AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET Perttu Lindsberg HYKS, Neurologian klinikka
MILLOIN NEUROLOGISELLA POTILAALLA ON KIIRE? 1 Äkillinen tajuttomuus tai etenevä tajunnantason aleneminen 2 Hoitoresistentti kouristelu (status epileptikus) 3 Meningiittiepäily ja tajunta alenee 4 Medullakompressio tai cauda equina-oireet ja etenevät oireet 5 Myasteniaa tai etenevää polyradikuliittia sairastavan potilaan hengitysinsuffisienssi AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
6 Akuutti aivohalvaus Trombolyysihoito: MILLOIN NEUROLOGISELLA POTILAALLA ON KIIRE? 6 Akuutti aivohalvaus Trombolyysihoito: aivan akuuteimmissa <4,5 h kestäneissä aivohalvauksissa kaikilla omatoimisilla potilailla kaikki tuoreet basilaaritromboosiepäilyt pidempi aikaikkuna: äkillinen massiivi oirekuva <12 tuntia oireiden alusta progredioiva oireisto ad 48 tuntia oireiden alusta selvitä etukäteen alueen hoitoketju AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
6 Akuutti aivohalvaus MILLOIN NEUROLOGISELLA POTILAALLA ON KIIRE? Välittömän antitromboottisen hoidon harkinta aiemmin hyväkuntoisella henkilöllä akuutin aivohalvauksen oireet progredioimassa (äkillinen selvä motorinen puolioireisto tai puhehäiriö) tiuhaan toistuvia TIA-oireita, jolloin voidaan harkita välitöntä hepariinihoitoa edellyttää aina välitöntä pään TT-kuvausta vuodon ja laajan infarktin poissulkemiseksi Marevan-hoitoa saavan potilaan akuutit vuotosuspektit aivo-oireet tai pään traumat; vuototapauksissa antitromboosivaikutuksen välitön kumoaminen AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS Välitön arvio tavattaessa: AirwayBreathingCirculation + muut ensihoitotoimenpiteet kuten i.v. yhteys olosuhteet; viitteitä välitöntä hoitoa vaativiin työdiagnooseihin: intoksikaatiot sydänpysähdys meningiitti hypoglykemia epiduraali-, subaraknoidaali- tai subduraalihematooma? orientoiva tasodiagnoosi: sentraalinen vai systeeminen syy? AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS Anamneesissa huomioitava: 1. Mikä oli ensimmäinen oire? Silminnäkijähavainnot? - päänsärky, oksentelu, rintakipu, hengenahdistus, halvaus, dysfasia, kouristelu, sekavuus, psykoottisuus 2. Sairaskohtauksen olosuhteet? - ponnistuksen yhteydessä, nukkuessa, WC:ssä, henkisen järkytyksen yhteydessä, päätä kiertäessä, voimistellessa, kaularangan manipulaatiossa jne. 3. Lähianamneesi? - lääkepurkit, alkoholi/abstinenssi, depressio, infektiot, lämpöily, kaatuilu, sienet, myrkyt, maligniteetti, aivoverenkiertohäiriöt, diabetes jne. AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS Status hemodynamiikka tajunnantason ja sen muutosten dokumentointi (uneliaisuus, noudattaako kehotuksia kipuvaste massiiville kivulle) puolierot (halvaukset, spontaanit liikkeet, tonus, pupillit) katsedeviaatio (halvauksen puolelle vai päinvastoin?) pupillit (koko, vaihtelu, valoreaktio) puhe (dysartria, dysfasia) nystagmus, muut spontaanit simäliikkeet Babinski, refleksit (tasodiagnoosi; ylempi motoneuroni) iho (syanoosi, traumamerkit, petekkiat, kylmä hiki, kirsikanpunainen, injektiomerkit, ikterus) meningismi B-glukoosi: stix AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS Milloin on erityisen kiire? Tajunta alenee ja vitaalitoiminnot/hemodynamiikka pettää pupillipuoliero (epiduraali/subduraalivuoto) petekkiat, kuume (meningokokkisepsis, meningiitti) Marevan-potilaalla epäily