Suutaudit 1 Johdanto, käsitteet, diagnostiikan periaatteet. Biopsia Jaana Hagström HLT, EHL, Dosentti Patologian laitos/Haartman instituutti/ HusLab, Helsingin Yliopisto ja Helsingin Yliopistollinen keskussairaala Suulääketieteen ja -patologian Osasto/ Hammaslääketieteen laitos, Helsingin Yliopisto

ti 16.10. klo 12.15-13.45 ls2 2. Immuunipuolustukseen liittyvät taudit H4 Suutaudit ti 9.10. klo 14.00-15.30 ls2     1. Johdanto, käsitteet, diagnostiikan periaatteet, Biopsia ti 16.10. klo 12.15-13.45 ls2     2. Immuunipuolustukseen liittyvät taudit ti 16.10. klo 14.00-15.30 ls2     3. Limakalvojen sieni-infektiot     4. Limakalvojen virusinfektiot ti 6.11. klo 13.45-15.15 ls2 5. Limakalvoulseraatio ja kielen muutokset ti 20.11. klo 10.15-11.45 ls3 6. Ihosairauksien ilmentyminen suun limakalvoilla  7. Yleissairauksien manifestaatiot limakalvoilla ti 20.11. klo 12.30-14.00 ls3 Jarkko Hietasen I-osuus: Potentiaalisesti malignit suun limakalvon leesiot ja tilat ma 26.11 klo 14.15-15.45 ls2     Jarkko Hietasen II-osuus: Potentiaalisesti malignit suun limakalvon leesiot ja tilat ti 27.11. klo 14.00-15.30 tarvittaessa klo 17.15 asti / ls2 8. Tuumoreja ja tapauksia, syöpähoidot ja suu      9. PAD: Kudospalasta lausunnoksi Tentti 3.12. klo 15.00-17.00

Suulääketieteen kliiniset suoritteet Suulääketieteen kliinisiin suoritteisiin kuuluu kaksi limakalvopoliklinikka käyntiä (3krs) limakalvopoliklinikka hoitaja Arja Hynynen ensikäynti: potilaan haastattelu ja tutkiminen biopsia jokaisella on velvollisuus ottaa vastuu tarkastamansa potilaan jatkohoidosta!!!!

Ensi käynti Oma valmistautuminen: perehdy mahdollisiin potilastietoihin Potilaan haastattelu: kuuntele, käytä aikaa Kliininen tutkiminen Dokumentointi: anamneesin ja löydösten kirjaus,valokuvaus hoitosuunnitelma, informoi potilas

Biopsia Potilaan kohtaaminen ja valmistelu Puudutus Muista aseptiikka! Biopsian otto ja haavan sulku Potilaan informointi jatkosta PAD-lähete PAN = patologisanatominen näyte PAD = patologisanatominen diagnoosi

Kliinisen työn arviointi Kliininen työ arvioidaan lähinnä asteikolla hyväksytty/ hylätty Jos opiskelija osoittaa erityistä perehtyneisyyttä oppialaan ja kliinistä osaamista, voi sillä olla vaikutusta loppuarvosanaan

Limakalvopoli paikalle ennen kahdeksaa, alkaa klo.8 !!!! myöhästyneet jäävät ulos toinen tekee statuksen, toinen kirjaa asenne!!! Vastuu potilaan jatkosta!!

Nyt pisteet 0-5/kysymys, 6 tehtävää: hyväksytty15/30

Potilaan hoidossa huomioitava Tutkimukset: anamneesi kliininen tutkimus PAD mikrobiologia serologia, immunologia Syy: immunologinen syy mikrobiologinen syy patologinen syy anatominen syy trauma (mekaaninen, kemiallinen, fysikaalinen) lääkehoidon sivuvaikutus

