Sormien ligamenttivammat ja käsimurtumien leikkausindikaatiot Käden traumatologiaa Sormien ligamenttivammat ja käsimurtumien leikkausindikaatiot

Yleistä ligamenttivammoista Jaettu perinteisesti 3 asteeseen gr I: turvotus ja kipu ei havaittavaa instabiliteettia. ligamentin pituus säilynyt gr II: osa säikeistä poikki. pituus voi muuttua ja pientä väljyyttä voi olla havaittavissa mutta selkeä end point tunnettavissa koska kontinuiteetti tallella gr III: ligamentti poikki tai irti luusta. kliininen instabiliteetti.

miten ligamentti paranee? inflammaatiovaihe (0-6 vrk) hemostaasi, tulehdussolut paikalle proliferaatiovaihe (3-21 vrk) fibroblastit alkavat tuottaa kollageenia (tyyppi I ja III) joka alkuun on järjestäytymätöntä Maturaatio vaihe kollageenipitoinen arpi kypsyy ja säikeet järjestäytyvät mekaanisten voimien ohjaamina immobilisaatio häiritsee koskaan ei saavuteta normaalia vetolujuutta

Immobilisaation vaikutus kanin katkaistuun mediaalikollateraaliin

Hiihtäjän peukalo

Hiihtäjän peukalo Yleinen vamma hiihdossa ja pallopeleissä jopa 1/3 kaikista hiihtokeskuksessa sattuneista yläraajavammoista UCL 10 x RCL repeää yleensä distaalisesti luukappaleen kanssa tai ilman MP I-nivelen liikkeessä suuria variaatiota ihmisten ja jopa saman henkilön käsien välillä. jäykempään niveleeseen on arveltu liittyvät suurempi riski UCL-vammalle.

diagnostiikka totaalirepeämään liittyy usein Stenerin leesio Stenerin omassa aineistossa totaalirepeämistä 25/39 (64%) tärkeää erottaa totaali ruptuura

kliininen tutkiminen Smith&Peimer: 45° Osterman et al 40° 20°:n fleksiossa Palmer&Louis 35° täydessä fleksiossa Heyman et al 35° ekstensiossa tai 15° ero toiseen puoleen verrattuna 30 vai 35 astetta?

kliininen tutkiminen Ehkä paras viite totaalirepeämästä on end pointin puuttuminen puudutuksen on osoitettu parantavan osuvuutta

entäpä kuvantaminen? rtg: avulsiofragmentti, subluksaatio rasituskuva/läpivalaisu: hyvä osuvuus uä: noninvasiivinen, suhteellisen halpa ja luotettava tunnistamaan stenerin leesion herättänyt mielenkiintoa lähinnä radiologeissa MRI:hivenen tarkempi kuin uä mutta kallis tulokset vaihdelleet katsojista, asetelmista koneista riippuen paljonkin

Hoito partielli ruptuura: kons. hoito 2-3 vko immobilisaatio sitten 3-4 viikkoa irrotettava tuki kipu voi jatkua ad 2-3 kk totaali ruptuura: operatiivinen hoito periaatteessa jos stenerin leesiota ei ole voitaisiin hoitaa konservatiivisesti avulsiofragmentin kiinnitystä/ekskisiota suositellaan jos se on dislokoitunut pull-out vaijeri/luuankkuri hyvät tulokset

Jälkihoito Yleensä suositeltu kipsiä/k-piikki-immobilisaatiota 4 viikon ajan tämän jälkeenkin irrotettava tuki ja ekstensio-fleksioharjoitteet. ucl-rasitusta vältettävä 3kk biologiselta kannalta parempi vaihtoehto olisi kontrolloidut ekstensio-fleksioharjoitteet Harley et al J Hand Surg (Am) 2004 biomekaaninen kadavertyö ekstensio-fleksioliike aiheutti vain n. 1/3 voimista jotka tarvittiin rikkomaan luuankkurilla tehty korjaus biomekaaniselta kannalta turvallinen vaihtoehto Kliininen työ odottaa tekijäänsä