kallonsisäisestä vuodosta AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS - TYYPPIOIREITA 1. SAV ponnistuksen yhteydessä äkillinen massiivi päänsärky tai lyhyt tajuttomuus sekavuus, tajunnantason aleneminen pahoinvointi, oksentelu, niskajäykkyys hypertensio meningismi staassipapilla, retinahemorrhagiat AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS - TYYPPIOIREITA 2. ICH alkuoire useimmiten kova päänsärky, pahoinvointi neurologista tilaa hallitsee etenevä puolioireisto; hemiplegia/afasia tajunnantason aleneminen hypertensio AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS - TYYPPIOIREITA 3. Epiduraali- ja subduraalivuodot pään trauma, traumamerkit sekavuus etenevä puolioireisto tai tajunnantason aleneminen pupillipuoliero (okulomotoriuskompressio) AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS - TYYPPIOIREITA 4. Basilaaritromboosi alkuoireena usein dysartria, bilateraaliset hemioireet, raaja-ataksia, näköhäiriö nopea tajunnantason aleneminen usein jäykistelyä raajoissa (sekoitetaan usein kouristeluun) pupillit pienet, aivorunkoheijasteiden häiriöt, oftalmoplegia, pyramidiratahäiriö AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS - TYYPPIOIREITA 5. Meningiitti kuumeilu infektiopotilas septinen sokki sekavuus meningismi petekkiat iholla AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS - TYYPPIOIREITA 6. Intoksikaatiot anamneesissa lääkkeiden väärinkäyttöä tai psyykkisiä ongelmia injektiojäljet vieras tuoksu hengityksessä hengitystyypin poikkeavuudet (pinnallinen, nopea tai poikkeavan syvä) ei neurologisia puolioireita eikä pyramidiratavauriota AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS - TYYPPIOIREITA 7. Metaboliset/hypoksis-iskeemiset syyt tiedossa oleva perussairaus diabetes maksasairaus rytmihäiriöitä uremia ei neurologisia puolioireita tai pyramidiratavauriota katse devioi usein ylös tai alas AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS - TUTKIMUKSET pvk, glukoosi, Astrup, Na, K, Ca, krea, CRP, CK, urea, maksa-arvot, TT-INR, APTT, intoksikaationäytteet, etanoli plv, sedimentti ellei ilmeistä sisätautista syytä neurologin konsultaatio ja: pään TT ja tarvittaessa likvor thorax-rtg AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS - TUTKIMUKSET Harkinnan mukaan: veriviljelyt NH4-ion,Pi albumiini karboksi-Hb T4, TSH P-Osmol S-Korsol käytössä olevien lääkkeiden pitoisuudet; antikonvulsiivit, metanoli, virtsan lääkeseula pään magneettikuvaus ja -angiografia syy ei selviä ja kliininen kuva viittaa aivoperäiseen etiologiaan AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
LIKVORLÖYDÖKSEN TULKINTA Meningiitti ja enkefaliitti pyogeeninen tuberkuloott. aseptinen enkefaliitti ulkonäkö (kirkas) samea, paksu1 kirkas leukosyytit (0 – 4 E6/l) >10002 10 – 500 50 – 1500 5 – 500 differentiaali polymorfonukl. mononukl. mononukl.3 prot. (150 – 450 mg/l) 1000 – 5000 1000 – 2000 norm. – 1000 450 – 1000 gluk. (2.3 – 4.3 mmol/l)4 0 – 2 <3.0 norm. organismit + mikroskopia & Gram-värjäys +/- Ziel- Nielsen- värj. - muuta bakt. viljelyt, myös veri-”- PCR serologia serologia, herpes-PCR
LIKVORLÖYDÖKSEN TULKINTA Meningiitti ja enkefaliitti Huomautukset taulukkoon edellä 1. Sentrifugaation jälkeen väri voi olla kellertävä johtuen kohonneesta proteiinista 2. Bakteerimeningiitin ensi tunteina likvor voi olla myös soluton 3. Aseptisen (virus)meningiitin alkuvaiheessa leukosyyttien differentiaalilaskenta voi olla polymorfonukleaarisvaltainenkin 4. Likvorin glukoosipitoisuuden normaalitaso 2/3 samanaikaisesta seerumitasosta. AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
