Kansalliset talkoot Esittäjä Paikka PVM Potilasturvallisuus Suomessa ja Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma Kansalliset talkoot Esittäjä Paikka PVM

Mitä potilasturvallisuus on? Hoitoyksikön periaatteita ja käytäntöjä, joilla riskejä ja vaaratilanteita ennakoidaan ja estetään = systeemilähtöinen ajattelutapa Hoitoprosessit on saatava turvallisiksi Heikot kohdat tulisi löytää -> ilmoittaminen ja tutkiminen tärkeää Vaaratapahtumista ilmoittamista ja oppimista = uusi syyllistämätön toimintakulttuuri Hoitoa, josta ei koidu vaaraa potilaalle vahingon, erehdyksen, unohduksen tai lipsahduksen vuoksi = inhimillisten tekijöiden hallintaa Kaikkien terveydenhuollossa toimivien asia Vaaratapahtumat = haittatapahtumat ja läheltä piti- tilanteet EI siis yhtä kuin hoitovirheet

Potilasturvallisuutta; Miksi? Primum non nocere ”First, do no harm” Hoidosta johtuvia kuolemia arviolta 700-1 700 / vuosi (arvio kansainvälisten tutkimusten perusteella, Suomessa asiaa ei vielä tutkittu) tieliikenteessä 300 kuolemaa / v. työtapaturmissa 50 kuolemaa / v. > saatu vähenemään systemaattisella työllä Vaaratapahtumia arviolta: joka 10:llä sairaalapotilaalla jonkinlainen haitta- tai läheltä piti tapahtuma joka 100:lla vakava joka 1000:lla osasyynä kuolemaan, puolet mahdollisesti ehkäistävissä Kustannukset jopa 1miljardi € / v. (Järvelin J. et al , SLL 2010;12:1123-27) 1 haittatapahtuma -> 6 vuodeosastopäivää (Johnson WG et al. JAMA 1992;267:2487–92.)

Potilasturvallisuuden perustiedot- ja taidot ovat… Järjestelmälähtöistä ajattelua Inhimillisten virheiden ymmärtämistä ja vähentämistä Avoimuuden ja läpinäkyvyyden lisäämistä, virheistä oppimista Syyllistämättömän potilasturvallisuuskulttuurin ymmärtämistä / toteutusta Vaaratapahtumien kirjaamista, tietojärjestelmien sekä nettiportaalien osaavaa käyttöä Johtamista ja vastuuta Potilaan ja läheisten osallistumista

1. Järjestelmälähtöinen ajattelu Yksilö vs. järjestelmänäkökulma Yksilö tekee virheen, mutta korjattava asia on järjestelmässä Jos järjestelmää ei muuteta, sama virhe tulee toistumaan Yksilö voi tällaisessa tilanteessa oppia mutta järjestelmä ei = tapahtuu uudelleen Onko järjestelmätekijöitä haittatapahtumien taustalla? Meidän tulee oppia ymmärtämään prosessien turvallisuuden tärkeys Kaikkia prosessit tulee ehkä läpikäydä uudelleen ja miettiä, miten turvallisia ne ovat Jatkuvaa riskien arviointia ja hallintaa Kaikkien terveydenhuollon työntekijöiden on jatkuvasti kiinnitettävä turvallisuuteen huomiota, puututtava epäkohtiin ja vaadittava ne korjatuiksi Suojausjärjestelmien ja turvallisuutta edistävien käytäntöjen kehittämistä Terveydenhuolto tarvitsee lisää ja parempia suojausjärjestelmiä Turvallisuutta edistävien käytäntöjen kehittämiseen on kiinnitettävä entistä enemmän huomiota

