Tic-oireet ja Tourette - oirekuva ja oireisiin vaikuttavat tekijät lastenpsykiatri Anita Puustjärvi

mitä ovat tic-oireet? äkillisiä, yleensä nopeita, toistuvia/sarjallisia liikkeitä tai äännähdyksiä vaarattomia, mutta voivat vaikuttaa toimintakykyyn usein ohimeneviä ja lyhytkestoisia, mutta voivat kuitenkin kestää jopa vuosia usein voimakkuudeltaan aaltoillen voimakkuus tai sijainti vaihtelee esiintyvät usein jaksoina tai purkauksina oireen voi laukaista ns triggeri, esim. aistiärsyke, oireesta puhuminen, sosiaalinen tilanne vaikka ovat tahdonalaisten lihasten liikkeitä, eivät ole tahallisia tai tarkoituksellisia oireita on kuitenkin mahdollista joskus estää tai pidätellä esim. koulupäivän ajan usein oireet tulevat ryöppynä pidättelyn jälkeen

ennakkotuntemukset sensorinen tic-oire, premonitory urge erilaisia fyysisiä (epämiellyttäviä) aistimuksia, jotka voivat edeltää motorista tai vokaalista tic-oiretta kuuma, kylmä, paine, kutina, pistävä kipu, väsymys kokonaisvaltainen jännittynyt latautumisen tunne tuntemusta seuraa voimistuva tarve tehdä tic-oire, joka puolestaan lievittää syntynyttä jännitystä vrt aivastus ennakkotuntemus saatetaan toisinaan kokea jopa häiritsevämpänä kuin varsinainen tic-oire ilmenevät usein vasta yli 10 vuoden iässä laukaiseva tekijä edeltävä tuntemus tic rentoutuminen

millaisia ovat motoriset tic-oireet? yksinkertaisia monimuotoisia räpyttely, silmän iskeminen silmien levittely suun avaaminen, irvistäminen otsan kurtistelu nenän nyrpistely nieleskely, maiskuttelu, huulien nuoleskelu pään ravistelu olkapäiden kohottelu niskan nakkelu vatsan jännittäminen raajojen koukistukset/ojennukset vartalon kääntely moniosaiset kasvojen liikkeet pakonomaiset kosketussarjat ihmisten tai esineiden koskettaminen liioitellut tai syöksähtelevät liikkeet taputussarjat, liikkeen toistaminen nilkuttaminen hyppely ja tanssimaiset liikkeet koko kehon liikesarjat itsensä lyöminen lihasryhmien jännittäminen toisten liikkeiden matkiminen (ekopraksia) sopimattomien eleiden esittäminen (kopropraksia) itseä vahingoittavat liikkeet (pureminen, lyöminen, silmien painaminen sormilla)

millaisia ovat äänelliset tic-oireet? yksinkertaisia monimuotoisia huokailu tuhahtelu niiskutus rohina, yskiminen viheltely huudahtelu, vingahtelu haukahtelu maiskuttelu hyminä, murina röyhtäily ilman siirtely/purskauttelu suusta äkillinen sanojen tai lauseiden huudahtelu äännähdyssarjat sanojen tai fraasien toistelu erilaisten äänien matkiminen omien äänien tai sanojen toistaminen (palilalia) toisten puheiden matkiminen/toistaminen (ekolalia) sosiaalisesti paheksuttavien, usein säädyttömien sanojen käyttö (koprolalia) äänenkorkeuden tai puhenopeuden äkillinen vaihtuminen Tourette-sanojen yhteydessä

koprolalia ja kopropraksia koprolalia ”törkypuhe” kopropraksia tarkoituksetonta ja tilanteeseen sopimatonta puhetta yleensä kiroilua / rivojen sanojen puhumista voi olla myös tilanteeseen sopimatonta muuta puhetta intiimejä hellittelysanoja tuntemattomalle läheisen loukkaavaa nimittelyä sanat tulevat yllättäen ja odottamatta, joskus normaalista poikkeavalla ”Tourette-äänellä” voi esiintyä myös esim aivovamman jälkitilana tarkoituksetonta rivoa elehdintää keskisormen näyttäminen seksiliikkeet eleet voivat olla ikään kuin kohdistettuja toiselle ihmiselle tai ilmetä yllättäen muun toiminnan lomassa harvinaisempi kuin koprolalia voi herättää hämmennystä ja joskus epäilyn esim. lapsen hyväksikäytetyksi tulemisesta

onko muitakin tic-oireita? inhibitoriset tic- oireet kognitiiviset tic- oireet tahaton toimintojen juuttuminen tai pysähtyminen puheen katkeaminen kesken lauseen tai sanan harvinainen, jää usein huomaamatta voi muistuttaa epileptistä poissaolokohtausta, mutta henkilö on tietoinen ympäristöstään eikä kohtauksen jälkeen esiinny väsymystä toistuvat tiettyyn aiheeseen liittyvät ajatuks symmetrian tai samankaltaisuuden tavoittelu tavoitteeton laskeminen seksuaalis- tai aggressiivissävytteiset ajatukset vaikeus sietää keskeneräisyyttä pakottava tarve tehdä asiat juuri oikealla tavalla ”just right” muistuttavat pakko-oireisessa häiriössä esiintyviä pakkoajatuksia ilman ahdistusta tai pelkoa