Luuankkuri vai pull-out vaijeri? luuankkuri+varhainen mobilisaatio vs. pull-out ja kipsaus. 30+30 plas molemmat turvallisia pull-out ryhmällä enemmän iho-ongelmia luuankkuri nopeampi (28 vs 43 min) pieni tilastollisesti merkityksetön ero lopputuloksissa ankkuriryhmän eduksi

RCL diagnostiikka kuten UCL Stenerin leesio-ongelmaa ei ole voidaan hoitaa myös konservatiivisesti kuten UCL jos ei volaarista subluksaatiota akuutissa sekä operatiivisen että konservatiivisen hoidon kannattajia löytyy

II-IV sormien MCP-nivelet Vammatuvat suhteellisen harvoin sijainti ligamentit jänteet MC:n pään muodon vuoksi kollateraalit kiristyvät fleksiossa ja löystyvät ekstensiossa saksiliike mahdollinen ekstensiossa

MP-nivelten kollateraalit yleensä I tai V sormen RCL fleksiossa olevan nivelen ulnaarideviaatio paikallinen arkuus periksianto terveeseen puoleen verrattuna testaa fleksiossa rtg:avulsio Murtumat käsitellään myöhemmin MRI hyvä tarkkuus tarvitaanko?

MP-kollateraalivamma immobilisaatio 30° fleksioon 3 vko Testaa stabiliteetti ja jatka teippauksella 3 vko jos ok Voi olla kipeä jopa vuoden ajan Harkitse operatiivista hoitoa jos Primaaritilanteessa kovin instabiili etenkin 2. ja 5. säteellä Dislokoitunut avulsiofragmentti Jos instabiliteetti ja oireilu jatkuu kons hoidon jälkeen Myös vanhaa repeämää voi yrittää hoitaa konservatiivisesti ensin Rekonstruktiosta kohtuulliset tulokset

PIP-nivel sarananivel 100-110° fleksio Ligament box todellisuudessa myös hieman pronaatiota ja volaarista translaatiota 100-110° fleksio Ligament box Volar plate antaa yleensä periksi distaalisesti Kollateraali antaa ylensä periksi proksimaalisesti

PIP-nivelen vammat hyperekstensio lateraalinen dislokaatio tyyppi I tyyppi II tyyppi III (murtumaluksaatio) lateraalinen dislokaatio

Tyyppi I hyperekstensio volar plate irtoaa lähes aina distaalisesti kun kollateraalit säilyvät nivel ei dislokoidu Jespersen et al 1998 60 plaan aineisto

Hyperekstensiovamma ikäjakauma yleensä pallopelivammoja

tutkiminen arvioi puudutuksen jälkeen sekä aktiivinen että passiivinen stabiliteetti rtg voi paljastaa avulsiofragmentin rasitusrtg:ei apua

oireiden kesto

johtopäätös Ennuste on hyvä, jos ei instabiliteettia immobilisoi enintään viikko Avulsiofragmentti ei huononna ennustetta eikä merkitse instabiliteettia jos instabiliteetti primaaristi immobilisoi lievään fleksioon 2-3 vkoksi peukalon mp hyperekstensio + instabiliteetti oireilee usein pitkään

dorsaalinen PIP-luksaatio vaatii volarplaten ja kollateraalin vamman reponoituu sulkeisesti lähes aina immobilisaatio 2-3 vko tai kontrolloitu mobilisaatio ekstensioblokkilastalla

immobilisaatio vai kontrolloitu mobilisaatio Arora et al 2004 Arch Orthp Trauma 25 staattinen lasta 30° fleksioon (4vko) tai lasta ja varhaiset ekstensio-fleksioharjoitteet

varhainen mobilisaatio vs staattinen lasta 16/25 jäi yli 10° ojennusvaje ei instabiliteettiongelmia artroosi 5/25 MOBILISAATIO ei ojennusvajausta 2:lle yli 10° ojennusvaje Parempi voima Kollateraaliinstabiliteetti 2:lle Artroosi 6/25

murtumaluksaatio Alle 40 % nivelpinnasta yleensä stabiili Kuten luksaatio Yli 40% instabiili

