Aivoverenkiertohäiriöt AVH

Esitys aiheesta: "Aivoverenkiertohäiriöt AVH"— Esityksen transkriptio:

1 Aivoverenkiertohäiriöt AVH
HYKS Neurologian klinikka Perttu J. Lindsberg

2 AIVOINFARKTI SUOMESSA
AIVOVEREN- VUOTO SAV Aivoverenkiertohäiriöt, ”aivohalvaus!” 14.000/v., kolmannes työikäisiä sairaalahoitopäivää suorat kustannukset 1.1 miljardia €/vuodessa 7.1% terveydenhuollon menoista yhden potilaan elinikäiset hoitokustannukset € kuolleisuus n. 20 % 12 kk mennessä ainoa hyväksytty akuuttilääke liuotushoitoon annettava alteplaasi ennaltaehkäisyyn lukuisia tehokkaita sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyn lääkkeitä AIVOINFARKTI Lindsberg 2012

3 AIVOHALVAUSTYYPIT (Stroke): Infarktit ja verenvuodot
Iskeemiset infarktit 80% 15% 5% There are 2 main types of stroke. The first type of stroke is an ischemic stroke, where the blood clot blocks blood flow to a part of the brain. The majority of strokes (about 88%) are ischemic strokes1,2 The second type is a hemorrhagic stroke, where a weakened artery ruptures, causing blood to leak into the brain1  There are 2 types of hemorrhagic strokes: intracerebral hemorrhage and subarachnoid hemorrhage. Hemorrhagic strokes account for about 12% of all strokes2,3 What causes a stroke? American Stroke Association. Available at: Accessed December 9, 2005. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics — 2006 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; ©2006, American Heart Association. What are the types of stroke? American Stroke Association. Available at: Accessed December 9, 2005. Intracerebraali hemorragiat (ICH) Subaraknoidaalivuodot (SAV)

4 Aivoinfarkti - veritulppa aivoverisuonessa
Aivoverenkierto neljästä päävaltimosta Kaulavaltimot huolehtivat lähes koko isoaivojen (etu)verenkierrosta. Isoaivojen veritulpat muodostavat noin 80% aivoinfarkteista. Nikamavaltimot Kallonpohjavaltimo Nikamavaltimot yhtyvät kallon- pohjavaltimoksi huolehtien aivorungon ja pikkuaivojen (taka)verenkierrosta. 20% aivoveritulpista syntyy niiden alueelle, 1% kallonpohjavaltimoon. Sisemmät kaulavaltimot Lindsberg 2012

5 NEUROLOGISET AKUUTTIPOTILAAT SAIRAALASSA - DIAGNOOSIT

6

7 AIVOINFARKTIN TUNNISTAMISEN VAIKEUS ’FACE VALUE’
hmph..? P.Lindsberg

8 kollateraalikierto A: 0-1 tuntia Nekroosi Iskeeminen alue

9 AIVOISKEMIAN KYNNYSARVOT
PERFUUSIO % KUDOSTASO SOLUTASO 100 75 50 25 FYSIOLOGINEN KOMPENSAATIO ISKEEMINEN GEENI- EKSPRESSIO JA PROTEIINISYNTEESI APOPTOOSI EI-ISKEEMINEN KUDOS ”PENUMBRA” GLUTAMAATTI OSMOTTINEN HÄIRIÖ ASIDOOSI GEENI- JA PROTEIINI- EKSPRESSION HÄIRIÖ SELEKTIIVINEN NEURONIKUOLEMA SÄHKÖINEN HILJAISUUS PALAUTUMATON MEMB- RAANI JA SOLUTUHO VÄLITÖN KUDOS- NEKROOSI

10 B: 1-6 tuntia Kriittinen iskemia (~70%) Lopullinen
infarktialue Iskeeminen penumbra (~18%) Sekundaarinen kudostuho (~12%)

11 Vasen etummainen aivovaltimo Arteria cerebri anterior sinister
Vasen keskimmäinen aivovaltimo Arteria cerebri media sinister MITEN AIVOINFARKTI PALJASTUU? Lindsberg 2011