LIKVORLÖYDÖKSEN TULKINTA SAV otettaessa ei näyte hyydy putkeen, yleensä ei myöskään ’veriviiruja’ ja kirkastumista myöhemmissä putkissa kuten traumaattisessa likvorpistossa vuotaneen veren määrästä ja sekoittumisesta riippuen likvor makroskooppisesti tarkastellen tasaisen verinen, puolukkamehun värinen tai vain hieman punertava valkoista taustaa vasten katsottuna laboratoriovastauksessa punasoluja vaihtelevan paljon, tyypillisesti tuhansia tai useita kymmeniä tuhansia (E6/l) kun normaalisti likvorissa ei ole lainkaan punasoluja AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
LIKVORLÖYDÖKSEN TULKINTA SAV tärkein löydös on ksantokromia (kellertävä pigmentti) tai erytrokromia (punertava pigmentti) sentrifugaation jälkeen varmistaa SAV-diagnoosin ellei ksantokromia aiheudu proteiinin voimakkaasta lisääntymisestä likvor voi olla täysin kirkas SAV:n ensi tunteina tai jäädäkin kirkkaaksi mikäli vuodon määrä on erittäin pieni (harvinaista) erytrokromia aiheutuu punasolujen hajottua vapautuneesta oksihemoglobiinista (alkaen 2 tuntia vuodon jälkeen) ja ksantokromia hemoglobiinin metaboloitumistuotteesta bilirubiinista alkaen 10 tuntia vuodon jälkeen ja kestäen 3-4 viikkoa ksantokromia voidaan havaita luotettavimmin likvorin spektritutkimuksella alkaen n. 10 tunnin kuluttua vuodosta AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
LIKVORLÖYDÖKSEN TULKINTA SAV erytrofaagi- ja siderofaagi-tutkimus (hemoglobiinia fagosytoineita makrofageja) kannattaa pyytää jos epäillystä (varoitusvuodosta) on kulunut muutama päivä siderofageja voidaan havaita jopa kuukausia vuodon jälkeen proteiiniarvo on yleensä suurentunut SAV:ssa, koska seerumin proteiinit vuotavat myös likvoriin myös muissa intrakranielleissa verenvuodoissa likvor voi olla verinen, siis spontaaneissa ICH:ssa, traumaattisissa verenvuodoissa ja aivokontuusioissa, joissa likvortutkimus tosin ei ole indisoitu SAV versus kallonsisäinen infektio: valkosoluja tuoreessa vuodossa laskennallisesti 1 kpl 700-1000 punasolua kohti; vanha vuoto aiheuttaa sinänsä aivokalvojen tulehdusreaktion AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
LIKVORLÖYDÖKSEN TULKINTA AIVOISKEMIA globaalissa iskemiassa eli hypoksis-iskeemisessä aivovauriossa likvor akuuttivaiheessa lähes aina normaali aivoinfarktissa proteiinimäärä ja leukosyyttimäärä saattavat olla lievästi koholla johtuen pääosin veriaivoesteen vauriosta aiheutuvasta ekstravasaatiosta AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
KOURISTELU Diagnoosi selvässä kouristelussa ilmeinen, muulloin pohdittava erotusdiagnostiikkaa: vasovagaalinen tai kardiaalinen kollapsi matala verenpaine/ortostatismi kalpeus tajunnanhäiriön aikana prekollapsioireet sydänarytmiassa ei yleensä ole kouristelua hypoglykemia matala B-gluk, DM aivoiskemia (eritoten basilaaritrombi) edeltävät neurologiset puutosoireet ja stabiili neurologinen fokaalilöydös AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
KOURISTELU Erotusdiagnostiikkaa: ekstrapyramidaalioireet suun, kaulan ja silmien alueen kiertävät liikkeet (okulogyyrinen kriisi) tajunta ei sumene antikolinergiset lääkkeet psykogeeniset kohtaukset eivät tyypillisesti kovin rajuja eikä kieleen puremista tapahdu pupillit eivät yleensä laajene AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
