PEG-ravitsemusavanne Sari Junnola Taina Kalke Minna Pitkänen Sirpa Töyrylä 17.5.2019

PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 PEG mikä ja miksi Pergutaaninen tarkoittaa ihonläpi tapahtuvaa toimenpidettä Endoskooppinen, videoavusteinen kirurgia Gastrostooma eli mahalaukkuavanne pieni ihon läpi mahalaukkuun johtava aukko tai kanava

Vaatii toimivan maha-suolikanavan PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Gastronomialetkulla tarkoitetaan ravitsemusletkua, joka viedään vatsanpeitteiden läpi mahalaukkuun ravinnon saannin turvaamiseksi Vaatii toimivan maha-suolikanavan Väliaikainen esim. sädehoidon aiheuttaman kurkkukivun vuoksi Pysyvä esim. nielemisvaikeus, kyvyttömyys syödä suun kautta Ravitsemusletkun kautta voidaan laittaa tehdasvalmisteista nestemäistä ruokaa, juomaa ja tarvittavat lääkkeet

PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Miksi ravintoletku Vaikeuksia saada riittävästi ravintoa suun kautta (vajaaravitsemus) Ongelmia suun ja/tai nielun alueella, ruokatorvessa tai mahalaukussa Nielemisongelmia, jotka voivat johtaa tukehtumiseen tai aspirointiin (ruokaa päätyy henkitorveen) Varmistaa tärkeiden ravintoaineiden riittävä saanti Vahvistaa kehoa, auttaa toipumista ja turvaa riittävän energian saannin, tukee kasvua ja kehitystä,

PEG-ensiletkun asennus PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 PEG-ensiletkun asennus Potilas tulee kotoa tai osastolta polikliiniseen toimenpiteeseen Kutsukirjeessä kirjallinen ohjeistus PEG-letkun asennuksesta sekä gastroskopia- valmistautumisohje Antikoagulanttilääkityksen tauotus kysytään hoitavalta lääkäriltä Ravinnotta 6 tuntia edeltävästi Antibioottiprofylaksia, Zinacef 1.5 g iv aikuisilla, lapsilla painon mukaan

PEG-ensiletkun asennus jatkuu… PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 PEG-ensiletkun asennus jatkuu… PEG-letku asennetaan pääosin endoskopia- avusteisesti (pergutaaninen endoskooppinen gastrostomia) Asennetaan yleensä paikallispuudutuksessa ja suonensisäisessä kevyessä sedaatiossa Mahalaukku nostetaan letkun avulla kiinni vatsanpeitteisiin, johon se viikkojen kuluessa kiinnittyy Tällöin muodostuu kanava iholta mahalaukkuun

PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019

PEG-ensiletkun asennus jatkuu… PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 PEG-ensiletkun asennus jatkuu… Potilaan ohjaus! Nielu puudutus, spray ja geeli Rauhoittava- ja kipulääkitys suonensisäisesti Potilas vasemmalla kyljellään toimenpidevuoteella, suusuojus asennetaan potilaan hampaiden väliin Tähystin viedään nieluun ja siitä ruokatorveen näköyhteydessä Tarkistetaan esteetön kulku pohjukaissuoleen

PEG-ensiletkun asennus jatkuu… PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 PEG-ensiletkun asennus jatkuu… Potilas käännetään selälleen Kirurgi etsii tunnustelemalla vatsanpeitteiden päältä sopivan punktiokohdan, tähystin vatsassa varmistamassa kohdan sopivuuden Vatsanpeitteiden pesu ja PEG-letkun asennus kirurgin toimesta Toimenpiteen jälkeen varmistetaan PEG-letkun toimivuus aspiroimalla mahalaukun sisältöä ruiskun avulla Ensiletku on väliaikainen ja vaihdetaan ballonki PEG-napiksi tai –letkuksi. Vaihto noin 3-4 kuukauden kuluttua. Aikuiset polikliinisesti ja lapset anestesiassa.

Ravitsemus PEG-letkun kautta PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Ravitsemus PEG-letkun kautta Ravitsemussuunnitelma Ravitsemusterapeutti määrittelee ravintovalmisteen laadun ja energiamäärän Potilaan paino, pituus, fyysinen aktiivisuus ja muut sairaudet, ravitsemus suun kautta

Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… Toimenpidepäivänä ei ravintovalmisteita 4 – 6 h kuluttua toimenpiteestä steriiliä vettä tai 5% sokeriliuosta noin 100 ml:n annoksissa muutamia kertoja Perusnesteytyksestä huolehditaan vielä suonensisäisesti lääkärin ohjeen mukaan

Ravitsemus peg-letkun kautta jatkuu… PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Ravitsemus peg-letkun kautta jatkuu… Toimenpidettä seuraavana päivänä Ensimmäiset päivät ns. aloitusvalmisteilla 300 - 500ml/vrk: kuiduton/vähäkuituinen pieni energiapitoisuus (0,5 - 1 kcal/ml) Aloitus aina syöttöpumpulla 20 – 40 ml/h Vatsaoireiden seuranta: jos ripulia, oksentelua tai vatsakipua -> annoksia ja antonopeutta vähennetään

Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… Syöttöpumpun tiputusnopeutta lisätään asteittain niin, että haluttuun tiputusnopeuteen päästään 1 - 2 viikon aikana Tiputusnopeustavoite 125 ml/h, maksimi 200 ml/h Noin viikon - kahden kuluttua aloituksesta siirrytään perusvalmisteisiin; kuitu-, proteiini- ja energiapitoisuudet suurempia Samalla nostetaan ravintovalmisteiden määrää (n. 1500 ml ravintovalmistetta sisältää norm. kokoisen aikuisen riittävän energia-, hiven- ja vitamiinitarpeen) Ravintovalmisteiden lisäksi hanavettä 600 – 800 ml/vrk (kuume, ripuli, oksentelu nostavat nesteen tarvetta) Suonensisäinen nesteytys lopetetaan kun ravintovalmisteiden määrä n. 1000 ml/vrk Alussa painoa seurataan viikoittain

Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… Ruokailu suun kautta voidaan aloittaa lääkärin luvalla 4 – 6 h toimenpiteen jälkeen, usein kuitenkin seuraavana päivänä Pienillä annoksilla nestemäistä tai sosemaista ruokaa Annoskokoja ja –määriä lisätään päivittäin Käyttämätöntä PEG-letkua tulee huuhdella päivittäin 50ml:llä hanavettä

Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… Ateriarytmin valinta Jatkuva syöttö: yhtäjaksoisesti usean tunnin aikana (suositellaan 6 h taukoa, jotta mahalaukun pH laskee normaalitasolle) Annossyöttö: annetaan kerta-annoksina Siirrytään jatkuvasta syötöstä asteittain noin viikon kuluttua toimenpiteestä Tavoite 4 – 6 ateriaa päivässä 3 – 4 h välein / ateriarytmi Useimmiten ruiskun avulla 15 – 30 min aikana Kerta-annos maksimissaan 400 ml Yösyöttö: käytetään lähinnä lapsilla Syöttötekniikan valinta ruiskulla, ravitsemuspumpulla, siirtoletkuston avulla

Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… Hyvä käsihygienia! Potilaalla istuma-asento tai vuoteessa pääty kohotettuna 30 – 40 astetta Kohoasento vielä ½ – 1 tunti ravinnon antamisen jälkeen PEG-letkun toimivuus tarkistettava aina ennen käyttöä 10 - 20 ml hanavettä 50 ml:n ruiskuun Vedetään mahalaukun sisältöä ruiskuun Työnnetään ruiskun sisältö takaisin mahalaukkuun Letku huuhdellaan noin 50 ml:lla hanavettä aina ennen ja jälkeen ravinnon tai lääkkeenoton sekä joka 4. tunti jatkuvan syötön aikana Letkuun laitettavien nesteiden tulee olla huoneenlämpöisiä

Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… Lääkäri tai farmaseutti varmistaa oikeat lääkemuodot Voidaanko jauhaa tai liettää, voidaanko vaihtaa mikstuuraksi Pillerit jauhetaan ja lietetään pieneen vesimäärään jokainen lääkevalmiste omassa kupissaan, annetaan lääkevalmiste kerrallaan Nestemäiset sellaisenaan Annetaan ruiskulla Lopuksi huuhdotaan 50 ml:llä vettä

Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… Ravitsemuspumpun siirtoletkusto ja käsivarainen siirtoletkusto vaihdetaan päivittäin Nappisyöttöletku vaihdetaan viikoittain

Tuotteen nimi Energiasisältö Tuotekuvaus PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Esimerkkejä kuiduttomista perusletkuravitsemusvalmisteista (Nestle, Nutricia) Tuotteen nimi Energiasisältö Tuotekuvaus Isosource Standard Nutrison 1 kcal/ml Helposti imeytyviä perusletkuravintovalmisteita, jotka sopivat vajaaravitsemuspotilaille Isosource Energy Nutrison Energy 1,5 kcal/ml Runsasenerginen letkuravintovalmiste potilaille, joilla on kasvanut energiantarve tai nesterajoitus. Sopii yölliseen ravitsemukseen. Isosurce Protein Nutrison Protein Plus 1,3 kcal/ml Potilaille, joilla on lisääntynyt proteiinintarve tai mahdollinen metabolinen stressi kuten syöpä, palovamma, immuunivaje, infektio. Nutrison Pre 0,5 kcal/ml Potilaille, joille aloitetaan letkuruokinta. Käytetään vain lyhyen aikaa. Nutrison Soya Potilaille, joilla on lehmänmaitoallergia. Maidoton, kasvispohjainen.

Tuotteen nimi Energiasisältö Tuotekuvaus 19.10.2019 PEG-ravitsemusavanne Esimerkkejä kuitupitoisista perusletkuravitsemusvalmisteita (Nestle, Nutricia) Tuotteen nimi Energiasisältö Tuotekuvaus Nutrison 1200 Complete Multi Fibre 1,2 kcal/ml Potilaille, joilla on alentunut energiantarve. Nutrison Energy Multi Firbe Isosource Energy Fibre 1,5 kcal/ml Potilaille, joilla on lisääntynyt energiantarve tai nesterajoitus. Sopii yölliseen letkuravitsemukseen. Nutrison Protein Plus Multi Fibre Isosource Protein Fibre 1,25 kcal/ml Potilaille, joiden proteiinintarve on lisääntynyt (esim. syöpäpotilaat, murtumia, palovammoja, infektioita). Nutrison Soija Multi Fibre 1 kcal/ml Soijapohjainen ravitsemusliuos, joka sopii maitoallergisille ja laktoosi-intoleranssista kärsiville. Lisäksi erityisvalmisteita muun muassa diabeetikoille, maha-suolikanavan häiriöistä kärsiville, ripuliherkille ja lapsille.

PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Hoito-ohjeita Suihkuun toimenpiteen jälkeisenä päivänä, saunoa ja uida voi noin viikon kuluttua Ihoalue puhdistetaan päivittäin portin ympäriltä, myös iholevyn alta, huolellinen kuivaus, taitos letkun juureen jos erittävä Toimenpiteen jälkeisestä päivästä ensiletkua pyöritetään ravitsemuksen yhteydessä Päivittäinen tarkistus, iholevy ei saa painaa ihoa kuopalle Syljeneritys laskee, hyvä suuhygienia Ksylitoli-purukumi ja –karamellit stimuloivat syljeneritystä

Hoito-ohjeita jatkuu… PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Hoito-ohjeita jatkuu… Tarkista viikoittain ballongin vesimäärä Aspiroi ballongin vesi 5 ml:n ruiskulla Vaihda uusi neste tilalle (aqua tai hanavesi) Uusi PEG-letku vaihdetaan 3-4 kk:n välein kotona tai poliklinikalla lapsilla ensiletku vaihdetaan PEG-napiksi aina anestesiassa

PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Introducer-tekniikalla asennetun MIC-KEY ravintoportin tai MIC-Bolus letkun hoito Puhdista vedellä / desinfioivalla valmisteella stooma-alue ja ankkurinappien seutu Tarkkaile ankkuri-nappien juurta  huomioi kipu, punoitus, eritys Ankkurinappeja ei saa pyörittää!! Pyörittele PEG-nappia tai letkua päivittäin Peseytyminen Suihkussa päivittäin Kylvyssä vasta kun ankkurinapit ovat irronneet Ankkurinappien ompeleet Sulavat yleensä 2 – 4 viikossa  napit putoavat Katkaistaan noin neljän viikon kohdalla jos napit eivät ole irronneet

Vinkkejä arkeen Selkeät rutiinit  helpottavat muistamista PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Vinkkejä arkeen Selkeät rutiinit  helpottavat muistamista  ballongin vesimäärä Hyvä käsihygienia !!

Mahdollisia ongelmatilanteita PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Mahdollisia ongelmatilanteita syöttöletkun tai portin irtoaminen  vaihda välittömästi uusi letku/nappi, tai asenna joku muu letku  ravitsemuskanava umpeutuu nopeasti Syöttöportin tai letkun tukkeutuminen  aspiroi letku/nappi mahd. tyhjäksi  letkuun lämmintä aquaa/ Vichyä /Coca-Colaa  anna vaikuttaa 5 – 10 min  tarvittaessa yhteys PEG-hoitajaan Vatsavaivat ja ripuli  liian nopea ravitsemus  liian kylmä / vanha ravitsemusvalmiste  vatsainfektio  ravintosisällön muutokset, lääkitys yms

 kuitupitoinen ravintoliuos Ilmaa mahalaukussa  hyvä kylkiasento PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Ummetus  liikunta  kuitupitoinen ravintoliuos Ilmaa mahalaukussa  hyvä kylkiasento  avaa korkit  huuhtele letku Pahoinvointi  hidas ravitsemus  puoli-istuva asento  jos oksentelu jatkuu yli vuorokauden  yhteys hoitotahoon tai Peg-hoitajaan

Yleisimmät iho-ongelmat ja niiden hoito: PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Yleisimmät iho-ongelmat ja niiden hoito: Granulaatiokudos * muodostuu kun elimistö korjaa leikkaushaavaa, yksilöllistä  tarkista letkun/napin oikea kireys ja paksuus  laapistus  2 % -hydrocortisoni-rasva  Diadermia kynällä polttaminen Ihon punoitus, arkuus ja märkäinen eritys  puhdistus, suihkutus ja kuivaus  ilmakylpy  imevä sidos/ sidetaitos  uuden Pegin vaihto

Yleisimmät iho-ongelmat jatkuu……. PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Yleisimmät iho-ongelmat jatkuu……. verenvuoto  jos runsasta ja joukossa mahansisältöä yhteys hoitotahoon Yleisesti punoitus ja kipu johtuvat mahansisällön vuodosta  pahenee kunnes vuoto jatkuu

PEG-ravitsemusavanne 19.10.2019 Lähteet: Hämäläinen E., Kiho E., Kulmala M., Lehesvuori P., Naumanen L. & Siljamäki-Ojansuu U. 2005. PEG-potilaan hoito-opas henkilökunnalle. 2.painos. Ravitsemusterapeuttien yhdistys ja Suomen Gastroenterologiahoitajien yhdistys. Maansaari I. 2016. Peg-potilaan ravitsemushoidon toteuttaminen. Opas akuutti-kuntouttavan osaston henkilökunnalle. Opinnäytetyö. Hämeen ammattikorkeakoulu. Saatavissa: https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/121755/Maansaari_Iida.pdf;jsessionid=C54D1620A04E1440DFB2F7BE6788B61B?sequence=1 Mahalaukun tähystys (gastroskopia). Potilasohje. Eksote. Saatavissa: http://www.eksote.fi/terveyspalvelut/poliklinikat-toimenpideyksikot/kirurgian- poliklinikka/Documents/Mahalaukun%20t%C3%A4hystys%2c%20gastroskopia.pdf Mäkelä R. PEG-potilaan ravitsemus. 2017. Saatavissa: https://docplayer.fi/42942354-Peg-potilaan-ravitsemus-ravitsemusterapeutti-roope-makela.html Nutricia. Kliiniset ravintotarvikkeet. Saatavissa: https://www.nutricia.fi/ PEG-potilaan kotihoito-ohje, potilasohje. Lapin sairaanhoitopiiri. 2016. Saatavissa: http://www.lshp.fi/fi- FI/Potilaille_ja_laheisille/Potilasohjeita__Ohjeita/Pegpotilaan_kotihoitoohje_Potilasohje(7849) PEG-ruokintaletkun laitto. Potilasohje. Eksote. Saatavissa: http://www.eksote.fi/terveyspalvelut/poliklinikat-toimenpideyksikot/kirurgian- poliklinikka/Documents/PEG-RUOKINTALETKUN%20LAITTO.pdf Potilasohje MIC-tuotteille. Mylan. Saatavissa: http://www.mic-key.fi/-/media/mickeyfi/files/mic_potilasohje_a5_fin_200218.pdf?la=fi-fi Ravitsemusavanne (PEG) hoito-ohje. Eksote. Saatavissa: http://www.eksote.fi/terveyspalvelut/poliklinikat-toimenpideyksikot/kirurgian- poliklinikka/Documents/Ravitsemusavanne%20%28PEG%29%20potilaanhoito-ohje.pdf Ravintoletkun (peg-letkun) hoito, potilasohje. Carea. Saatavissa: http://www.carea.fi/import/.3.%20Potilasohjeet/Kirurgia/Gastrokirurgia/120117%20Ravintoletkun%20%28PEG-letkun%29%20hoito.pdf Saarnio J., Pohju A. & Ahtola H. 2014. Enteraalisen ravitsemuksen aiheet ja toteuttaminen. Duodecim 2014; 130 (21). Saatavissa: https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2014/21/duo11943