Suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkinta ja Vihtavuoren opit Oy Forcit Ab Vihtavuoren tehdasalueella, Laukaalla, oli suuronnettomuuden vaaratilanne 9.-10.7.2013. Vaaratilanne johti koko Vihtavuoren kylän, noin 2000 asukkaan taajaman evakuointiin. Esitys on jaettu kolmeen pääkohtaan: Kerrataan lyhyesti Vihtavuoren tehdasalueen tapahtumat 9.-10.7.2013 ja kerrotaan, mistä suuronnettomuuden vaaratilanne käytännössä aiheutui Esitellään tutkinnan perusteella vaaratilanteen taustalla olevia merkittävimpiä tapahtumia ja niiden syitä Käydään läpi tutkintaryhmän tärkeimmät suositukset Vihtavuoresta oppimiseksi ja turvallisuuden parantamiseksi jatkossa. Vihtavuoren tehdasalueella sattuneesta suuronnettomuden vaaratilanteesta on paljon opittavaa niin räjähdetehtailla, räjäytystyömailla kuin valvovalla viranomaisellakin.

Mitä Vihtavuoressa tapahtui?

Suuronnettomuuden vaaratilanne 9.-10.7.2013 Suuronnettomuuden vaaratilanne Vihtavuoren tehdasalueella syntyi, kun yksi jätepakkaus alkoi höyrytä räjähdevaraston vieressä. Tapahtumahetkellä räjähdevarastossa oli 40 tonnia räjähteitä. Pelastustoimien alkuvaiheessa jätepakkausten määrästä ei ollut tarkkaa tietoa. Jätepakkausten tarkka määrä noin 200 pakkausta selvisi vasta myöhemmin, kun tapahtumapaikalta päästiin ottamaa helikopterikameralla videokuvaa. Tehdasalueella on sattunut aikaisemmin jätteiden polttopaikalla räjähdys ja tuotantotiloissa jäteastian syttyminen. Molemmissa tapauksissa jäteastioissa on ollut sinne kuulumatonta tavaraa ja näiden tapahtumien perusteella tiedettiin, että jäteastiassa oleva reaktio voi kehittyä nopeastikin. Pelkona oli jäteastian nopea syttyminen tai räjähdys, jolloinka arviointiin, että pelastusviranomaisten ei ole turvallista mennä kohteeseen. Suuronnettomuuden vaaratilanteen aiheutti epätietoisuus pakkauksen sisällöstä ja reaktion kehittymisestä. Pahin uhkakuva oli, että pakkaus räjähtää tai syttyy tuleen niin, että kaikki 200 jätepakkausta ja varastossa olevat räjähteet osallistuvat reaktioon. Tapahtumahetkellä kokonaisainemääräksi arvioitiin 140 tonnia. Varastossa on lupa varastoida 80 tonnia räjähteitä. Jätekonttien varastoinnille piha-alueella ei ole lupaa eikä niitä ole huomioitu varaston onnettomuusskenaarioissa tai kohdekorteissa. Kohdekortit ovat pelatustoimien kannalta tärkeitä sillä niistä käy ilmi mm. mitä kohteessa on ja kuinka paljon. Pelastustoimen pyynnöstä Forcitin asiantuntija laski tapahtumahetkellä pahimman mahdollisen tapahtuman (kaikki jätteet ja koko räjähdevarasto osallistuu räjähdykseen) seuraukset. Se, että kaikki aineet osallistuisivat räjähdykseen oli hyvin epätodennäköistä, mutta tapahtumahetkellä sen mahdollisuutta ei voitu täysin poissulkea. Kosta rähjähdyksen mahdollisuutta ei voitu täysin poissulkea pelastusviranomaiset päättivät evakuointien aloittamisesta ennen kuin ryhtyvät siirtämään ja jäähdyttämään höyryävää konttia. 5.9.2013