KOURISTELU Anamneesissa huomioitava: onko aiemmin kohtauksia, lääke- tai alkoholiabstinenssi, eriteinkontinenssi, puolierot kouristelussa, sekavuusoireet, kuumeilu, edeltävät neurologiset fokaalioireet, pään trauma. Statuksessa huomioitava: tajunnan fluktuaatio, neurologiset fokaalilöydökset, meningismi, silmänpohjat, Babinski, traumamerkit. AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
KOURISTELEVA POTILAS - TUTKIMUKSET tulovaiheessa ekg, glukoosi, pvk, elektrolyytit, CK, maksa-arvot, tapauskohtaisesti infektioverikokeet, antikonvulsiivien pitoisuudet, intoksikaationäytteet pään tietokonetomografia/magneettikuva päivystyksenä, mikäli: ensikouristelu etenkin jos kouristelu fokaalipiirteinen tai fokaalilöydöksiä infektio-oireita epäillään pään traumaa tai muuta aktuellia altistavaa aivosairautta tajunnantaso jää matalaksi AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
KOURISTELEVA POTILAS - TUTKIMUKSET komplisoitumattomissa epilepsiakohtauksissa ei tarvita pään TT:tä päivystyksenä ensimmäisen epileptisen kohtauksen saanut ohjataan neurologille ja pään kuvakseen erityistapauksissa kyseeseen päivystysluonteinen EEG keskussairaaloissa non-konvulsiivinen status epileptikus psykogeeninen kohtaus enkefaliittiepäily AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
KOURISTELEVA POTILAS - HOITO kouristelu päättyy useimmiten spontaanisti muutamassa minuutissa ja on sinänsä vaaraton ilmatiet, hapetus varmistettava, kylkiasento, aspiraation ja loukkaantumisen esto kohtausoireilun pitkittyessä, ensihoitona on diatsepaami 5-10 mg joko per rectum tai i.v., joka tehoaa yli 80 %:ssa tapauksista seurattava kohtauksen jälkeen ad 6 tuntia valvotusti kohtauksetta AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
KOURISTELEVA POTILAS - HOITO kotiutusvaiheessa orientaatio oltava normaali eikä uusia fokaalioireita havaittavissa ennen kotiutusta tarkistettava aiemman epilepsialääkityksen jatkaminen ja jatkokontrollit potilasinformaatio: altistavat tekijät lääkkeiden tai alkoholin käyttö valvomisen välttäminen hypoglykemian välttäminen lääkityksen, ruokailun ja unirytmin säännöllisyys (elintavat) rajoitukset suhteessa autolla-ajoon ja muihin vaaratilanteille altistavaan toimintaan AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
STATUS EPILEPTIKUS Epileptinen kohtaus kestää yli 30 minuuttia tai kohtaukset toistuvat niin tiheästi, että potilas ei toivu niiden välillä. Yli viisi minuuttia kestänyttä pitkittynyttä epileptistä kohtausta pidetään uhkaavana status epilepticuksen Pysyvän aivosoluvaurion vaara 40-60 min jälkeen Asianmukaisesti hoidettunakin kuolemanvaara merkittävä (4-25%) AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
STATUS EPILEPTIKUS - HOITO i.v. diatsepaami (10-30 mg) ja jatkoinfuusio (2mg/min), vaihtoehtona pitkävaikutteisempi loratsepaami (4-8 mg i.v.) huom. intubaatiovalmius hengitysdepression varalta fosfenytoiinin anto i.v. hitaana boluksena (50mg/min) vain keittosuolalla huuhdellen, tähdäten kokonaisannokseen 18 FE mg/kg, fenytoiinin käyttäjillä annos puolet tästä sydänmonitoroinnin, RR:n ja hengityksen seurannan tarve bradyarytmioiden ja hypotension vaara kontraindikaationa AV-dissosiaatio ja bradykardia mikäli status epilepticus