12 ISKEEMISEN VAURION KUMULOITUMINEN
Heiss: Stroke, 30;1999:

13 SOLUTUHON TAHTI AIVOINFARKTISSA
Saver ym. Stroke 2006 Menetetyt Neuronit Synapsit Hermosäikeet ’Ikää’ lisää Infarktissa (tyypill.) 1.2 miljardia 8.3 triljoonaa 7140 km 36 v Tunnissa 120 miljoonaa 830 miljardia 714 km 3.6 v Minuutissa 1.9 miljoonaa 14 miljardia 12 km 3.1 vko Sekunnissa 32 000 230 miljoonaa 200 m 8.7 h

14 LAAJA AIVOINFARKTI TUMMEMPI ALUE PÄÄN TT:SSÄ VAS. (NS. ALITIHEÄ MUUTOS) VASTAA AIVOINFARKTIA KUVAUSAJANKOHTA 1 VRK OIREIDEN ALUSTA POTILAALLA VAIKEA TOISPUOLIHALVAUS JA NÄKÖKENTTÄPUUTOS, PUHE EPÄSELVÄÄ JA TAJUNNANTASO HIEMAN ALENTUNUT LIUOTUSHOITO EI ENÄÄ MAHDOLLINEN

15 SOLUJA VOIDAAN PELASTAA!
Vaikka solutuho infarktin ytimessä eteneekin nopeasti loppuun asti, infarktin reuna-osissa hapenpuute on lievempi Riippuen kollateraalikierron vahvuudesta tällä alueella voidaan soluja pelastaa mikäli verisuonitukos saadaan auki Myös verenpaineen spontaani kohoaminen tukee solujen hengissä pysymistä tällä reuna-alueella (siksi älä alenna sitä) The brain cells in the area within the infarct (the core of the stroke) are probably damaged beyond recovery.1-3 However, the penumbra (surrounding area) still has some blood flow.2,4 The cells in the penumbra have the potential to recover under the right conditions. Without appropriate treatment, the cells in the penumbra may also become severely damaged.2 If brain cells in both the penumbra and core die, the patient may be left with more severe disability 1. What causes a stroke? American Stroke Association. Available at: Accessed December 9, 2005. 2. Lipton P. Ischemic cell death in brain neurons. Physiol Rev. 1999;79: 3. Gido G, Kristian T, Siesjö BK. Extracellular potassium in a neocortical core area after transient focal ischemia. Stroke. 1997;28: 4. Lo EH, Dalkara T, Moskowitz MA. Mechanisms, challenges and opportunities in stroke. Neuroscience. 2003;4:

16 HERMOSOLUT PENUMBRA-ALUEELLA
Penumbra-alueen hermosolut ovat vaarassa kuolla pian, mutta eivät tuhoudu heti peruuttamattomasti kuten infarktin ytimessä tapahtuu The cells in the penumbra, including neurons, are in danger but are not yet irreversibly damaged1 Events leading to cell death: Oxidative stress (leads to energy depletion)1 Excitotoxicity (neurotransmitter imbalance leads to cellular dysfunction)1 Increased receptor activation2 Intracellular calcium overload2 Free radical production1-3 Current research in stroke treatments are underway to better understand stroke-induced cell death and design therapies that will interfere with cell death processes Lo EH, Dalkara T, Moskowitz MA. Mechanisms, challenges and opportunities in stroke. Neuroscience. 2003;4: Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz MA. Pathobiology of ischaemic stroke: an integrated view. Trends Neurosci. 1999;22: Lipton P. Ischemic cell death in brain neurons. Physiol Rev. 1999;79: Lo EH, et al. Neuroscience. 2003;4:

17 Aivoinfarktin laajuus ja sijainti määrää miten vaikeita oireita ilmenee
Isoaivojen aivoinfarktin tyyppioireita: - toispuolihalvaus - puhe- ja ymmärrysvaikeus - suupielen roikkuminen - näkökenttäpuutos - Akuuttivaiheen kuolleisuus alle 10% % omatoimisia 3 kk kuluttua Myös tautimuotojen luonnollinen kulku vaihtelee sijainnin mukaan Kallonpohjavaltimotukos: - neliraajahalvaus - tajunnanmenetys - katsehalvaus - puhe- ja nielemisvaikeus - huimaus/tasapainovaikeudet Ilman trombolyysiä: - Akuuttivaiheen kuolleisuus n. 90% - 0% omatoimisia 3 kk kuluttua