Evakuointi: Vihtavuoren kylän 2000 asukasta Forcitin tapahtumahetkellä tekemän laskeman mukaan pahimman mahdollisen onnettomuuden vaikutukset ulottuisivat noin 1300 m päähän räjähdevarastosta. Tätä suuremmilla etäisyyksillä paineaallon aiheuttamia kuulovaurioita ei enää pidetty mahdollisena, mutta esim. Ikkunoiden rikkoutumista voi tapahtua paljon laajemmillakin alueilla. Turvallisuuden varmistamiseksi pelastusviranomaiset laajensivat evakuintipäätöksen koskemaan koko Vihtavuoren 2000 asukkaan taajamaa. Käytännössä evakuoitiin noin 450 henkilöä, loput poistuivat omatoimisesti tai oletettiin etteivät he ole kotona. Suuronnettomuuden vaaratilanteen vakavuuden ja laajojen evakuointitoimenpiteiden vuoksi Tukes päätti heti 10.7. perustaa tutkintaryhmän selvittämään tapahtumaan johtaneita syitä ja esittämään suosituksia turvallisuuden parantamiseksi. 5.9.2013

Tukes on velvollinen tutkimaan vakavat onnettomuudet ja vaaratilanteen

Tukesin tutkinta Vihtavuoressa Tavoitteena oli selvittää tapahtumien kulku, vaaratilanteeseen johtaneet tekijät ja tehdään suosituksia tapahtumasta oppimiseksi Tutkinta aloitettiin tekemällä paikkatutkintaa ja haastatteluja Oy Forcit Ab:n Vihtavuoren tehdasalueella ja Pyhäsalmen kaivoksella Tutkinnassa perehdyttiin Tukesin arkistoaineistoihin ja pyydettiin tarvittavia asiakirjoja sekä lisätietoja kohdeyrityksiltä Kohdeyritykset osoittivat hyvää ja avointa yhteistyötä tutkinnan aikana. Kaikki pyydetyt aineistot ja selvitykset saatiin viipymättä Onnettomuuden ja vakavan tapahtuman taustalta on aina löydettävissä useita erilaisia syitä. Onnettomuustutkinta on aina monimutkainen ja vaikea vyyhti, taustalla ei ole koskaan yhtä yksittäistä syytä. Tukesin tutkintaraportti valmistui 1.11.2013 ja se on julkaistu Tukes verkkosivuilla (www.tukes.fi) 5.9.2013

Mitkä tapahtumat ja syyt johtivat suuronnettomuuden vaaratilanteeseen?

Miksi pakkaus höyrysi? Mitä siellä oli? Tutkinnassa ensimmäinen selvittettävä asia oli höyrynnyt pakkaus, sen sisältö ja reaktio. Vasemmanpuoleisesta kuvasta näkyy pakkauksen täyttöaste. Matriisijätepakkauksessa pitäisi olla vapaasti virtaavaa nestettä. Kuvasta kuitenkin näkyy, että pakkauksessa oli noin 1/3 kiviaineista. Oikean puoleisesta kuvasta näkyy, että pakkauksen lämpötilat ovat käyneet korkealla. Höyrynnyt IBC-pakkaus oli sulanut oikeasta kulmasta ja alhaalla olevan hanan vierestä rikki. Seuraavasta kalvosta näkyy tarkemmin, mitä pakkauksen sisällä oli. 5.9.2013

Höyrynneessä pakkauksessa oli herkistettyä emulsiota, kiviainesta, kaksi räjäytintä ja muita epäpuhtauksia Tutkinnassa selvisi, että pakkauksessa oli herkistetyn emulsioräjähteen ja kiviaineksen seosta. Pakkauksessa tapahtunut reaktio johtuu emulsioräjähteessä olevan ammoniumnitraatin ja kiviaineksessa olevan pyriitin (rauta ja kuparisulfidien) välisest reaktiosta, joka voi lopulta johtaa ammoniumnitraatin nopeaan hajoamiseen tai mahdolliseen räjähdykseen. Tämä reaktiomahdollisuus on teoriassa tunnettu. Forcit ja Pyhäsalmen kaivos olivat selvittäneet reaktion mahdollisuutta Pyhäsalmen kiviaineksella, mutta näissä kokeissa ei ollut ilmennyt mitään. Kokeet oli tehty työturvallisuuden näkökulmasta. Pakkauksesta löytyi myös kaksi räjäytintä. Räjäyttimen vaurioista näkee, että pakkauksen lämpötila on käynyt korkealla. Teoriassa pakkauksen mahdollinen räjähdys olisi voinut tapahtua joko herkistetyn emulsion ja kiviaineksen välisenä reaktiona tai räjäyttimien kuumenemisen kautta. Pakkauksen jäähdyttäminen sisältäkäsin on ollut tärkeä toimenpide reaktion hillitsemiseksi. Koska pakkauksessa oli herkistetyn emulsion ja kiviaineksen seosta sekä 2 alkuräjäytintä, tutkintaa päätettiin laajentaa myös Pyhäsalmen kaivokselle sen selvittämiseksi, miksi pakkaukseen oli päätynyt kiviaineksen ja herkistetyn emulsion välistä seosta ja muuta sinne kuulumatonta tavaraa. 5.9.2013