Potilan haastattelu Miksi potilas on (mielestään) vastaanotolla Oireet: Mikä oli ensioire? Mitä potilas huomasi ensin? Milloin ongelma / oire ilmaantui? Mikä pahentaa / helpottaa oireita? Vaihtelevatko oireet? Ovatko oireet muuttuneet ensioireista? Onko ilmaantunut muita yleisoireita (esim. iholla tai muilla limakalvoilla)? Onko samanaikaisesti (tai samoihin aikoihin) tapahtunut jokin muutos yleisterveydessä, lääkityksissä, elämäntilanteessa? Onko asiaa jo yritetty selvittää / hoitaa? Miten? Milloin? Selvitä potilaan terveydentila, allergiat, diagnosoidut sairaudet (vanhat ja uudet erityisesti immuniteetin häiriöön viittaavat), jatkuvat lääkitykset, ruokavalio, työ, stressi, harrastukset ym. elämäntilanne.

Kuuntele potilasta, mutta muista potilas voi tulkita oireitaan väärin. “Lue rivien välistä myös” Auta potilasta kuvailemaan oireitaan, mutta älä laita sanoja suuhun: kipu (jatkuva/ajoittainen; kiputyyppi: viiltely, polttelu, kirvely, jomotus) rakkulaoireet? verenvuoto, verenmaku värin muutos turvotus, turvottelu puutuminen / tunnon muutokset, väsymys. suun kuivuminen paha maku / haju

Potilaan tutkiminen Rekisteröi potilaan yleistila (suorituskyky, ravitsemus, liikkuvuus, ihon väri, sklerat, pupillit) Istuudu potilaan eteen: Palpoi imusolmukkeet bimanuellisti, rekisteröi puolierot myös muissa rakenteissa Tutki huulten sisäpinta, huulipoimut, posket, nielu,tonsillat, sylkirauhaset sekä katso hampaiston ja paron yleistila. Rekisteröi puolierot, palpoi bimanuellisti Tutki kieli ja suun pohja. Kääntele kieltä vetäen tufferin avulla. Rekisteröi limakalvomuutokset ja mahdollinen kuivuus Rekisteröi aristukset ja tuntopuutokset Tutki hampaisto, kiinnitä erityistä huomiota liikkuvuuteen, märkävuotoon, kariekseen, leukanivelen toimintaan ja purentaan. Tee status Tutki leesio ja sitä ympäröivät rakenteet

Muutoksen havainnointi väri koko muoto liikkuvuus, alustaan kiinnittyminen haavat atrofiat kohoumat verenkierto

Kaulan imusolmukkeet Deep Lymph Nodes 1. Submental 2. Submandibular (Submaxillary) Anterior Cervical Lymph Nodes (Deep) 3. Prelaryngeal 4. Thyroid 5. Pretracheal 6. Paratracheal Deep Cervical Lymph Nodes 7. Lateral jugular 8. Anterior jugular 9. Jugulodigastric Inferior Deep Cervical Lymph Nodes 10. Juguloomohyoid 11. Supraclavicular (scalene)

submentaalirauhaset submandibulaarirauhaset leuankärjen alla lymfatiet: alahuuli, suunpohja, sublinguaali rauhanen, kielen kärki, posken iho oireilee: mononukleoosi, EBV, cytomegalovitus, toxoplasma, hampaiden tulehdukset submandibulaarirauhaset leuansivuilla, molemmin puolin lymfatiet: kieli, submandibulaarirauhanen,huuli ja suu, conjunctiva oireilee: pään alueen tulehdukset, niska , sinukset, korvat, silmät, päänahka, pharynx

Jugulaariset solmukkeet (anterioriset kervikaaliset) sternocleidomastoideuksen tuntumassa leukakulmasta claviculaan molemmin puolin kaulaa lymfatiet: kieli, tonsilla, nenänpieli ja parotis oireilee: pharyngitis, vihurirokko Posterioriset kervikaaliset sternocleidomastoideuksen takana , mutta trapeziuksen edessä lymfatiet: päänahkä ja kaula, käsien ja rinnan iho, thorax, kaulan ja kainalon imusolmukkeet oireilee: tuberkuloosi, lymphooma, pään ja kaulan maligniteetit