18 MITEN AIVOINFARKTI ILMENEE KLIINISESTI?
Pääosa kaikista aivoinfarkteista ilmaantuu akuutisti Oireisto kehittyy huippuunsa muutamissa minuuteissa tai tunneissa Tajunta säilyy yleensä kirkkaana Sydänperäiseen embolisaatioon liittyy melko usein lyhytkestoinen tajuttomuus ja toisinaan kouristuskohtaus Laajaan aivoinfarktiin voi kuitenkin liittyä tajunnan heikkeneminen

19 MITEN AIVOINFARKTI KEHITTYY?
Aterotromboottinen infarktoituminen tapahtuu usein nukkuessa tai varhaisina aamun tunteina Emboliat ilmaantuvat useammin valveilla ollessa Aivoinfarkti paikantuu 80 %:ssa tapauksista karotisalueelle ja 20 %:ssa vertebrobasilaarialueelle.

20 Aivoinfarktin etiologiset tyypit
Suurten suonten ateroskleroosiin liittyvä tukos (embolia/tromboosi) 40-60% Pienten suonten tukos (lakuunainfarkti) 20-35% Sydänperäinen embolisaatio 15-25% Muu osoitettu etiologia 5-10% Sinustromboosi Aivoverisuonen seinämärepeämä (dissekaatio) Epäselvä etiologia ”kryptogeeninen aivoinfarkti” 5-10%

21 AIVOINFARKTI! AKUUTTIVAIHE (<6 TUNTIA)
”TIME IS BRAIN” 112 P. LINDSBERG

22 AKUUTTIHOIDON HAASTEET
vitaalitoimintojen varmistaminen aivokudosvaurion minimointi rekanalisaatio (verisuonen avaaminen) komplikaatioiden ja uusintojen esto omatoimiseksi toipumisen pohjustaminen

23 AIVOINFARKTIN DIAGNOOSI
anamneesi äkillisesti alkaneet neurologiset fokaalioireet suppea neurologinen status pareesit, katse, sensoriset toiminnot suonitusalue: anterior/media/posterior/basilaris erotusdiagnoosi epileptinen kohtaus, kallonsisäinen infektio, kasvain, migreeni, hypoglykemia, traumaperäinen verenvuoto tai aivoruhje välitön pään kuvaus (TT tai magneetti) P. LINDSBERG

24 VÄLITÖN LÄÄKEHOITO antiemeetit lyhytvaikutteinen insuliini
metoklopramidi, DHBP lyhytvaikutteinen insuliini jos verensokeri yli 10 mmol/l hepariini tai minihepariinit progredioiva/fluktuoiva halvaus, basilaaritrombi etc. sedatiivat toimenpiteet, TT-kuvaus, vaikea levottomuus i.v. diatsepaami, propofoli (lyhytvaikutt.)

25 INTERVENTIOT AIVOISKEMIASSA - TERAPEUTTISET STRATEGIAT TULEVAISUUDESSA
KUDOSPERFUUSION PALAUTTAMINEN TROMBOLYYSI TROMBOSYYTTI-INHIBIITTORIT REPERFUUSIOVAURION KONTROLLOINTI VERI - ENDOTEELI RAJAPINTA RADIKAALIKAAPPARIT, ANTI-INFLAMMATORISET LÄÄKKEET ISKEMIA-TOLERANSSIN PIDENTÄMINEN NEURONAALISET JA GLIAALISET MEKANISMIT SOLUNSUOJA-LÄÄKKEET

26 ANTIKOAGULANTTIHOITO -hepariini, heparinoidit, varfariini
etenevä ei-hemorraginen infarkti toistuvat aivoiskemiat (TIA’t) verisuonen seinämärepeämä tai vaikea kaulavaltimoahtauma laskimosinustromboosi toistuva sydänembolisaatio protromboottinen tila (LA, FV-mutaatio) basilaarivaltimon tukos P. LINDSBERG

27 LIUOTUSHOITO! 25-v terve nainen Aamulla TIA, hakeu- tui Peijakseen
täysi toispuolihalvaus liuotus 2:40 oireesta täydellinen toipuminen ei infarktimuutoksia