Jätepakkaus oli peräisin Pyhäsalmen kaivokselta Kaivoskäynnillä selvisi, että tasan vuotta aikaisemmin 9.7.2012 Pyhäsalmen kaivoksella oli panostettu uudella panostusajoneuvolla ensimmäistä kertaa kaivoskuilun kattoon. Panostusajoneuvon säädöissä oli ongelmia ja herkistetty emulsio valahti kaivoskuilun lattialle. Seos oli liian löysää eikä se pysynyt porareiässä. Ne, jotka ovat käyneet kaivoksella, tietää olosuhteet – pimeyttä, kosteutta, kuraisuutta. Oikean puoleisesta kuvasta näkyy märkää kaivoskäytävää. Herkistetyn emulsion kerääminen pois kaivoskäytävältä on tärkeää, koska seos on terveydelle ja ympäristölle vaarallista. Seos lapioitiin kaivoskäytävältä pois ja Forcitilta tilattiin jätepakkaus. Kaivoksen ohjeiden mukaan suuret määrät emulsiojätettä toimitetaan Forcitille. Ohje koskee sekä herkistettyä että herkistömätäntö emulsiojätettä. Virhe, mikä kaivoksella tehtiin oli se, että kaivoksella ei tunnistettu herkistetyn emulsion ja kiviaineksen välistä seosta poikkeamaksi, vaan jäte toimitettiin normaalien menettelyjen mukaisena kuljetusluokan 5.1 matriisijätteenä Vihtavuoreen. Tieliikenteessä saa kuljettaa vain puhdasta, vapaasti virtaavaa herkistettä tai herkistämätöntä emulsiojätettä. Kuljetettupakkaus ei ole ollut tieliikennekelpoinen. 5.9.2013

Tapahtuman opit Pyhäsalmen kaivokselta Yksi onnettomuuteen keskeisesti vaikuttanut tekijä oli Pyhäsalmen kaivoksella käyttöönotettu uusi panostusajoneuvo ja sen käytössä ilmenneet ongelmat, jotka johtivat suuren emulsioräjähdemäärään valahtamiseen kaivoskuilun lattialle Toinen tapahtumien kulkuun merkittävästi vaikuttanut tekijä oli se, että Pyhäsalmella herkistetyn emulsion ja kiviaineksen jäteseosta käsiteltiin kuten mitä tahansa emulsiojätettä eikä sitä tunnistettu poikkeamaksi Pyhäsalmen kaivoksella tehty panostustyö oli ensimmäinen yläkätinen panostus. Tapahtuman jälkeen panostuslaitteistoon on tehty muutoksia, mm. vaihdettu suuttimet, jotta saataisiin koostumukseltaan oikeanlaista emulsiota. Pyhäsalmen laadunhallintajärjestelmässä on hyvät ohjeet poikkeamien tunnistamiseksi ja käsittelemiseksi. Herkistetyn emulsion ja kiviaineksen sekoittumista ei ole kuitenkaan tunnistettu turvallisuuden kannalta merkittäväksi poikkeamaksi. Poikkeamahallintaohjeiden mukaan pitäisi tapauskohtaisesti pysähtyä ja miettiä, miten tässä tapauksessa on turvallisinta toimia. Herkistetytty emulsiojäte, jossa on mukana epäpuhtauksia, esim. Kiviainesta tulee lähtökohtaisesti hävittää räjäytystyökohteessa räjäyttämällä muiden räjäytystöiden yhteydessä. Haastavaksi tilanteen tekee, jos emulsioräjähdejätettä paljon (kuten tässä tapauksessa). 5.9.2013

