiman ja pleuratilan paineolosuhteiden mukaisesti basaalisesti ja lateraalisesti Neste komprimoi keuhkoa pois ja aihettaa nesteen alueelle attenuaation Makuulla ollessa neste kerääntyy thorax-ontelon selkäpuolelle ja varjostaa koko thoraxpuoliskoa tasaisesti

Runsaasti pleuranestettä 55 V MIES NERFROOTTINEN SYNDROOMA SUUNITTEILLA MUNUAISBIOPSIA

Sukkulamainen, tuumorimainen varjostuma lohkorajassa = Lohkorajanestettä 78 V MIES MCC SOKERITAUTI HENGITYKSEN VINKUMISTA

Pleuranestettä makuukuvassa Keuhkon atelektaasia, pallearaja näkymättömissä Diffuusia huntumaista sameutta

Luennon sisältö Keuhkojen sairaudet Mediastinumin sairaudet Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit Mediastinumin sairaudet Pleuran sairaudet Pleuraneste Pneumothorax

Ilmarinta Itsesyntyinen: emfyseema bulla Vamma: Kylkiluunmurtuma Iatrogeeninen: pleurapunktio Tension pneumothorax eli paineilmarinta: Välikarsina siirtyy vastakkaiselle puolelle

Pneumothoraxin diagnoosi Verisuonikuvioitus ei jatku pleuraan saakka Ilmestyy ylimääräinen keuhkon suuntainen rtg-positiivinen viiva lähelle parietaalipleuraa Thoraxin rajapinnat näkyvät korostuneina Kun keuhko painuu kasaan, se tiivistyy

Expirium kuvat saattavat auttaa epäselvissä tapauksissa Ilmarinta vasemmalla 17 V MIES LENTOPALLOA PELATESSA RINTAPISTOS EI SAA HENKEÄ KASVOT KALPEAT HANKAAVA SYST SIVUÄÄNI -PERIKARDIITTI EPÄILY Expirium kuvat saattavat auttaa epäselvissä tapauksissa

Ylimääräinen viiva, viskeraalipleura

Ilmarinta oikealla

Thorax-kuvan vastaavuus CT-leikkeeseen Pienikin lateraalisesti oleva ilma helpoiten havaittavissa

Jänniteilmarinta TIPPUNUT 4 M KORKEUDELTA OIK KYLKI ARISTAA MYÖS KYLKILUUNMURTUMAT

Dreeni asennettu oikealle

Luennon sisältö Keuhkojen sairaudet Mediastinumin sairaudet Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit Mediastinumin sairaudet Pleuran sairaudet Pleuraneste Pneumothorax

Pleuran tuumorit Pleuraaliset paksuuntumat yleisiä ja yleensä benignejä Pahanlaatuinen tuumori on mesoteliooma. Potilailla asbestialtistus. Erottelussa CT paras kuvantamismenetelmä Mesotelioomassa tyypillisesti pleuranestettä vain toisessa thoraxontelon puoliskossa Mesotelioomassa nodulaarista pleuran paksunemista Interlobulaarifissuurat mestotelioomassa paksuununeet Ympäröi thoraxiontelon sisäpintaa kuoren tavoin

Asbestoosiin liittyviä kalkkeutuneita pleuraplakkeja 85 VUOTIAS MIES

Kuorimainen keuhkoa ympäröivä nodulaarinen pleuraalinen paksuuntuma ja pleuranestettä – maligni mesoteliooma Wang, Z. J. et al. Radiographics 2004;24:105-119 Copyright ©Radiological Society of North America, 2004

Yhteenveto Thorax-kuva on pienisädeannoksinen tutkimus jonka antama diagnostinen informaatio on usein ratkaisevaa/merkittävää potilaan taudin arvioinnissa Pneumoniadiagnostiikkaan ja pleuranesteen toteamiseen riittää tavallinen thorax-kuva. Muissa taudeissa tautia tulee osata epäillä thorax-kuvan perusteella ja jatkoselvittely tapahtuu usein CT-tutkimuksella

Kirjasta Soimakallio, Seppo ym. Radiologia 1. painos kappaleet 3.1-3.3