Lateraalinen luksaatio kollateraali- ja ainakin osittainen volar plate-vamma buddy tape tai lyhyt immobilisaatio myös prim operatiivisen hoidon tuloksia on esitelty yleensä myöhäisongelmana jäykkyys eikä instabiliteetti operatiivinen hoito kroonisessa instabiliteetissa

volaarinen PIP-luksaatio harvinainen vamma volaarinen ja rotatorinen volaarinen rotatoituu ehjäksi jääneen kollateraalin varassa ekstensoripuoli vaikeuttaa repositiota etenkin rotatorisessa muodossa yleensä proksimaalifalangin kondyyliosa tulee ekstensorisysteemi läpi central slip voi irrota jos ekstensio ei onnistu täytenä reposition jälkeen immobilisoi PIP suoraksi 5-6 viikoksi

DIP-luksaatio harvinaisempi koska momenttivartta ei ole siinä määrin kuin PIP-nivelessä ja jänneinsertiot stabiloivat ligament box kuten PIP immobilisaatio 1-3 vko aloita ekst-fl harjoitteet viikon kohdalla oper hoito jos sulkeinen repositio ei onnistu tai avoluksaatio

postraumaattinen fibroosi fibrotisoitumista tapahtuu aina jossain määrin älä immobilisoi tarpeettoman pitkään tarvittaessa dynaamiset lastat vaikea kontraktuura ei yleensä hoidu konservatiivisesti Varauksella operatiiviseen hoitoon jos kontraktuura johtuu huonosta ko-operaatiosta primaarivaiheessa Green 2005:kollateraalien ekskisio + tarv. volar platen vapautus distaalisesti kollateraalien ekskisio ei näyttäisi aiheuttavan instabiliteettiongelmia

Metakarpaali- ja sormimurtumien leikkausindikaatiot ”Should I stay or should I go?”

”Hand fractures can be complicated by deformity from no treatment, stiffness from overtreatment and both deformity and stiffness from poor treatment” –Swanson

Yleistä Yleisiä murtumia Suurin osa voidaan hoitaa konservatiivisesti Luutuvat hyvin Ongelmia syntyy Liiallisen immobilisaation aiheuttama jäykkyys Hoitamattomuudesta/väärästä hoidosta johtuva virheasento +/- jäykkyys

Hoidossa huomioitavaa Murtuman tyyppi Avo vs. suljettu Intra-artikulaarinen ekstra-artikulaarinen Poikittainen, viisto, kierteinen, pirstaleinen Deformiteetti Rotaatio, angulaatio, lyhentymä Liitännäisvammat Hermo, verisuoni, jänne, muut ruumiinosat Potilas Ikä, luun laatu Ammatti Harrastukset ko-operaatiokyky Kirurgi Kokemus välineistö

Rotaation arviointi

Rotaation arviointi

Rotaation arviointi

Metakarpaalin pään murtumat Suhteellisen harvinaisia Yleensä suora vammamekanismi Yleisin II-säde Pirstaleiset voivat olla vaikeasti hallittavia operatiivisesti hoidettuna Operaatio jos yli 1 mm pykälä nivelpinnalla Fragmentti käsittää yli 25% nivelpinnasta

Clenched fist Infektoituvat usein Ensin revisio+huuhtelu, tarv toistetusti. Murtuman hoito muutaman päivän kuluttua kun haava siisti eikä merkkejä infektiosta

Metakarpaalin kaulan murtuma Nonunion ei aiheuta ongelmia Malunion voi aiheuttaa ongelmia Intrinsic-lihakset deformoiva voima II-III säteillä CMC nivelessä sagittaalitasossa liikettä alle hyvin vähän, IV-V säteillä ad 20-30° Mahdolliset ongelmat Pseudo clawing Mc:n pään Prominointi kämmenessä Kosmeettiset ongelmat

MC:n kaulan murtuma Rotaatiovirhe aina leikkausindikaatio II-III säteillä ei kannata hyväksyä yli 10-15 asteen angulaatiota IV-säde ad 30-40 astetta V säteellä ainakin 40 jopa 70 astetta ok Lyhentymää enintään 3-6 mm Reilusti yli viikon ikäistä murtumaa ei kannata lähteä manipuloimaan angulaation vuoksi