Jätekonttien varastointi Forcitin tehdasalueella Kolmas vaaratilanteeseen merkittävästi vaikuttanut tekijä liittyy Forcitin toimintatapoihin vastaanottaa ja varastoida jätepakkauksia Vihtavuoren tehdasalueella. Forcitin vastaanotto on perustunut suullisiin ohjeisiin, mutta myös ohjeiden vastaisia ja sisällöltään epäselviä pakkauksia on otettu vastaan. Merkille pantaava on, että tehdasalueelle on toimitettu epäselviä pakkauksia myös muilta työmailta kuin Pyhäsalmen kaivokselta. Forcitin tehdasalueella jätepakkauksia on varastoitu pääasiassa Kemix-räjähdetehtaan ja räjähdevaraston 312 vieressä odottamassa jatkotoimitusta hävitykseen. Tukes on määräaikaistarkastuksissaan useampana vuotena huomauttanut, että varastoinnille ei ole lupaa ja edellyttänyt Forcitilta selvitystä korjaavista toimia ongelman ratkaisemiseksi. Forcit on toimittanut pyydetyt selvitykset, mutta tehdyt toimet eivät ole olleet kuitenkaan riittäviä ja varastointia on jatkettu. Esim. Syksyllä 2012 pakkaukset siirrettiin pois Kemix-tehtaan ympäristöstä, mutta sen jälkeen siihen on ryhdytty keräämään uusia pakkauksia. Pelkästään kesäkuussa 2013 tehtaan viereen oli tuotu 160 uutta jätepakkausta. Forcitin tuotantomäärät ovat viime vuosina monikertaistuneet kaivosteollisuuden ja infrarakentamisen myötä. Perinteisten louhintaräjähteiden sijaan työmailla on ryhdytty käyttämään emulsioräjähteitä. Jätemäärät ovat kasvaneet samassa suhteessa tuotantomäärien kanssa. Forcit ei ole kuitenkaan kyennyt hävittämään emulsioräjähteiden valmistuksessa ja käytössä syntyneitä jätteitä samassa tahdissa kun tuotantomäärät ovat kasvaneet, joten korjaavista toimista huolimatta varastointiongelmat ovat jatkuneet vuosia Vihtavuoren tehdasalueella. Tapahtumahetkellä uuden jätevaraston lupahakemus oli Tukesissa käsiteltävänä (lisäselvitykset oli toimitettu 5.7.2013). Tukes antoi uudelle jätevaraston luvan tapahtuman jälkeen. 5.9.2013

Mitä voimme ottaa Vihtavuoresta opiksi?

1. Räjähdejätettä käsiteltävä asianmukaisesti Emulsioräjähteiden käyttö on yleistynyt merkittävästi viime vuosien aikana. Niitä käytettäessä tulee muistaa, että emulsiojätteitä on kaikissa vaiheissa käsiteltävä asianmukaisesti ja eri tavoin kuin perinteisiä räjähteitä. Huolellisuutta tarvitaan valmistuksessa, käytössä, kuljetuksessa sekä hävittämisessä. Emulsioräjähteiden lajitteluun ja hävittämiseen tulee kiinnittää erityistä huomiota Kaasutusliuokseen ja matriisiin tahriintuneet hanskat, rätit, yms. on pidettävä toisistaan erillään (keskinäisen reagoinnin mahdollisuus) Työkohteessa syntynyt jäte hävitetään ensisijaisesti työkohteessa räjäytysten yhteydessä Mikäli jätteen hävittäminen ei ole työkohteessa mahdollista, on sen tieliikennekelpoisuuteen ja asianmukaiseen hävittämiseen kiinnitettävä erityistä huomiota 5.9.2013