edelleen jatkuu >40 min yleis-anestesian harkinta teho-osastolla anestesiologin toimesta propofoli/midatsolaami/tiopentaali aikaisemman antikonvulsiivisen lääkityksen jatkaminen ja lääkepitoisuuden varmistaminen tärkeää tiamiini 1 mg/kg ennen glukoosipitoisia infuusioita AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MEDULLAKOMPRESSIO Pääoireet: 1) lokaalinen selkäkipu 2) motorinen heikkous (para- tai tetrapareesi) 3) sensorinen puutosoire (esim. ratsupaikka-anestesia) 4) kontinenssin häiriö Hoidon kiireellisyysarvio: (esim. puhelinkonsultaatiossa) Koska oireet ovat alkaneet? Trauma? Käveleekö? Liikkuvatko varpaat? Toimiiko rakko? Milloin viimeksi toiminnot olleet kunnossa? Onko progressiota? Onko muusta sairaudesta johtuen terminaalivaiheen potilas? AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MEDULLAKOMPRESSIO Statustutkimuksen kohdentaminen 1) Tasodiagnostiikka: lihasheikkouden jakauma (para- vs. tetrapareesi) refleksistatus, klonus, Babinski (pyramidiratavaurio?) tuntoraja eri ärsykkeille (ml. ratsupaikka; cauda equina-oire) puolieroja? 2) Sfinkteritonus 3) Selkärangan inspektio ja koputtelu (nikamamaligniteetit) 4) Niskajäykkyys, Laseque 5) Aortan auskultaatio, perifeeriset pulssit (aortan dissekaatio) 6) Onko aivohermo- tai hemisfääritasoisia löydöksiä? (aivoperäinen syy) 7) Merkkejä maligniteetista? mammat keuhkot prostata AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MEDULLAKOMPRESSIO Nyrkkisääntöjä tuntorajoille Mamillataso Th V segmentin (Th III nikama) vaurio Napa(kymppi)taso Th X segmentin (Th VII nikama) vaurio Symfyysitaso Th XII segmentin (Th IX nikama) vaurio Tasodiagnostiikka ei aina varma, sillä Th- ja kaularankatason kompressiossa oirekuva voi alkaa alaraajoista AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MEDULLAKOMPRESSIO Akuuttidiagnostiikka ja hoito kiireellisin tavoite poissulkea/varmentaa spinaalinen kompressio heti tai lähettää potilas paikkaan, missä tämä voidaan definitiivisesti suorittaa mikäli kävelykyky tai rakon toiminta on heikkenemässä tai menetetty korkeintaan 24 h aikaisemmin, tehdään päivystyksenä MRI vauriotasolta ja tarvittaessa jatkaen siitä ylemmäs joskus apua selkärangan natiivikuvauksesta kompressiomurtumat instabiliteetit metastaasit AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MEDULLAKOMPRESSIO Akuuttidiagnostiikka ja hoito mikäli medullakompressio todetaan, konsultoi kirurgia ja tarvittaessa sädehoitoklinikan päivystäjää jatkotutkimuksista ja hoidosta likvor-tutkimus, mikäli ei ole medullakomp-ressiota tai epäily infektiosta/polyradikuliitista akuuttissa kompressiossa ja tuumoriödeemissä deksametasoni/betametasoni 3-5mgx4 i.v./i.m. spinaalitraumoissa 8 h sisällä: metyyliprednisoloni 30 mg/kg i.v. bolus, jatkoinfuusio 5.4 mg/kg/h ennen lähettämistä kirurgiseen hoitoon muista kipulääkitys AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MEDULLAKOMPRESSIO Ennuste pääsääntöisesti dekompressiivinen leikkaus tai sädehoito estää progression leikkaus ei merkittävästi palauta jo menetettyjä funktioita, paitsi jos kävelykyky tai rakon toimintakyky on aivan vastikään menetetty jos oireisto ollut totaalina >24 h, selkäydin-funktion palaamisen ennuste huono eikä dekompressioon yleensä ryhdytä AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