2. Inhimillisten virheiden ymmärtäminen ja vähentäminen Inhimilliset tekijät ovat unohduksia, lipsahduksia, väärinymmärryksiä, jotka johtuvat esim. väsymyksestä tai liian suuresta työkuormasta Inhimillisten tekijöidenkin takana on siis usein järjestelmän puutteellisuus tai heikkous Esim. annetaan tehdä liian pitkiä työvuoroja Tekniset taidot = hoitamisen ja lääketieteen osaamista Lääkkeet, laitteet, toimenpiteet = miten hoidetaan Osaamme Suomessa hyvin, tätä opetetaan Ei-tekniset taidot = vuorovaikutustaidot Tiimin sisäinen kommunikaatio, tilannetietoisuus, ennakointi Tätä emme osaa, tätä ei vielä riittävästi opeteta Eräiden tutkimusten mukaan jopa 70% vaaratapahtumista johtuu inhimillisistä tekijöistä ja puutteellisista vuorovaikutustaidoista

3. Avoimuuden ja läpinäkyvyyden lisääminen, virheistä oppiminen Avoimuus on turvallisuuskulttuurissa ehdottoman tärkeää Virheet pitää ”nostaa pöydälle” ja virheistä ilmoittaminen tulee saada kunnia-asiaksi terveydenhuollossa Emme opi virheistä, jos niistä ei ilmoiteta ja niitä tutkita Yksittäinen terveydenhuollon työntekijä on usein vaaratapahtumaketjun toisessa päässä, hoitoprosessin toisesta päästä löytyy usein syy tapahtumiin Terveydenhuollon ammattihenkilöä on tuettava haittatapahtuman satuttua Tutkinta on yksi tapa tukea työntekijää Toinen tapa on ymmärtää ja auttaa työntekijää pääsemään tilanteesta yli Kolmas tapa on muuttaa prosessia niin, että se ei pääse enää tapahtumaan uudelleen Kaikkien terveydenhuollon henkilöiden on koko ajan otettava turvallisuus huomioon ja puututtava turvattomaan toimintaan tai työolosuhteisiin

4. Syyllistämättömän potilasturvallisuus-kulttuurin ymmärtämistä / toteutusta Jos syyllistämme työntekijöitä virheistä, kukaan ei halua niistä ilmoittaa Syyllistämätöntä turvallisuuskulttuuria on ymmärrettävä On selitettävä työntekijöille, miksi se on tärkeää Syyllistämätöntä turvallisuuskulttuuria on vaadittava Terveydenhuollon työntekijöiden on vaadittava sitä Työnantajan on vaadittava sitä Kaikkien terveydenhuollossa toimivien tulisi toteuttaa sitä Johto Potilastyössä olevat työntekijät (lääkärit, hoitajat…) Tukitoiminnoissa olevat työntekijät (välinehuoltajat, sihteerit, laitosmiehet….)

5. Vaaratapahtumien kirjaaminen, tietojärjestelmien ja nettiportaalien osaava käyttö Ilman vaaratapahtumien kirjaamista emme pääse tutkimaan tapahtumia Kirjaamisen on myös oltava itsestäänselvyys = turvallisuuden kunnioittamista = paremman turvallisuuskulttuurin luomista Tietojärjestelmiä on kehitettävä ja osattava käyttää oikein Helpottavat työn tekoa Parantavat hoidon laatua Nettiportaalien osaavaa käyttöä tulisi lisätä Esimerkiksi Käypä hoito- suositukset Hoito turvallisempaa, kaikkea ei tarvitse muistaa

6. Johtamista ja vastuu Ilman johdon tukea ja sitoutumista ei potilasturvallisuus kehity Tutkimuksissa on todettu, että usein johdon ja terveydenhuollon operatiivisen tason näkemykset turvallisuudesta ovat erilaiset Usein miten johto arvioi turvallisuuden paremmaksi kuin työntekijät Johto voi tukea toimintaa ja antaa resursseja Varsinainen turvallisuustyö on jokaisen asia = työntekijöitä enemmän kuin johtajia => työ tehdään muualla kuin johdossa Vastuu turvallisuudesta on kaikilla ja viimekäden vastuu on johdolla

7. Potilaan ja läheisten osallistuminen Potilas on aina hoidon keskiössä Potilaiden on annettava osallistua turvallisuuden kehittämiseen, mutta vastuu on terveydenhuollon ammattihenkilöillä Potilaat ja omaiset huomaavat usein epäkohtia => huomiot saatava hyötykäyttöön ja epäkohdat korjattava Potilaita ja omaisia on kannustettava kertomaan, jos heitä jokin turvallisuusasia huolettaa Valtava turvallisuusvoimavara, joka lähes kokonaan käyttämättä Potilasjärjestöt ovat olleet aktiivisia Uudesta turvallisuuskulttuuriajattelusta informoitava myös potilaita