tic-oireisiin vaikuttavat tekijät oireita lisäävät stressi huomion kohteeksi joutuminen liialliset ärsykkeet muutokset, siirtymiset pitkästyminen, odottaminen ahdistus pelottavat kokemukset väsymys tic-oireista puhuminen yksin oleminen sosiaaliset tilanteet oireita lievittävät rentoutuminen liikunta, fyysinen rasitus keskittyminen mieluisaan tekemiseen lukeminen tavat, rutiinien toistaminen keskustelu ystävien kanssa, tuttu seura mieluisa vapaa-ajan tekeminen lääkärin vastaanotto sanallinen ohje pidätellä oireita ja palkkio

lyhytaikaiset tic-oireet tic-oireita esiintyy vähintään neljän viikon mutta alle vuoden mittaisena ajanjaksona useita kertoja päivässä ja useimpina päivinä kuukaudessa yleensä yksinkertaisia yleisempiä pojilla kuin tytöillä yleisempiä lapsilla, joilla on muita kehityksellisiä tai neuropsykiatrisia ongelmia n 10-20 %:lla lapsista, yli 3 kk kestäviä oireita n 6 %:lla lyhytaikaisten tic-oireiden yleisyydessä on nähtävissä kaksi huippua, leikki-iässä (5-7 v) ja ennen murrosiän alkua (10-12-vuotiaana)

pitkäaikaiset tic-oireet motoriset tai äänelliset tic-oireet kestävät yli vuoden oireet voivat olla yksinkertaisia tai monimuotoisia oireet ovat vaikeimmillaan yleensä 10 – 12 vuoden iässä esiintyy n 1-10 % lapsista pitkäaikaisia (yksinkertaisia) tic-oireita lyhytaikaisten ja yksinkertaisten tic-oireiden ennuste on yleensä hyvä oireet vähenevät (ei-häiritseviksi) 60-85 %:lla iän myötä, usein nuoruusiässä objektiivisesti oireita voi olla edelleen havaittavissa, vaikka henkilö itse ei niihin kiinnitä huomiota

touretten oireyhtymä samanaikainen pitkäaikainen äänellinen ja motorinen monimuotoinen nykimishäiriö esiintyy tai on esiintynyt monimuotoisia motorisia tic- oireita (enemmän kuin yksi) ja vähintään yksi äänellinen tic-oire alkaa ennen 18 vuoden ikää oireita esiintyy useita kertoja päivässä, lähes joka päivä, vähintään vuoden ajan myös täysin oireettomia ajanjaksoja voi esiintyä (mutta ei yli 2 kk mittaisia) oireiden vaikeusaste voi vaihdella lievistä erittäin vaikeisiin esiintyvyys lapsilla on 0,4-1 %, aikuisilla 0,05 % 3-10 kertaa yleisempi pojilla kuin tytöillä

touretten oireyhtymän kehittyminen alkaa yleensä lapsuudessa, usein 5-7-vuotiaana, lähes aina kasvojen alueelta yksinkertaisina motorisina tic-oireina ajan myötä motoriset oireet leviävät "ylhäältä alas", ensin kaulalle, ylävartaloon ja lopuksi alaraajoihin monimuotoistuvat yksikertaisista monimuotoisiksi liikesarjoiksi äänelliset tic-oireet ilmenevät 1-2 vuotta motoristen oireiden alkamisen jälkeen ja saattavat ajan myötä muuttua monimuotoisiksi myös harvinaisempia tic-oireita kuten koprolaliaa tai kopropraksiaa voi kehittyä, usein vasta vuosia muiden tic- oireiden alun jälkeen koprolaliaa esiintyy n 14-20 %:lla Tourette-diagnoosin saaneista 5-10 %:lla oireet ovat erittäin vaikeahoitoisia Anita Puustjärvi 2017

Mol Debes ym. 2008 ja Hirschtritt ym. 2015, muokattu univaikeudet ylivilkkaus, tarkkaamattomuus, raivokohtaukset yksinkertaiset motoriset tic-oireet äänelliset tic-oireet, monimuotoiset motoriset tic-oireet, pakonomaiset toiminnot masennus ja muut sekundaariset ongelmat < 1 v 1-4 v 4-5 v 6-7 v 13-14 v Mol Debes ym. 2008 ja Hirschtritt ym. 2015, muokattu

Tourette plus Tourette-oireiden lisäksi samanaikaisesti voi esiintyä muita neuropsykiatrisia ja psykiatrisia oireita 80-90 %:lla, lähes 60 %:lla vähintään kaksi muuta psykiatrista samanaikaissairautta tic-oireet ovat tavallisempia niillä, joilla on jokin neuropsykiatrinen häiriö tupakoinnin ja päihdehäiriöiden riski on pienempi kuin verrokeilla tavallisimpia ovat ADHD ja pakko-oireinen häiriö (=”Tourette plus”) muita tavallisia ovat autismikirjon häiriö oppimisvaikeudet motoriikan ja aistitoiminnan säätelyn vaikeudet pelko- ja ahdistuneisuushäiriöt käytösoireet (mm. impulsiivinen aggressiivinen käyttäytyminen) myös psykoottiset oireet ovat mahdollisia riittämätön tuki Tourette-oireille altistaa masennukselle sosiaaliselle vetäytymiselle ja itsetunnon ongelmille

vaikutus perheeseen ja koulussa viattomatkin tic-oireet voivat aiheuttaa huolta ja hämmennystä (kotona tai esim. päivähoidossa) negatiivisen huomion kiinnittäminen oireisiin lisää lapsen stressiä vaikeat Tourette-oireet voivat muuttaa lapsen ja perheenjäsenten välistä vuorovaikutusta negatiivisemmaksi aggressio-oireet voivat olla vaaraksi pienemmille sisaruksille vanhempien stressi ja uupumus koulussa: häiriötekijöiden stressivaikutus voi lisätä oireita oireiden pidättely kuluttaa voimia tic-oireet voivat haitata muita oppilaita (esim. kokeessa) oireet voidaan tulkita kiusaamiseksi oireet voivat altistaa kiusaamiselle vanhemman/opettajan ristiriita: mihin puuttua, mihin jättää puuttumatta? ”En se minä ollut, se oli Tourette” tuki voi kääntyä karhunpalvelukseksi, jos se estää tarvittavien taitojen opettamista ja oppimista

diagnosointi tic-oireet eivät välttämättä haittaa toimintakykyä eivätkä vaadi hoitoa itseymmärryksen kannalta diagnoosi voi silloinkin olla hyödyllinen oireista selvitettävät asiat: alkamisikä, oireiden kulku ilmaantumisajankohtaan liittyvät tekijät sukuanamneesi, perhetilanne, stressitekijät oirekartoitus: motoriset, äänelliset, yksinkertaiset, monimuotoiset, edeltävä ennakkotunne, vaihtelevuus, oireisiin vaikuttavat tekijät, haittaavuus (koettu, havaittu) kyselylomakkeet, videointi muut mahdolliset oireet ja ongelmat vahvuudet tarpeen mukaan lisätutkimuksia kuten psykologin, toimintaterapeutin, fysioterapeutin arvio

erotusdiagnostiikasta Tourettea ei aina tunnisteta, oireet voivat johtaa vääriin tutkimuksiin toisaalta myös erilaiset neurologiset, somaattiset ja psykiatriset sairaudet voivat aiheuttaa samankaltaisia oireita myös jotkut lääkeaineet (antipsykoottiset lääkkeet, epilepsialääkkeet, masennuslääkkeet ja psykostimulantit) voivat vaikeuttaa tic-oireita tai aiheuttaa tic-oireita muistuttavia liikehäiriöitä tarvittavia lisätutkimuksia voivat olla laboratoriotutkimukset, EEG ja aivojen kuvantamistutkimukset erityisesti erotusdiagnostiikka pakko-oireisen häiriön kanssa voi olla tärkeää ns harmaa vyöhyke, kognitiiviset tic- oireet/pakkoajatukset sekä ”juuri oikein” -toiminnot

tic vai pakko-oire? pakkoajatus ahdistus pakkotoiminto rentoutuminen laukaiseva tekijä edeltävä tuntemus tic rentoutuminen ahdistus

MOTORINEN TIC VAI JOTAIN MUUTA? pakko-oireinen häiriö lihassairaus elohiiri, myoklonia dystonia, lihasspasmi korea, ”tanssitauti” PANDAS/PANS silmissä: allerginen oire, kuivasilmäisyys lääkkeen haittavaikutus, ”veto-oire” stereotyyppinen liike epilepsia

ÄÄNELLINEN TIC VAI JOTAIN MUUTA? pakko-oireinen häiriö allerginen nuha, astma epilepsia PANDAS/PANS käytösoire (kiroilu) käytösoire änkytys stereotyyppinen toiminto, fraasipuhe

joskus oireet voi laukaista infektio PANS = pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome PANDAS = pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections streptokokki-, mykoplasma- tai virusinfektio saattanee laukaista tic- oireita tai pakko-oireita, mutta tämän ilmiön merkitys on epäselvä Kun epäillään tuoretta infektiota, tutkitaan näyte nielusta tai ihottuma-alueelta ja tehdään vasta-ainemääritykset seerumista x 2 olennaista on oireiden alun ja todennetun infektion ajallinen yhteys Anita Puustjärvi 2017