28 …TAKAISIN ENTISEEN ELÄMÄNLAATUUN

29 Alteplaasi rekombinantti kudosplasminogeenin aktivaattori, rt-PA
Fibrinolyyttinen seriini proteaasi, hajottaa fibriiniä verenkierrossa inaktiivi kunnes sitoutuu fibriiniin käyttöaiheet sydäninfarkti, keuhkoveritulppa, aivoinfarkti puoliintumisaika verenkierrossa 5 minuuttia annetaan yleensä infuusiona laskimoon tai valtimon

30 TROMBOLYYSIHOIDON KRITEERIT
varma iskeeminen aivoinfarkti ennestään omatoiminen potilas oireiden kesto < 3 h tai (in casu < 4.5 h) TT normaali tai infarktialue <1/3 media-alueesta eikä hemorragiaa Ei liian lievä/spontaanisti korjaantuva

31 VERENPAINEEN HOITO PÄÄSÄÄNTÖISESTI EI ALENNETA
RR-nousu edustaa autoregulaatiota kovin korkea RR (RRsyst >220 mmHg): i.v. labetaloli: mg bolukset tai 1-2 mg/min infuusio ad 200 mg tai enalapriili pyrkimys tasolle -25% aikaisemmasta Vaihtoehto enalapriili 1 mg iv tai klonidiini 75ug im i.v. nitroglyseriini-infuusio vain jos samanaikaista myokardi-iskemiaa ei kalsiumsalpaajia/vasodilaattoreja P. LINDSBERG

32 TROMBOLYYSIHOIDON POISSULKUKRITEERIT
oireet väistymässä (TIA/lievä halvaus) oireiden alkuajankohta ei tiedossa tajunta alentunut, fiksoitu katsedeviaatio ja hemiplegia tai NIHSS >25 muu vaikea sairaus tai levinnyt maligniteetti hiljattainen leikkaus, aivoinfarkti tai pään tai sisäelimen trauma (3 kk) (TIA ei vasta-aihe) RR>185/110, ellei alene 1:llä iv-lääkkeellä

33 TROMBOLYYSIHOIDON POISSULKUKRITEERIT
antikoagulanttihoito, poikkeava APTT/INR tai trombopenia endokardiitti tai muu septinen tila aneurysma tai esofagus-varices Aiempi aivoverenvuoto, aivokasvain tai vuotoaltis aivoverisuonimuutos Ulkus tai muu g-i-kanavan vuototaipumus Synnytys tai suuren suonen punktio 10 vrk sisällä

34 VARHAISIA INFARKTIN MERKKEJÄ? - aivopuoliskojen vertailua
Häntätumakkeen pään tiheysero Insulaarinen aivokuori Linssitumakkeen tiheys ja rajat Aivouurteiden puoliero Aivokuoren tiheys

35 INFARKTIALUEEN ARVIOINTI
subtotaali akuutti vasen hemiplegia 3 tuntia oireiden alusta 1 vrk oireiden alusta P.Lindsberg

36 VERENVUOTOMUUTOSTEN ILMAANTUVUUS LIUOTUSHOIDOSSA
6-11 % - oireisia n. 2% %

37 TROMBOLYYSIHOIDON TOTEUTUS
i.v. rt-PA (alteplaasi) 0.9 mg/kg RR:n ja pulssin monitorointi päivystyksessä 15 min välein, RR oltava alle 185/110 mmHg labetaloli tarvittaessa mg boluksina tai infuusiona 1-8 mg/min, vaihtoehto enalapriili iv mahdollisten vuotokohtien tarkkailu (nasopharynx, iho, g-i-kanava), neurologisten oireitten seuranta ei antikoagulantteja/antitrombootteja <24 h

38 Liuotushoidon teho riippuu iskemia-ajasta
Hyvän ennusteen todennäköisyys 3 kk sairastumisesta (Rankin 0-1) HYKS mediaani viive 119 min, sair.sis. viive 20 min Hacke ym. Lancet 2004;363:768-74

39 Ja monelleko on haittavaikutuksia?
Montako potilasta hyötyy hoidosta 100 liuotushoidettua potilasta kohti? Ja monelleko on haittavaikutuksia? Erittely aikaikkunoittain oireitten alusta Figure. Number of patients who benefit and are harmed per 100 patients treated in each time window. Lansberg M G et al. Stroke 2009;40: Lindsberg 2012

40 SAADAANKO AIVOVALTIMO AUKI?
…ajoissa? ---turvallisesti? Lindsberg 2011

41 HOIDON TOTEUTUSTAVAT 1. Laskimonsisäinen (ei-invasiivinen) ruiskutus
+ ei vaadi erikoista laitteistoa tai erikoisosaamista + voidaan aloittaa nopeasti onko tehokas? kuinka usein aivovaltimo avautuu?

