Lääke- ja nestehoito kurssin kertausta

Nestehoidon periaatteet Nestehoidon periaatteena on, että potilaalle määrätyt infuusionesteet siirretään tasaisesti koko vuorokauden aikana. Ravintoliuokset siirretään päivällä. Perus- ja korvausliuoksia voidaan tarvittaessa siirtää myös illalla ja yöllä. Nestetasapainohäiriöt pyritään normalisoimaan mahdollisimman nopeasti, kuormittamatta potilaan verenkiertoelimistöä, munuaisia tai aineenvaihduntaa. Nestehoidon periaatteet

Nestehoidon kirjaaminen Nestehoito kirjataan nestetasapainolomakkeille tai tehohoidon seurantalomakkeelle. Tähän kirjataan potilaan saamat ja menettämät nesteet, laboratorioarvot ja laskennallinen tasapaino sekä lääkärin määräykset nestehoidosta. Merkintöjen tekijä allekirjoittaa potilasasiakirjoihin tekemänsä merkinnät, jotta allekirjoituksen perusteella on mahdollista jäljittää hänet vielä vuosienkin kuluttua. Nestehoidon kirjaaminen

Nestehoidon turvallisuus Potilaan henkilöllisyys tarkistettava ennen nestehoidon aloittamista. (oltava ehdottoman varma) Ensihoitotilanteissa nestehoitoa toteutetaan kliinisten oireiden ja löydösten perusteella. Hoitohenkilökunnan muistettava myös oma turvallisuus. Potilas voi olla veriteitse tarttuvan taudin kantaja. Nestehoidon turvallisuus

Ennen nestehoidon aloittamista tarkistettava infuusioliuoksen viimeinen käyttöpäivämäärä ja pakkauksen ehjyys. Kiinnitettävä huomio mahdollisiin saostumiin, samentumiin, värimuutoksiin ja irrallisiin hiukkasiin. Liuosten pakkaukset saattavat muistuttaa toisiaan ja siksi luettava aina infuusiopullon teksti! Infuusioliuokset

Milloin tarvitaan nestehoitoa? Ravinnon ja nesteen ottaminen suun kautta on estynyt Patologisten menetysten korvaukseen Leikkauksen aikaisen menetyksen korvaukseen Verenkierron ja nestetasapainon ylläpito Milloin tarvitaan nestehoitoa?

Infuusionesteet jaetaan perus-, korvaus-ja ravitsemusliuoksiin. Perusnestehoito toteutetaan perifeerisen laskimokanyylin kautta. Perusnesteitä käytetään normaalin neste- ja elektrolyyttitasapainon saavuttamiseksi ja säilyttämiseksi lyhytaikaisessa nestehoidossa. Perusnesteissä on hieman glukoosia (5-10%). Lisäksi niissä voi olla natriumia ja kaliumia. Perusnestehoito

Potilaan perustarve voidaan tyydyttää esimerkiksi hypotonisella natriumkloridiliuoksella, jossa on 5% glukoosia. Toonisuudella tarkoitetaan liuoksen na – pitoisuuden suhdetta plasman na – pitoisuuteen. Liuoksen toonisuus kuvastaa sen vaikutusta solunsisäiseen nesteeseen. Liuoksen toonisuutta säädellään sen na- pitoisuudella. Hypotoninen liuos on laimeampaa kuin solun ulkoinen neste. Hypotoninen liuos saa aikaan osmoosiin perustuvan veden siirtymisen verisuonesta solujen sisään. Perusnestehoito

Hypotonisia liuoksia käytetään etenkin nesteen, suolojen ja sokerin perustarpeen ylläpitämiseksi. Esimerkiksi 0,9% :sta laimeammat NaCl –nesteet ovat hypotonisia nesteitä. Esimerkiksi 0,9% :sta väkevämmät keittosuolaliuokset ovat hypertonisia nesteitä. Annetaan potilaalle huomattavasti pienempiä määriä kuin laimeampia, koska niiden vaikutus on nopea ja lyhytkestoinen.