Suomen potilasturvallisuuden polku

Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma Toteutetaan yhdessä kansallisilla talkoilla Vetäjänä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) Ytimessä sairaalat, terveyskeskukset ja osin sosiaalitoimi Mukana vahvoja kansallisia kumppaneita Haluamme yhdessä estää virheet ja vahingot: ehkäistä ikävät seuraukset potilaille, terveydenhuollolle, itsellemme ja yhteiskunnalle. Tule mukaan talkoisiin! Kuudessa osiossaan ohjelma tarjoaa terveydenhuollon ammattilaisille muun muassa:

Osio 1. Yhdessä riskit haltuun Saat tietoa ja esimerkkejä siitä, miten potilasturvallisuus liittyy juuri sinun työhösi hoitajana, teknisenä henkilönä, lääkärinä, laitoshuoltajana, välinehuoltajana. Seuraa oman alasi ammattilehtiä ja tilaisuuksia, työpaikkasi verkkoa ja uutiskirjeitä.

Osio 2. Johto johtamaan Johtajana ja esimiehenä Saat tietoa ja vertaisoppia, miksi ja miten potilasturvallisuuteen kannattaa panostaa. Kehitämme työkaluiksesi tietokantoja, joissa tieto on luotettavaa, kattavaa ja vertailukelpoista. Yhdessä arvioimme potilas-turvallisuudella saatuja säästöjä. Potilasturvallisuuden päällikkönä Verkotut, opit kollegoiltasi ja olet keskeinen jäsen ohjelman tiimissä.

Osio 3. Taidot karttumaan Saat korkealaatuisen, THL:n sertifioiman ja kiinnostavan verkkokoulutuksen maksutta. Hankit taidot ja tiedot, joita voit käyttää ja kehittää omaksi ja potilaan parhaaksi. Kaikille kuntien noin 140 000 terveydenhuollon työntekijälle tarjotaan koulutus. Potilasturvallisuuden aihekokonaisuus liitetään terveysalan peruskoulutukseen.

Osio 4. Toimivat työkalut käyttöön Saat päivittäiseen työhösi konkreettisia, sovellettuja ja toimivia työkaluja potilasturvallisuuden varmistamiseen.

Osio 5. Kokemukset ja tiedot kiertoon Kun etsit ratkaisua ongelmaan tai haluat tietää mitä muualla on tehty, sinua palvelee potilasturvallisuuden sähköinen kirjasto. Uutisia, oppaita, artikkeleita ja hyviä käytäntöjä kentältä ja maailmalta kerätään sinua varten. Sinulla on väylä tuoda omia havaintojasi, ideoita ja uutisia.

Osio 6. Ideasta tutkimukseen ja sovellukseen Pienikin käytännön idea voi olla suureksi hyödyksi. Sysää ideasi ideaputkeen, ohjelma tarjoaa hautomon idean kehittelyyn yhdessä. Testataan ideat yhdessä ja jaetaan muiden käyttöön. Ideanikkarit palkitaan. Meneillään oleville tutkimuksille saat tukea ja yhteistyötä.

Yhteisohjelman toteuttavat: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) – koordinoija Terveydenhuollon toimintayksiköt koko maassa Valvira, Fimea, Kuntaliitto Potilasliitto, Potilasvakuutuskeskus Duodecim-seura, Finska läkaresällskapet Lääkäriliitto, Sairaanhoitajaliitto, SuPer, Tehy, JHL, Farmasialiitto, Apteekkariliitto, Terveydenhoitajaliitto Potilasturvallisuusyhdistys Sairaalahygieniayhdistys Lääketietokeskus Oy Arcada Yliopistot ja terveydenhuollon oppilaitokset

potilasturvallisuus@thl.fi www.thl.fi/potilasturvallisuus