ENKEFALIITTI Etiologia Herpes simplex Varicella zoster Sytomegalo TBE (puutiaisenkefaliittivirus, Kumlingen tauti) Mykoplasma pneumoniae Borrelia burgdorferi Chlamydiat Epstein-Barr virus (etenkin akuuttiin EBV-infektioon liittyneenä) Toksoplasma muut entero-, adeno- ja influenssavirukset AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
ENKEFALIITTI Oirekuva kuume (50 %:lla), päänsärky, sekavuus neurologiset puutosoireet kuten dysfasia, hemipareesi sekä kognitiiviset ja muistitoimintojen häiriöt, aivohermopareesit, ataksia ja vapina psyykkisen tilan muutokset (75 %:lla) paranoidisuus harha-aistimukset kuten poikkeavat hajuelämykset epileptiset oireet tavallisia (30 %:lla) tajunnantaso saattaa fluktuoida uneliaisuudesta täyteen tajuttomuuteenkin AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
ENKEFALIITTI Diagnoosi kliininen kuva neurologisessa tutkimuksessa herättää enkefaliittiepäilyn erotusdiagnostisesti tärkeimpiä bakterielli aivosairaus (meningiitti/abskessi) vaskulaarinen aivotapahtuma kasvaimet psykoosit pään TT tai magneettikuvaus (usein todetaan inflammatorinen ja ödemaattinen parenkyymileesio) likvor (tulkinta: katso taulukko edellä), 10 %:lla normaali, jätä varaputket muiden syiden poissulkemiseksi thorax-rtg ja laajat infektiota ja metabolista tilaa mittaavat laboratorionäytteet usein tarvitaan EEG tai SPECT aivokudoksen funktionaalisen häiriön tai epileptiformisen komponentin osoittamiseksi myöhemmin tarkentavat mikrobiologiset tutkimukset AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
ENKEFALIITTI Hoito Hoito aloitetaan sairaalassa viipymättä jo enkefaliittiepäilyssä ja se voidaan lopettaa muun diagnoosin vahvistuttua Asikloviiri 30 mg/kg/vrk i.v. kolmena annoksena 14-21 vrk ajan, tehoaa miltei kolmannekseen taudinaiheuttajista Peroraalinen atsitromysiini esim. 500 mg/vrk tai doksisykliiini 100 mg x 2 i.v. lisää antimikrobista kirjoa: mykoplasma, klamydia, borrelia Borreliaan keftriaksoni 2 g x 1/vrk i.v. 14 vrk ajan Mikäli ei vastetta i.v. immunoglobuliinin harkinta Tarvittaessa antikonvulsiivinen hoito esim. karbamatsepiinilla tai i.v. fosfenytoiinilla AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
ENKEFALIITTI Ennuste Riippuu taudinaiheuttajasta ja oireitten kestosta, mutta nykyisillä hoitomenetelmillä valtaosa enkefaliittipotilaista toipuu ennalleen Hoitamattomista herpesenkefaliiteista 75 % kuolee, ajoissa hoidetuista vain 10 % Muissa enkefaliiteissa oleellisesti parempi ennuste Residuaalioireista tärkeimmät muistin ja kognitiivisten toimintojen häiriöt, hemioireistot ja epilepsia AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MENINGIITTI - Yleistä Mikro-organismi on päässyt keskushermostoon ja aiheuttanut tulehdusreaktion aivokalvoissa Suurin osa on viruksen aiheuttamia (seroosi), mutta meningiittipotilaan arviossa on nopeasti poissuljettava vakavampi purulentti bakteerietiologia Tärkeimmät taudinaiheuttajat bakteereista ovat meningokokki (Neisseria meningitidis) (Gram -), pneumokokki (Streptococcus pneumoniae) (Gram +), Haemophilus influenzae (Gram -), Staphylococcus aureus (Gram +) ja muut streptokokit (Gram +). Nuorilla aikuisilla tavallisin bakteeri on meningokokki (epidemiat), iäkkäillä pneumokokki ja stafylokokki. Immuuniteetiltaan heikentyneillä potilailla myös Listeria monocytogenes on tavallinen bakteerietiologia. AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MENINGIITTI – Kliininen kuva tärkeimmät ensioireet korkea