Postaurikulaariset imusolmukkeet korvan takana lymfatiet: ulompi korvakäytävä, nenän pieli, päänähka oireilee: yleiset infektiot Preaurikulaariset imusolmukkeet korvan edessä lymfatiet: silmäluomet ja conjunctiva, temporaali alue, nenänpieli oireilee: korvakäytävän infektiot

Oikea supraclavikulaarinen imusolmuke oikea solisluukuoppa lymfatiet: mediastinum, keuhkot, esofagus oireilee: keuhko-, retroperitoneaalinen- tai mahasuolikanavan syöpä Vasen supraklavikulaarinen imusolmuke vasen solisluukuoppa lymfatiet: thorax, vatsaontelo thoraksin imuteiden kautta oireilee: lymphoma, thoraksin tai retroperitoneumin syöpä, bakteeri- tai sieni-infektio

Imusolmukesuurentumat Tulehdus: pehmeä, aristava, laajentunut ja lämmin. Tulehdus voi levitä iholle ja aiheuttaa punoitusta. Voi jäädä pysyväksi, ja tällöin usein ei aristavaksi (alle 1cm) Maligniteetti: pehmeä, ei-aristava, kiinnittynyt ja kasvava alle 1 cm ei yleensä maligniteettia 1-2.25 cm 8 % maligneja > 2.5 cm 38 % maligneja lapsilla > 2 cm yleensä granulomatoottinen tulehdus

Atrofia surkastuminen, kuihtuminen ohentunut epiteeli, yleensä nimenomaan okasolukerros limakalvon atrofiaa esiintyy esimerkiksi vanhuksilla ja sädehoidon jälkeen

Atrofia tarkoittaa yleensä solukoon pienenemistä, joka johtaa kudoksen pienenemiseen surkastuminen, kuihtuminen vrt. aplasia, hypoplasia = epätäydellinen tai vajaa kehittyminen vrt agenesis = täydellinen puuttuminen

Eroosio syöpymä e- la pois + rodere la nakertaa Pinnallinen, ilman arpea paraneva orvaskeden tai limakalvon haavauma kemiallinen / mekaaninen syy

Eroosio syöpymä pinnallinen haava

Ulcus / Ulseraatio haavauma, haava usein fibriinikattteinen, pinta nekroosissa normaali haava paranee, maligni ei

Ulseraatio haavauma haava

Local causes /Systemic causes of oral ulceration mekaaninen trauma kemiallinen trauma ”palovamma” uusiutuvat aftat tulehdus neoplasia sädetys autoimmuunitauti yleiset tulehdukselliset tilat lääkeaineet tulehdus periytyvät sairaudet monet muut tautitilat

Haava - erotus DG Traumaattiset haavaumat Kasvaimet Aftat Ihotaudit: erosiivinen OLP, erythema multiforme Autoimmuunitaudit: DLE, vaskuliitit Infektiot: kandidoosi, syfilis, HSV, aktinomykoosi Lääkeainereaktiot: solusalpaajat, metotreksaatti Kontaktiallergiat Puutostilat, imeytymishäiriöt (keliakia, suolistosairaudet, anoreksia)

Eryteema punoitus verisuonten laajenemisesta ja paikallisesta vilkastuneesta verenkierrosta johtuva laaja-alainen tai paikallinen punoitus

Makula pienehkö tarkkarajainen väriltään poikkeava limakalvon alue la täplä, tahra

Makula - erotus DG Luomi (naevus) Melanoottiset makulat: huulet, ikenet Amalgaamitatuointi: suunpohja, ikenet Addisonin tauti Lääkeaineet: oksiklorokiini Lyijymyrkytys Kaposin sarkooma (HIV) Melanooma Hemangiooma Laugier-Hunziker syndrome, Peutz-Jeghers syndrome.

Petekiat pieniä verenpurkaumia Hiussuonipurkauma, ympäristöstään kohoamaton ja pistemäinen

Ekkymoosi Ek- kr ulos + khymos kr mehu Verenvuoto lamina propriaan pienistä arterioista (arteriolit) ei kohoa ympäristöstään

Hematooma verenpurkauma, mustelma yleensä isompi vuotava arteria kuin ekkymoosissa

Teleangiektasia telos kr loppu + angeion kr suoni + ektasis kr laajentuminen Päätesuonten laajentuma, hiussuoniluomi

Verenpurkaumat - erotus DG syntyy yleensä mekaanisesti mukosiitti altistaa (candida) verenvuototaipumus (antikoagulanttihoidot) altistaa voi johtua trombosytopeniasta petekioiden taustalla voi olla vaskuliittinen purpura limakalvopemfigoidi erytroplakia erosiivinen lichen hemangiooma

Vesikkeli vesirakkula alle puolen senttimetrin läpimittainen epiteelinalainen tai -sisäinen nestekertymä usein puhkeaa herkästi ja näkyvissä vain haavauma tai rupi

Rakkulat - erotus DG Virustaudit: primaarinen herpeettinen gingivostomatiitti, HSV HSV reaktivaatio,huuliherpes (hyperestesia, eryteema, papula, vesikkeli, eroosio) Varicella zoster -virus reaktivaatio Coxsackie-virukset Immunologisiin häiriötiloihin liittyvät: pemfigus vulgaris limakalvopemfigoidi bullous pemfigoidi Bullous lichen Dermatitis herpetiformis Perinnölliset sairaudet: epidermolysis bullosa

Bulla vesikello (>5mm) ei yleensä puhkea aivan kevyestä puristuksesta

Kysta membraanin/ epiteelin verhoama, nesteen/ puolikiinteän aineen täyttämä epänormaali ontelo Epidermal cyst

Kystat - erotus DG hammasperäinen abskessi aktinomykoosi infektioitunut vierasesine mucocele lipooma normaalit anatomiset rakenteet (tiehyt, rauhaset) sylkikivi hemangiooma

Hyperplasia Kudoksen liikakasvua, solumäärän lisääntyminen vrt. hypertrofia = solukoon kasvaminen, josta usein seurauksena kudoksen/elimen kasvu

Hyperplasia - erotus DG reaktiivinen hyperplasia (infektio) turvotus papilloomavirusten aiheuttamat papulat lääkeainereaktiot papulaarinen lichen planus smoker’s palate torukset, ym. anatomiset variaatiot vaskuliitit pleomorfinen adenooma verrukoottinen karsinooma Melkersson-Rosenthal syndrome Chronin tauti (posket, huulet)

Papula näppylä enintään puolen sentin läpimittainen

Fordyce spots, ectopic sebaceous glands

Nodulus kyhmy papulaa suurempi, > 5 mm

Eksostoosi luun tai pehmytkudosten ulostyöntyvä liikakasvu esim torukset ja papillomat

Turvotus - erotus DG infektio allergia trauma tunnon alenema vs puutumisen tunne tuumori Melkersson-Rosenthal syndrome Steven-Johnsson sdr

Melkersson-Rosenthal syndrome Melkersson-Rosenthal-syndrooma (MRS) on harvinainen etiologialtaan tuntematon monitekijäinen oireyhtymä, johon liittyy klassinen oiretriadi: toistuva huulen turvotus, kasvohermon halvaus ja uurteinen kieli voi parantua itsestään ja uusiutua remittoivasti hoito oireenmukainen: kortikosteroidit, tulehduskipulääkkeet, immunosuppressantit

Plakki plaque ra levy, ympäristöstään kohoava limakalvoleesio leukoplakia (valkoinen), erytroplakia (punainen) osa potentiaalisesti malignisoituu

Leukoplakia on valkoinen vähintään 5 mm läpimittainen plakki, joka ei lähde raaputtamalla pois ja jolle ei löydy muuta syytä

Leukoplakia - erotus DG purujälki Karttakieli Lichenoidi reaktio Oral Lichen Planus OLP kandidoosi hairy leukoplakia (EBV) Perinnölliset tilat: White sponge nevus, leukokeratosis Herpes zoster -virus (HZV) aktivaatio secondary syphilis Karsinooma (SCC)

Tuumori eli neoplasia eli kasvain, kyhmy, patti, muhkura Usein muuta kudosta kiinteämpi, kuvantamistutkimuksessa havaittu kudostiivistymä geneettinen muutos normaalista kudoksesta

Dysplasia järjestäymishäiriö ja sytologinen atypia yhdessä lievä dysplasia (mild) kohtalainen dysplasia (moderate) vahva dysplasia (severe) carcinoma in situ atypia levyepiteelissä

Metaplasia kudoskomponentin, solutyypin muuntuminen toisenlaiseksi, erilaistuneeksi solutyypiksi, kudoskomponentiksi usein epiteelin muuntumista yksinkertaisempaan suuntaan solukossa ei atypiaa/dysplasiaa

Diagnostiikka Kliininen tutkimus Kuvantamistutkimukset PAD Mikrobiologiset tutkimukset

Kudosnäytediagnostiikka Formaliini > PAD IF-Fix > IF Transpocult > Bakteeriviljely NaCl / transpocult > Sieniviljely + -värjäys Tyhjä putki > Mykobakteeriviljely, -värjäys, Tb-PCR Viruselatusaine > Virusviljely / IF

Biopsian aiheet ja vasta-aiheet Haavaumat hyperkeratoosit kasvaimet punaiset leesiot, pigmentoituvat yleensä kun diagnoosi ei muuten selviä Vasta-aiheet: hemangioomat hematologisiin kasvaimiin liittyvät muutokset sädehoidetut alueet vahva epäily maligniteetista Mieti, otatko itse vai laitatko eteenpäin

Biopsian otto suunnittelu, dokumentaatio potilaan valmistelu paikallisdesinfektio puudutus biopsian otto haavan sulku potilaan informoiminen, hoitosuunnitelma

Mistä otetaan? anatomia leesion laajuus leesion ulkonäkö

Haavan sulku ompeleet ei saa kiristää solmujen pitää olla kireät kudosta ei saa nykiä aloita keskeltä / reunasta jos pieni leesio sulje poimujen suuntaan

NÄYTTEEN LÄHETTÄMINEN HISTOPATOLOGISEEN TUTKIMUKSEEN Kliiniset tiedot anamneesi (näytteen kannalta relevantit tiedot) status muutoksen kliininen kuvaus kysymyksenasettelu (miksi näyte on otettu) mahdolliset erityiset tutkimus/värjäystoivomukset esim. PAS-värjäys sieni-infektion toteamiseksi

IMMUNOFLUORESENSSITUTKIMUS Tehdään tuorenäytteestä limakalvosairauden vahvistamiseksi tai poissulkemiseksi Perustuu spesifin, esim. fluoresiinilla leimatun vasta-aineen tarttumiseen kudos- tai soluantigeeniin Ottamispaikalla näyte laitetaan heti nestemäiseen typpeen tai erityiseen kuljetusliuokseen (saa pyynnöstä laboratoriosta) Laboratoriossa valetaan kylmässä kovettuvaan tukiaineeseen leikataan kryostaatissa jääleikkeiksi, immunovärjätään tutkitaan valomikroskoopissa ultraviolettivalossa fuoresenssi heikkenee/häviää vähitellen (viikoissa)

NÄYTTEEN LÄHETTÄMINEN HISTOPATOLOGISEEN TUTKIMUKSEEN (jatkoa) Esimerkki ”kliinisistä tiedoista” 32-vuotias nainen, reuma, johon ajoittainen kortisonilääkitys Puolipyöreä kohouma alahuulesta, läpimitta ½ cm,ollut potilaan kertoman mukaan ½ v Puhkeaa ja pienenee tai häviää ajoittain. Läpikuultava, heikosti sinertävä, ei kannallinen. Pyritty poistamaan kokonaisuudessaan Puhkeaa poistettaessa, sisältö kirkasta eritettä Mukana pieniä sylkirauhasia Kliininen diagnoosi: Mucocele