42 HOIDON TOTEUTUSTAVAT 2. Valtimonsisäinen invasiivinen verisuonikatetrisaatio vaatii erikoisosaamista ja laitteistoa aikaavievää + lääke kohdentuu tukokseen + mahdollistaa muut toimenpiteet Kohdevaltimon tukos Katetri Lindsberg 2012

43 AIVOVALTIMON KALIIBERILLA ON VAIKUTUSTA
Aukeaa laskimonsisäisellä liuotushoidolla: Keskimmäinen aivovaltimo 20-40% Kallonpohjavaltimo 60% Sisempi kaulavaltimo 10% Lindsberg 2012

44 Aivovaltimon avautuminen eri menetelmin
Mekaaniset valtimonsis. menetelmät Valtimon- sisäinen liuotus Laskimonsisäinen liuotus Spontaani Rha, J.-H. et al. Stroke 2007;38:

45 Valtimonsisäinen veritulpan poisto erikoiskatetrilla
Lindsberg 2012

46 Valtimonsisäinen veritulpan poisto
Roth et al. Stroke 2010;41: ICA occlusion from the base on skull to the distal M1 MCA (A and B) full recanalization (C) following a single pass of the SolitaireAB stent (D) Extraction of a significant thrombus burden (E) Angiographs demonstrating ICA occlusion from the base on skull to the distal M1 MCA (A and B), full recanalization (C) following a single pass of the Solitaire AB stent (D), and extraction of a significant thrombus burden. Miteff et al. AJNR 2011;32:1078

47 KAULASUONTEN AHTAUMAT HOIDETAAN
Lindsberg 2012

48 Basilaaritromboosi Tunnista erilainen kliininen kuva
Tajunnan häiriö Dysartria, bulbaarioireet Ataksia Oftalmoplegia, nystagmus Bilateraaliset raajaoireet, joskus hemipareesi Ekstensiotyyppinen jäykistely tajuissaan olevalla Prodromaalioireinen - progressiivinen - äkillinen massiivioireinen

49 Basilaaritrombi:ennuste ilman rekanalisaatiota
- locked-in tila (sulkutila, halvausloukku) - tajunta normaali, motoriikka puuttuu Lindsberg 2007

50 ENNUSTE: TAVANOMAINEN HOITO (AK-HOITO)
100 HOIDETTUA POTILASTA 90 10 KUOLLUT VAMMAUTUNUT OMATOIMINEN

51 ENNUSTE: LASKIMONSISÄINEN LIUOTUSHOITO
100 HOIDETTUA POTILASTA 40 36 24 KUOLLUT VAMMAUTUNUT OMATOIMINEN

52 OMATOIMISUUDEN ENNUSTE Barthelin indeksi
Itsenäinen Lievä/Kohtal. avuntarve Jatkuva avuntarve Lindsberg 2007

53 39% sairaalassa <90 minuutissa 59% < 3 tunnissa
HOITOVIIVE: MIKÄ ON OLLUT MAHDOLLISTA? - Cincinnatin esimerkki: kampanjan jälkeen 39% sairaalassa <90 minuutissa 59% < 3 tunnissa 66% < 6 tunnissa tärkein viivettä lyhentänyt tekijä ensikontakti hätäkeskukseen Lähde: National Stroke Association

54 SAIRAALAANTULOVIIVE -USA:n ESIMERKKI: ENNEN KAMPANJAA
42% < 24 tuntia oireiden alusta (Alberts et al, 1990) keskiviive 13 tuntia (Feldman et al, 1993) tärkein lyhyeen viiveeseen korreloituva tekijä potilaan oma oiretunnistus (Feldman et al, 1993) Lähde: National Stroke Association

55 FAST seulontakoe Lindsberg 2012

56 Stroke Fast Track Päätös liuotushoidosta Liuotuskandidaatti tulossa!
Oireet <4.5h Pään TT: ei vuotoa ei vasta-aiheita Liuotuskandidaatti tulossa! Lindsberg 2011

57 HELSINKI ENSHOITOYKSIKKÖ - PÄIVYSTYSPOLI

58 LIUOTUSHOITO SAIRAALAPÄIVYSTYKSESSÄ
DOOR- TO- NEEDLE TIME DNT < 30 MIN 10 min 25 45 60 r-TPA

59 TROMBOLYYSIKANDIDAATTI PÄIVYSTYKSESSÄ
HYKS Neur. päiv. mediaaniviive ovelta 20 min DOOR- TO- NEEDLE TIME = 20 MIN ! min 10 LIUOTUS 20 30 r-TPA Lindsberg 2011

60 Aivoinfarktipotilaan ehkäistävissä olevat komplikaatiot I
Hengitys- ja keuhkokomplikaatiot Kohonnut verenpaine Hyperglykemia Kohonnut lämpötila Aivoödeema ja kohonnut kallonsisäinen paine Neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöt

61 Aivoinfarktipotilaan ehkäistävissä olevat komplikaatiot II
Ravitsemushäiriöt Immobilisaation ja mobilisaation haitat Rytmihäiriöt ja sydänlihaksen vaurio Keuhkoembolia ja syvä laskimotromboosi Delirium ja psykiatriset oireet

62 Mikä on TIA? Äkillisesti kehittynyt, verenkiertohäiriöstä johtuva paikallinen aivojen toiminnan häiriö tai toisen silmän näköhäiriö kestää muutamasta minuutista muutamiin tunteihin enintään 24 tuntia TIA korjaantuu täysin eikä aiheuta pysyviä neurologisia löydöksiä tai oireita. Suurin osa TIA-kohtauksista menee ohi tunnin kuluessa Tunteja kestävässä ohimenevässä oireessa on useimmiten kyseessä neuroradiologisesti osoitettava tuore aivoinfarkti, ei TIA

63 Mitä TIA merkitsee hoidolle?
17% TIA-tapauksista edelsi infarktia samana päivänä 43% edelsi infarktia viikon kuluessa Eli riski aivoinfarktiin suurimmillaan muutama päivä TIA:n korjaantumisesta TIA varoittaa aivoinfarktista! Rothwell & Warlow: Neurology 2005

64 TIA:n kiireellisyys? AIKAVÄLI TIAN JA AIVOINFARKTIN VÄLILLÄ
Rothwell & Warlow: Neurology 2005.

65 VISUALISOI AIVOISKEMIA SOLUTASON MUUTOKSENA
rTPA & anti- thrombotics Ion channel modulators Anti-leuko- cyte drugs Radical scaven- ging drugs NO inhibitors Anti-excito- toxic drugs Membrane & trophic factors Lindsberg 2007

66 NEUROPROTEKTIO - KLIINISIÄ NÄKÖKOHTIA
Kohderyhmä potentiaalisesti paljon suurempi kuin trombolyysissä hoito voi alkaa potilas tavattaessa ei korvaa trombolyysiä saattaa alentaa tajuntaa tai hengitystä (glutamaattiantagonistit) tehokas immuunisuppressio saattaa altistaa infektioille

67 TULEVAISUUDEN STRATEGIOITA
1) NEUROPROTEKTANTTIEN KOMBINOINTI (RE)PERFUUSIOTA KORJAAVIIN HOITOIHIN (TROMBOLYYSI) 2) PRE-EMPTIIVINEN (ENNAKOIVA) NEUROPROTEKTIO (KARDIOVASKULAARILÄÄKITYKSET) 3) MONIIN TEKIJÖIHIN SAMANAIKAISESTI VAIKUTTAVAT TERAPIAT (HYPOTERMIA) 4) PLASTISITEETTIA STIMULOIVAT HOIDOT

68 KIRJALLISUUTTA DUODECIM : TEEMA AIVOINFARKTI NEUROLOGIA-oppikirja
Gummerus, 2007, s.