2. Viranomaisvaatimuksia on noudatettava Suuronnettomuusvaarallisissa laitoksilla jokaisella on vastuu toimia turvallisesti ja ohjeiden mukaisesti. Viranomaisvaatimuksia on noudatettava ja korjaavien toimien riittävyydestä varmistuttava. Johdon tulee varmistua siitä, että toiminta on ohjeiden ja viranomaisvaatimustenmukaista. 1. Tukesin määräaikaistarkastuksissa todetut merkittävät puutteet tulee välittyä myös johdolle. Esim. Johdon katselmusten yhteydessä on suositeltavaa varmistua, että toiminta täyttää kemikaali- ja räjähdesäädösten vaatimukset, toiminta on lupaehtojen mukaista ja määräaikaistarkastuksissa havaitut puutteet on hoidettu kuntoon. 5.11.2013

3. Muutosten ja poikkeamien käsittely vaatii erityistä huomiota Turvallisuuteen merkittävästi vaikuttavia muutoksia voivat olla tuotannon voimakas ja nopea kasvu, uuden teknologian tai uudenlaisten tuotteiden käyttöönotto tai muutokset organisaatiossa tai toimitusketjuissa Muutosten vaikutusten arvioimiseksi tarvitaan osaamista ja selkeitä ohjeistuksia Samoin turvallisuuteen vaikuttavien poikkeamien tunnistamiseksi ja käsittelemiseksi tulee henkilöstölle järjestää koulutusta ja kehittää ohjeistua Turvallisuusjohtamisjärjestelmässä on jo nykyisellään oltava menettelyt muutosten hallitsemiseksi ja toteuttamiseksi turvallisesti. Kyse onkin enemmän siitä, että muutoksia toteutettaessa seurataan niiden vaikutuksia turvallisuuteen ja tarvittaessa reagoidaan havaittuihin epäkohtiin. Muutostenhallintaa koskevien ohjeiden jalkauttamiseen ja toimivuuteen käytännössä kannattaa kiinnittää huomiota. Henkilöstön koulutus voi olla myös tältäosin tarpeen. Säädökset eivät suoraan edellytä, että yrityksellä tulisi olla menettelyt turvallisuuden kannalta merkittävien poikkeamien tunnistamiseksi ja käsittelemiseksi tapauskohtaisesti. Laadunhallintajärjestelmissä on yleensä hyvät menettelyt ja ohjeet poikkeamien hallintaan, mutta ne eivät kohdistu tai niitä ei hoksata soveltaa turvallisuuden kannalta tärkeisiin poikkeamiin. 5.11.2013

4. Suuronnettomuuksiin varautumisessa ja harjoittelussa on parannettavaa Turvallisuusselvityksissä on jo nyt mukana suuronnettomuusskenaariot Nämä skenaariot tulisi kattavasti ottaa huomioon myös pelastussuunnitelmien laadinnassa ja harjoittelussa onnettomuuksien varalta 5.11.2013

5. Säädökset vaativat selkiyttämistä Räjähdesäädösten kokonaisuudistus ja selkiyttäminen on tarpeen Säädöksissä ei ole huomioitu emulsioräjähteiden valmistuksen, käytön ja hävittämisen erityispiirteitä ja riskejä. Säädösten kehittäminen antaa myös Tukesille paremmat mahdollisuudet toteuttaa tehtäväänsä Säädöksissä myös panostuslaitteisto tai –ajoneuvo rinnastetaan nyt räjähdetehtaaseen. Säädöksiä oli suositeltavaa kehittää siten, että panostuslaitteistolle tai –ajoneuvolle olisi selkeästi omat vaatimukset. 5.11.2013

Lisätietoja: Suuronnettomuuden vaaratilanne Oy Forcit Ab:n Vihtavuoren tehdasalueella, Onnettomuustutkintaraportti. Turvallisuus- ja kemikaalivirasto. (Saatavissa: www.tukes.fi) Tutkintaryhmä: Kirsi.leva ja Mikko Ojala etunimi.sukunimi@tukes.fi