V-säde- Stay or go? Leung et al: Angulaation todellista määrää vaikea arvioida Hunter and Cowen, Kuokkanen et al., Holst-Nielsen jne: Ad 70 ° angulaatiosta ei toiminnallista haittaa Smith and Peimer: 30 ° Mayo Clinic: IV-säde 20 °, V-säde 30 ° Flatt and Workman: operoi, jos pseudo clawing

V-säteen angulaatio-yhteenveto Alle 40 astetta voi mobilisoida heti viereiseen teipattuna tai lyhyt immobilisaatio Alle 60 astetta voi hyväksyä jos ei pseudo clawing Operaatio jos repositiosta huolimatta yli 60 astetta angulaatiota Harkitse kuitenkin potilaskohtaisesti

Varren murtumat Poikki, viisto, kierteinen, pirstaleinen Usein stabiileja Konservatiivinen hoito Ei rotaatiovirhettä 5 astetta virhettä vastaa 1,5 cm päällekkäisyyttä sormissa angulaatio V-säde ad 30 ° ok IV-säde ad 20(-30) ° ok II-III –säde ei angulaatiota I-säde ad 20 ° ok Lyhentymä: 5mm jopa 10 mm? Useat murtumat Viereisten stabiloiva vaikutus häviää

Bennett Aksiaalinen voima fleksiossa olevaan metakarpaaliin APL deformoiva voima Varmin tulos operatiivisella hoidolla Perkutaani piikitys Avoreduktio jos nivelpinnalle jää yli 2 mm pykälää

sormiluiden murtumat Keksifalangissa FDS insertion proksimaalipuolen murtumat anguloituvat apex dorsaalisesti ja distaalipuolen murtumat apex volaarisesti lopputulokseen vaikuttavat tekijät Ikä, komplianssi ja immobilisaation kesto(Strickland et al), intra vs extra-artikulaarinen (Stark et al), stabiliteetti, alignment (Shibata et al), liitännäisvammat :hermo, jänne, verisuoni, iho (vaikka ketkä et al)

Varren murtumat Täydellinen luutuminen kestää ad 5 kk lujittuvat n 5-6 viikossa Yleensä ei pitäisi käyttää yli 4-5 viikon immobilisaatiota

Arvioitavat seikat Stabiliteetti Avoin vai sulkeinen Muut vammat Primaaristi hyväasentoinen yleensä stabiili Kestääkö liikuttelun ? Testaa tarvittaessa johtopuudutuksessa Stabiliteetti reposition jälkeen Avoin vai sulkeinen Avoin yleensä operatiivinen hoito Muut vammat Useasti johtavat operatiiviseen hoitoon Murtuman geometria Pirstaleiset harvoin stabiileja Kierteiset ja vinot pyrkivät rotatoitumaan

Operatiivinen hoidon indikaatiot Avomurtumat Segmentaaliset luupuutokset Liitännäisvammat Instabiilit murtumat Kierteiset ja vinot dislokoituneet Pirstaleiset Seurannassa dislokoituneet stabiileina pidetyt murtumat

Kondylaariset murtumat Ovat lähes aina instabiileja Myös primaaristi hyväasentoiset pyrkivat dislokoitumaan

Falangin tyven murtumat Pienet volar platen avulsiot rauhoittuvat yleensä kons hoidossa Ekstensoriavulsio dislokaation mukaan Tyvifalangin radiaalisen kollateraalin avulsiossa usein oireinen non-union Harkitse primaaristi operatiivista hoitoa jopa dislokoitumattomassa Lateraalisen plateaun murtumat operatiivinen hoito T-murtumat Operatiivnen hoito Pirstaleinen pilon murtuma Huono tulos hoidosta riippumatta

kärkifalangin murtuma Usein murskavamma Vasara et al Tuftin murtuma yleensä oireeton vaikka vain fibroosi union Kynsi stabiloi jos on ehjä Korjaa mahdollinen kynsipedin vaurio Dislokoituneet poikkimurtumat ja kynnen proksimaalipuolen murtumat: operatiivinen hoito Mallet-murtuma Operatiivinen hoito jos yli 1/3 nivelpinnasta