kuume, päänsärky, niskajäykkyys tilan edetessä pahoinvointia, sekavuutta, tajunnan alentumista ja kouristelua statuksessa huomioi meningismi (niskajäykkyys, Kernig) tajunnantaso iho-oireet kuten petekkiat, urpura (viittaa meningokokkiin) mahdolliset infektiofokukset pupillat silmänpohjat RR (pro obs septinen sokki), neurologiset fokaalilöydökset - AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MENINGIITTI – Diagnostiikka edellä kuvattu kliininen kuva herättää meningiittiepäilyn laboratoriokokeet: pvk, tromb, CRP, gluk, krea, elektrolyytit, veriviljelyt, tarvitt. A-Astrup, mahdolliset virusetiologiaa selvittävät tutkimukset, thorax, ekg ellei aivopaineoireita likvortutkimus: solut, proteiini, glukoosi, bakteerivärjäys ja -viljely, tarvittaessa myös anaerobien tutkimus ja viruksen osoituskokeet, muista varaputket AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MENINGIITTI – Diagnostiikka Likvorlöydöksen tulkinta, Kts. Taulukko edellä Mikäli merkkejä kohonneesta kallonsisäisestä paineesta ja tajunta alentunut tai on etenevä fokaalioireisto, likvorin otto voi olla vaarallista; tällöin steroidi+antibioottihoito on syytä aloittaa heti veriviljelyn oton jälkeen myös pään TT indisoitu (abskessi? aivopaine? nenän sivuontelotulehdus?), mutta älä viivytä vakavasti sairaan potilaan hoidon aloitusta - usein tarvitaan pään magneettikuvaus, myös epiduraaliabskessia tai sinustromboosia epäiltäessä - EEG voi näyttää irritatiivisen aivosähkötoiminnan ja riskin epileptisiin kouristuksiin - erotusdiagnostisesti tärkeimpiä muita sairauksia ovat SAV, aivoabskessi, enfefaliitti, sepsis AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MENINGIITTI –Hoito Tuntematon bakteeri: deksametasoni 5-10 mg x 4 i.v. ad 3 vrk alkaen jo 15 min ennen antibioottia III polven kefalosporiini, esim. keftriaksoni 4 g x 1 i.v. Meningokokissa ja pneumokokissa G-penisilliini 2-4 milj. KY x 6 i.v. penisilliiniersistenteillä keftriaksoni 4 g x 1 i.v. + vankomysiisni 1 g x 2 i.v. Staphylococcus aureus kloksasilliini 2 g x 6 i.v. + rifampisiini 600 mg x 1 i.v. tai p.o. Antimikrobihoidon kesto yleensä 10-14 vrk, Stafylococcus aureuksessa useita viikkoja Immunosupressoiduilla mukaan ampisilliini 2 g x 4 i,.v. (Listeria monocytogenes) AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MENINGIITTI –Hoito Tarvittaessa antikonvulsiivinen hoito esim. fosfenytoiinilla (i.v.) tai p.o. karbamatsepiinilla tai okskarbatsepiinilla Hoidon jatkuessa muista vaanivat komplikaatiot endotoksiinisokki, konsumptiokoagulopatia elektrolyyttien säätelyhäiriö keuhkoembolia aivoödeema hydrocephalus abskessi aivoiskeemiset komplikaatiot (aivovaltimospasmi) sinustromboosi AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MENINGIITTI –Hoito ja ennuste Virusetiologia vuodelepo riittää, tarvittaessa yleistilan tai kotitilanteen mukaan aluksi vuodeosastolla jos näyttöä herpes-etiologiasta asikloviiri indisoitu oireenmukainen särky- ja kuumelääkitys ennuste hyvä Ennuste – purulentti meningiitti mikrobityypistä ja oireitten kestosta/vaikeusasteesta riippuen nykyisilläkin hoitomenetelmillä merkittävä kuolleisuus fulminanteissa tapauksissa ja iäkkäillä jopa ad 30-50% residuaalioireista tärkeimmät ovat neuropsykologiset häiriöt, epilepsia ja sensorineuraalinen kuulovika, tarvittaessa ohjaa neurologiseen jälkikontrolliin AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET