Palovammapotilaan kuntoutus Noora Rantala, fysioterapeutti Liisa Malinen, toimintaterapeutti

Palovammapotilaan fysio- ja toimintaterapia alkaa heti vaikea jakaa selkeisiin vaiheisiin - akuutti-, haava- ja kuntoutusvaihe - teho-osasto, vuodeosasto, poliklinikka

Moniammatillisuus korostuu enemmän kuin monen muun potilasryhmän kohdalla lääkärit- Burn Team sairaanhoitajat terapeutit psyk. ammattilaiset sosiaalityöntekijät laitosapulaiset Omaiset Sairaalapastori Apuvälinetuottajat - ravitsemusterapeutti

kuntoutus kuuluu koko henkilökunnalle, eikä ole vain terapeuttien suorittamaa toimintaa asento- ja lastahoito adl-toimet tarkoituksenmukaiset apuvälineet fysio- ja toimintaterapeutti suunnittelee ja päivittää terapian sisällön sekä opastaa muun henkilökunnan video-ohjaus

Terapiamenetelmät eivät eroa yleisesti fysio- ja toimintaterapiassa käytettävistä menetelmistä tavoitteena ns. normaali toiminta huomioidaan palovammapotilaan erityispiirteet potilaan kokonaistilanne - tehopotilas palovamman kokonaisvaltaisuus, kipu, haava, ihon kestävyys, arpi, kutina, heterotooppinen ossificaatio HO

Heterotooppinen ossificaatio HO Ectooppinen ossificaatio EO yläkäsite ectopic = epänormaali otopic= normaalin kudoksen muodostumista epänormaaliin paikkaan Myositis ossificans = vaurioituneissa lihaksissa Muodostuu lamellaarista luuta ilman periostia Tarkkaa patofysiologiaa ei tiedetä, palovamma yksi riskitekijä (yli 20%:n vammoissa eniten) Liittyy enemmän palovamman laajuuteen kuin syvyyteen Esiintyvyys palovammapotilailla 1-3% Tyypillisin nivel on kyynärpää Pitkittynyt immobilisaatio ja aggressiivinen terapia mm. altistavat, myös jatkuva paine Diagnosoidaan kliinisen kuvan mukaan. Paras varmistus rtg 4- 6vkoa. Myös laboratoriokokeilla voidaan arvioida esim. alkuvaiheen kohonnut myoglobiini

Hoitona käytetty lääkitystä mm. NSAID ja lievää sädehoitoa Mahdollista kirurgiaa vasta, kun haavat parantuneet ja metabolia rauhoittunut Terapia: Ei voimakkaita pass. liikerataharjoituksia, vain kivuttomalla liikeradalla. Akt. liike heti, kun onnistuu. CPM Lastoitus ja sarjakipsaus sallittuja

Asento- ja lastahoito vähentää ja estää turvotusta ylläpitää pehmytkudosten elastisuutta ja nivelten liikelaajuuksia ehkäisee nivelten virheasentoja suojaa tuoretta ihonsiirrettä ehkäisee arpikiristystä ja arven liikakasvua (painehoito ja venytys) toimii osana hengitysterapiaa huom! myös muut kuin palovamma-alueet

Asentohoito - Tarkista aina, että lastat on oikein asetettu - Koko henkilökunta osallistuu lastahoitoon - Yhteistyökykyistä potilasta kannustetaan aktiivisuuteen valveillaoloaikana, jolloin immobilisoivaa asentohoitoa toteutetaan lepoaikoina - Tiedosta jokaisen lastan tavoite ja muokkaa lastoja tarpeen mukaan!

Hengitysterapia Hengitysfunktion tehostaminen ja ylläpysyminen hengityskomplikaatioiden ehkäisy yleiset hengitysterapiamenetelmät ongelmana usein pitkään jatkuva ko- operoimattomuus

Liikehoidot ja terapeuttinen harjoittelu ylläpitää nivelten liikelaajuuksia ja pehmytkudosten elastisuutta ehkäisee arpikiristystä tehopalovammapotilaalla liikehoidot ovat usein pitkään passiivisia sedaation purun jälkeen on usein vaihe, jolloin potilas vastustelee liikehoitoja

hyvä kivunhoito, liikehoidot yhtä aikaa muiden hoitojen kanssa ihonsiirron jälkeen liikehoidot aloitetaan näkökontrollissa alkuvaiheessa painotetaan toiminnallista harjoittelua varhainen pystyasento

arven venyttely venytys rikkoo siteitä kollageenifibrillien ja molekyylien välillä. Yksittäiset säikeet eivät veny, mutta muodostavat siteitä uudelleen ajan kuluessa rasituslinjoja pitkin. Terapeutin on käytettävä riittävästi voimaa, jotta uudistuminen tapahtuu, mutta ei niin paljon, että arpikudos repeää. fysikaalisia hoitoja käytetään erittäin vähän TNS (kutina) ultraääni LPG

Immobilisaation vaikutukset Pitkään jatkunut immobilisaatio aiheuttaa lihasten atrofiaa ja lyhentymistä, jolla on vaikutusta motoriseen uudelleen oppimiseen kiristää niveliä tukevia rakenteita lihastonus saattaa olla alentunut ja tasapaino heikentynyt luuston muutokset mahdollisia (luun tiheys vähenee, hauraus lisääntyy) cip- critical illness polyneuropathy tehohoidon pitkittyessä voimakas lihasheikkous (myös hengityslihaksisto), yleinen voimattomuus, tuntohäiriöt

Terapeuttiset ja adl- toiminnat Terapeuttiset toimintamuodot tukevat fyysisen kuntoutuksen lisäksi myös psyykkistä ja sosiaalista kuntoutumista esim. hienomotoriikkaa vaativat pelit, kankaanpainanta, puutyöt Nintendo Wii Terapeuttisia ja adl -toimia tehdessään potilas tulee samalla suorittaneeksi liikeharjoittelua. Onnistuessaan motivaatio ja autonomian tunne kasvavat.

Arviointi POSAS The Patient and Observer Scar Assessment Scale 2004 VSS Vancouver Scar Scale DASH / QuickDASH FIM Functional Independence Measure Elämälaatu testit QOL - Burn Specific Health Scale

HUOM! Terapiamenetelmät eivät eroa yleisesti fysio- ja toimintaterapiassa käytettävistä menetelmistä. Muista havainnoida potilasta kokonaisuutena – unohda hetkeksi palovammat – tutki kuten muutkin potilaat. Tämän lisäksi tutki ja hoida arvet! Älä tyydy arven aiheuttamaan ongelmatilanteeseen, vaan käytä mielikuvitusta ja puutu siihen.

ARPI Tavallinen arpi kypsyminen 6kk-1 vuosi, litteä ja vaalea

HYPERTROFISEN JA KELOIDIARVEN PATOLOGIAA Kollageenin ja fibroblastien määrä normaalia suurempi kollageenin rakenne poikkeava normaalia arpea tiheämpi verisuonitus vähemmän rauhasia jos ollenkaan paksu epidermis

yhdensuuntaisia kollageenisäikeitä normaalissa ihossa kollageenisäikeitä arpikudoksessa

- Kasvu on aluksi rauhallista, kasvaa muutamien kuukausien kuluttua nopeasti, välillä voi olla rauhallisia vaiheita, kasvu voi kestää vuosia - Samat oireet kuin liikakasvuisella arvella - Kasvaa rajojensa yli Keloidi

Liikakasvuinen eli hypertrofinen arpi Voimakkain kasvuvaihe alkaa 1,5-3kk kuluttua ihon umpeutumisesta Aktiivinen vaihe 1v – 3v Voi kasvaa mihin kehonosaan tahansa Arven vetolujuus on heikko ja ihon pinta on ohuempi kuin terveellä iholla.

Arven hypertrofian kehitys eli milloin epäillä ongelma-arven kehittymistä Paikalliset tekijät haavan: syvyys, reunat haavatyyppi: kirurginen/ purema / palovamma / kemiallinen mahdollinen infektio Haavan paranemisnopeus SIJAINTI (hartia-decolte-olka) Systeemiset, potilaaseen liittyvät tekijät: ikä rotu perustaudit hormonaaliset tekijät jossain määrin perinnöllinen Hypertrofinen arpi alkaa kasvamaan 1-3 kuluttua haavan umpeutumisesta ja arven kasvu jatkuu vähintään puolivuotta, mutta jopa useita vuosia.

Hypertofisen arven merkkejä Kutina punoitus kihelmöinti paksuneminen hyper- ja hypopigmentaatio kiristys kontraktuurat kosmeettinen haitta ei koskaan invasoi terveeseen kudokseen, mutta voi työntää reunoja edellään

- asentohoidosta - turvotuksen ehkäisystä/hoidosta - tehokkaasta haavanhoidosta - puhtaus - lämpötila - kosteus - ei haavan venytystä - ja leikkaustekniikasta ARPIHOITO ALKAA…

Aikaisin aloitettu arvenhoito vaikuttaa merkittävästi arven kehittymiseen. Vain silikonista ja kortikosteroidi-injektioista tieteellistä näyttöä T. Mustoe 2002: International Clinical Recommendations on Scar Management (Plastic And Reconstructive Surgery, 8/2002). Muista arpihoitomuodoista tarvitaan lisää tutkimusta, perustuvat kliiniseen kokemukseen. Seuranta pitkään (arpiprosessi)

Arvenhoito sisältää tukisidokset polymeeri- ja geelituotteet 2-komponenttisilikonit ja silikonilevyt painevaatteet rasvauksen ja hieronnan lastahoidot liikeharjoitukset ja venytykset fysikaaliset hoidot

Käsisidosten pienentymisen myötä voidaan siirtyä Rinkilasticiin tai hanskaan Tubigripin aloitus Ensipainetekstiili- ja Elasto-Gel hoito voidaan aloittaa, kun ihossa ei ole enää suuria aukileita ja iho on jo hiukan vahvistunut

Painetekstiilit arven ehkäisyssä ja hoidossa Kuvattu kirjallisuudessa jo 1835 Käytetty 1970-luvulta lähtien Mekanismi edelleen tuntematon Aloitetaan jo ennaltaehkäisevästi, mahdollisimman nopeasti kun iho kestää Painetekstiilien vaikuttavuus: vähentää kudosödeemaa ja solujen jakautumista, madaltaa arpea ja kollageenisäikeet järjestäytyvät uudelleen Sivuvaikutukset: kuumuus ja hiostavuus, ihottuma, ulceratio, liikkeiden rajoitus, turvotus paineettomalla alueella, luuston ja rangan epämuodostumat

yksilölliset painevaatteet mitataan, kun potilaan paino on vakiintunut eikä turvotuksia enää ole alle voi laittaa lisätäytteitä, painelastoja ja arvenhoitotuotteita arpihoito on 23 tuntia vuorokaudessa

Arvenhoitotuotteita Silikonien vaikutus perustuu ihon kosteuden ylläpitämiseen

Muita arpihoitomuotoja kirurgia, kortisoni-injektiot, laser-, säde- ja jäädytyshoidot (kryo), lymfa, arpien tatuoinnit

Arpihoito lopetetaan kun arpi on kypsynyt, vaalea, pehmeä, joustava Arpi voi jäädä muuta ihoa korkeammaksi, tummemmaksi tai vaaleammaksi Kollageenituotanto normalisoituu säikeet pinnan suuntaisiksi Ylimääräinen verisuonitus kuihtuu vaalenee