Isotonisia liuoksia käytetään menetettyjen nesteiden ja eritteiden korvaamiseen (ripuli, hiki, oksennus). Ilman sokerilisää käytetään myös vammojen, sokin ja verenvuotojen hoidossa sekä leikkauspotilaiden hoidossa. Esimerkiksi 0,9 % NaCl liuos tai Ringer –asetaattiliuos.

Parenteraalinen ravitsemushoito Toteutetaan useimmiten sentraalisen laskimokanyylin kautta. (perifeerinen laskimo ei siedä yli 10% :sia glukoosiliuoksia). Glukoosin lisäksi laskimoruokinnassa käytetään erilaisia rasvaliuoksia. Monikammiopusseissa glukoosiliuos, rasvaemulsio ja aminohappoliuos on varastoitu saman pussin eri kammioihin. Yhdistetään painamalla kammiot yhteen. Parenteraalinen ravitsemushoito

Parenteraalinen ravitsemushoito Tarvittavat elektrolyytit, vitamiinit ja hivenaineet voidaan lisätä sekoitteeseen. Varmistetaan, että nesteet kirkkaita ja rasvaemulsio tasakoosteista. Annostus potilaan tilanteen ja energian tarpeen mukaan. Potilasta seurattava tarkasti, aloitus varoen. Annostelu infuusioautomaatilla. Aseptinen toiminta. Parenteraalinen ravitsemushoito

Parenteraalinen ravitsemushoito Ei lääkelisäyksiä. Ei lääkitystä samasta infuusiolinjasta. Verensokerin seuranta. Paino, RR, lpö ja nestetasapaino. Laboratoriokokeet. Parenteraalinen ravitsemushoito

Parenteraalinen ravitsemus Aloitetaan 1-3 vrk kuluessa, jos aliravitsemustila. Voidaan odottaa 5-7 vrk, jos ravitsemustila hyvä. Aineenvaihdunnalliset ongelmat mm. maksan vauriot. Sentraaliseen katetriin liittyvät ongelmat: ilmaembolia, infektiot ja vuotoriski- on myös kallista. Parenteraalinen ravitsemus

Lääkkeen lisääminen infuusioon Infuusiokonsentraatit ovat infuusionesteisiin lisättäviä valmisteita, joita ei milloinkaan saa antaa sellaisenaan. (hyvä säilyttää erillään muista lääkkeistä) Infuusionesteitä sekoitettaessa on aina tarkistettava, etteivät infuusioihin lisättävät aineet sakkaannu keskenään. Infuusiopussiin tai pulloon lisätään vain yksi lääke. Lääkkeet eivät saa edes letkustossa joutua tekemisiin keskenään. Lääkkeen lisääminen infuusioon

Lääkkeen lisääminen infuusioon Lisättävä lääkelisäystarra Lääkeinfuusiot pyritään annostelemaan aina ruisku- tai infuusiopumpun kautta. Lääkkeitä ei saa lisätä valmiiseen lääkeinfuusioon, veri- ja verivalmisteeseen, plasmanvolyymilisääjiin, mannitoliin, albumiiniin ja ravitsemusliuokseen. Lääkkeen lisääminen infuusioon

Vuorokauden nestetarve 1. Perusnesteen tarve + 2. Patologiset menetykset + 3. Aikaisemmat menetykset 4. Mahdolliset toimenpiteet Vuorokauden nestetarve

Nestehoidon suunnittelu Nestetasapainon laskeminen perustuu siihen, että huomioidaan kaikki, mikä on mennyt potilaaseen ja mitä hänestä on poistunut. Nestetasapainoa lasketaan tavallisesti 1-2 krt/vrk. Kriittisesti sairaiden nestetasapainoa lasketaan teho-osastolla tunnin välein. Nestehoidon suunnittelu

Nestehoidon suunnittelu Nestehoidon suunnittelussa ja arvioinnissa käytetään nestelistaa, nestetasapainoseurantalomaketta ja laboraatiotuloksia. Normaalisti hengityksen ja ihon kautta lasketaan haihtuvan 1000ml/vrk. (15ml/kg/vrk) Kuumeilevan potilaan lisämenetykseksi lasketaan aina 200ml/vrk yhden asteen kuumeen nousua kohden. Nestehoidon suunnittelu

diureesi + haihtuminen-vedentuotanto = Haihtuminen ihon ja hengityksen kautta n. 15 ml/kg/vrk Virtsan ja ulosteiden kautta tapahtuva menetys normaali virtsaneritys 0.5-1 ml/kg/tunti Oma vedentuotanto (metabolia) 100-200 ml/vrk Ulosteen mukana 200ml/vrk Esim. 70 kg:lla diureesi 1000 ml+ haihtuminen 1000 ml – 200 ml = 1800 ml vedentarve /vrk (minimitarve) diureesi + haihtuminen-vedentuotanto = vrk:n vedentarve 1. Perusnesteen tarve

2. Patologiset menetykset Verenvuoto (verisolut, plasma) Eritteiden ja nesteiden kertyminen ns. kolmanteen tilaan (esim. suoleen, soluvälitilaan) Nenämahaletkueritteet, oksennukset Dreenieritteet, fistelieritykset Ripuli Näkyvä hikoilu, kuume: nesteen tarve lisääntyy n. 200 ml/vrk/1 aste 2. Patologiset menetykset

3. Aikaisemmin syntyneet vajaukset Dehydraatio eli kuivuminen - pitkäaikainen etenkin vanhukset ja pitkäaikaissairaat - nopeasti syntynyt vajaus infektiotaudit, ruoansulatuskanavan häiriöt - tuore diabetes Elektrolyyttien vajaus 3. Aikaisemmin syntyneet vajaukset

3. Aikaisemmin syntyneet vajaukset Yleisimmät elektrolyyttihäiriöt koskevat natrium ja kaliumtasapainoa. Jos potilaalla on epäselvä sekavuus, väsymys tai tajunnantilan häiriö, tulisi tarkistaa seerumin (S-Na) ja kalium (S-K) pitoisuus. 3. Aikaisemmin syntyneet vajaukset

4. Toimenpiteiden vaikutukset Runsas nesteytys leikkauksen aikana (ylinesteytys, suolistoturvotus – herkkyys anastomoosialueen vuotoon, pidentää mahasuolikanavan toimintahäiriötä) Leikkauksen aikana menetetään vettä ja elektrolyyttejä haihtumisen, diureesin, vuodon ja leikkausalueen turvotuksen vuoksi Stressitilanteessa vapautuu välittäjäaineita, jotka aiheuttavat nesteen ”vuotamisen” suonista kudoksiin 4. Toimenpiteiden vaikutukset

Mitä potilaasta tarkkaillaan nestehoidon aikana? Yleisoireita (kuivumisen seurauksena potilas voi olla levoton. Liiallisen nesteytyksen seurauksena taas päänsärkyinen ja pahoinvoiva.) Tajunnan tasoa Kasvojen ilmettä (kuivumisen seurauksena ilme muuttuu riutuneeksi, toisaalta liiallinen neste turvottaa) Silmät (Kuopalla kuivumisen vuoksi ja kyynelnesteen eritys vähenee) Suu (Limakalvot kuivuvat kuivumisen seurauksena, syljen eritys vähenee, kielen uurteet näkyvät selvemmin) Iho (elastisuus vähenee, kylmä ja viileä kuivumisen seurauksena) Mitä potilaasta tarkkaillaan nestehoidon aikana?

Mitä potilaasta tarkkaillaan nestehoidon aikana? Virtsan erittyminen Janon tunnetta Hengitystä Painoa Kehon lämpöä Verenkiertoa Kaulalaskimoita Hermoston ärtyvyyttä Mitä potilaasta tarkkaillaan nestehoidon aikana?

VERENSIIRTO Ennen verensiirtoa Veriryhmämääritys: ABO- ja Rh(D) –veriryhmät VIRALLINEN SPR VERIRYHMÄKAAVAKE Veriryhmänäyte (VR) Sopivuuskoenäyte (X-koe) Varmistettava potilaan henkilöllisyys: VR ja sopivuuskoe otetaan eri aikoina ja eri henkilöt ottavat ne – hätätilanteessa voidaan ottaa samalla kerta, mutta tällöin kahden henkilön tulee tunnistaa ja varmentaa potilaan henkilöllisyys (merkintä kaavake ja näyte)

VERENSIIRRON TOTEUTUS Lääkäri määrää verituotteiden siirron potilaalle ja tiputettavien yksiköiden lukumäärän Verensiirron saa lääkärin lisäksi aloittaa koulutuksen käynyt sairaanhoitaja (kirjallinen lupa) Sairaanhoitaja tilaa tarvittavat verituotteet verikeskuksesta lomakkeella Verikeskus ilmoittaa, milloin veret ovat valmiina käytettäväksi

VERENSIIRRON TOTEUTUS Hakiessasi verituotteita verikeskuksesta tarkista tilauslomakkeesta yksikön veriryhmä sopii potilaalle yksikön luovutusnumero on oikea yksikkö on sopinut potilaalle merkitse ottamasi yksiköt ATK:lle kaksoistarkastus

Tarkasta veriyksiköstä pussin eheys tuote-etikettien luettavuus potilastietojen oikeellisuus verituote hyytymät, saostumat hemolyysi väri

VERENSIIRRON TOTEUTUS Tarkista verensiirtomääräykset Siirtopäivä Henkilötiedot, VR Osasto Määrätty valmiste ja määrä Tiputusnopeus Lääkärin määräys on dokumentoitu Selitä potilaalle toimenpide, potilaan suostumus Huolehdi intimiteetistä ja asennosta

VERENSIIRRON TOTEUTUS Kokoa ja valmistele välineet Perifeerisen laskimon kanylointi, fysiologinen keittosuola, verensiirtoletkusto Lämmitä verivalmiste ennen tiputusta (huoneenlämpö, vesihaude, verenlämmitin) Kaksi sairaanhoitajaa varmentaa veren sopivuuden Verisiirtotarrat siirretään potilaan SPR veriryhmä- kaavakkeelle ja sairaanhoitajat allekirjoittavat varmennuksen sopivuudesta Veritiputus lääkärin ohjeiden mukaan Kirjaa aloitusaika (ja lopetus) potilaspapereihin

VERENSIIRRON TOTEUTUS Mittaa lämpö, RR ja pulssi potilaalta ennen ja jälkeen tiputuksen Tee biologinen esikoe: tiputa aluksi hitaasti 5-10 min ajan (10-15 gtt/min)  seuraa, tuleeko reaktiota  jos tulee, keskeytä tiputus Mitään lääkkeitä ei saa lisätä verivalmisteisiin Verituote tiputetaan potilaaseen mieluiten omasta kanyylistä, ainoastaan fysiologisen keittosuolan kanssa

VERENSIIRRON TOTEUTUS Laboratorio säilyttää sopivuuskoe – näyteputkia 3 vrk verensiirrosta Verensiirron jälkeen verituotteen pussi tai letkun pätkä tulee säilyttää osaston jääkaapissa 3-5 vrk Myös siirtoletkusto tulisi säilyttää osaston jääkaapissa veritiputuksen jälkeen Säilytettävät tulee laittaa pussiin ennen jääkaappiin laittoa (suojaus) Sairaalakohtaiset käytännöt

Lääkelisäyksen periaatteet Lääkkeen tulee olla potilaalle sopiva (esim. apuaineallergia, ei yhteisvaikutuksia) Tarvittavat välineet on hyvä varata saataville (mm. lisäysvälineet, lääkepakkaukset, infuusiopussit, desinfiointivälineet) Lääkkeiden, infuusionesteiden ja pakkausmateriaalien (infuusiopussien ja letkujen) tulee olla yhteensopivia Aseptinen työskentely Jos mahdollista työ tehdään laminaari- tai suojakaapissa Desinfioi pöytä pintadesinfektioaineella Pese ja desinfioi kädet

Lääkelisäyksen periaatteet Vain yksi lääkeaine infuusioliuosta kohti Lääkkeen tasainen pitoisuus liuoksessa varmistetaan huolellisella sekoittamisella lääkelisäystä tehtäessä ja ennen potilaalle antoa Lääkelisäys merkitään aina punaisella lääkelisäystarralla, vaikka antaisit lääkkeen heti Lääkelisäys tehdään juuri ennen infuusion antamista. Jos lääkeinfuusio joudutaan osastolla säilyttämään, selvitetään lääkeaineen säilytyslämpötila ja säilyvyys laimennettuna.

Lääkelisäyksiin sopivia liuoksia Keittosuolaliuokset (0,9 % NaCl eli natriumkloridi 9 mg/ml) Laimeat (5-10 %) glukoosiliuokset (glukoosi 50 mg/ml tai glukoosi 100 mg/ml) Natriumkloridin ja laimean glukoosiliuoksen seos eli perusliuos (glukoosi 50 mg/ml + natriumkloridi 3 mg/ml)

Voivat joskus soveltua lääkelisäyksiin Aminohappoliuokset Useiden elektrolyyttien seokset Plasmatilavuuden lisääjät

Ilmaembolia Jokaisen sairaanhoitajan tiedettävä/osattava ! Riski liittyy kaikkeen suonensisäiseen (iv.) hoitoon. Tarkoittaa ilman pääsyä potilaan verenkiertoon Sydämen oikeaan kammioon ja keuhkokapillaaristoon. Verenkierto ja kaasujen vaihto häiriintyvät.

Ilmaembolia Keskuslaskimokatetri (CVK) ei saa koskaan olla koskaan mistään syystä ilmaan auki. Keskeytä infuusio ennen pussin tai pullon tyhjenemistä. Käytä infuusiopumppua! Perifeerisessä kanyloinnissa riski pieni, johtuen laskimoiden positiivisesta paineesta (3-5 cmH2O). HUOM! Paine voi muuttua negatiiviseksi, jos punktiokohta nostetaan sydämen tason yläpuolelle.

Ilmaembolia HUOM! Kun infusoidaan lasipullosta keskuslaskimoon, on aina varmistettava, että infuusioletkusto muodostaa silmukan potilaan sydämen alapuolella. Letkustoon syntyy lukko, joka estää embolian syntymisen.

Ilmaembolian oireet 3. Hengitys Yskä 1. Verenkierto: 2. Neurologiset Rintakipu Tajunnan tason muutokset Karkea systolinen sivuääni Äkillinen paikallinen halvaus Takykardia Rytmihäiriöt Verenpaineen lasku Kaulalaskimoiden pullistuminen 3. Hengitys Yskä Hengenahdistus Hypoksia (syanoosi myöhäisoire) Hyperventilaatio Haukottelu Uloshengityksen hiilidioksidin lasku

Ilmaembolian ensiapu Rauhoita potilasta Laita infuusio kiinni, mutta älä poista sitä Käännä potilas vasemmalle kyljelle (ilman pääsyn estämiseksi sydämestä keuhkovaltimoon) Rauhoita potilasta Käännä sänky pääpuoli alaspäin=trendelenburgin asento Yritä aspiroida ilmaa katetrin kautta Anna potilaalle 100% happea

Ilmaembolian ensiapu Rauhoita potilasta Laita infuusio kiinni, mutta älä poista sitä Käännä potilas vasemmalle kyljelle (ilman pääsyn estämiseksi sydämestä keuhkovaltimoon) Rauhoita potilasta Käännä sänky pääpuoli alaspäin=trendelenburgin asento Yritä aspiroida ilmaa katetrin kautta Anna potilaalle 100% happea

Ilmaembolian ensiapu Oikeanpuoleinen hätätorakotomia (rintakehän avaus). Ilman imeminen suoraan sydämestä ruiskulla ja neulalla.