Nivelpotilaan tutkiminen Yleislääkäripäivät 28.11.2014 Ritva Peltomaa Nivelpotilaan tutkiminen

Sidonnaisuudet Mukana lääketieteellisissä asiantuntijakokouksissa sekä luennoimassa koulutustilaisuuksissa Roche, UCB, MSD,BMS, Actelion Osallistunut kansainvälisiin koulutustilaisuuksiin Actelion, Roche, Abbvie, Pfizer, UCB, BMS

Nivelkipu potilas - tiekartta Onko kipu akuuttia vai kroonista? Jokin reumatauti RA, SPA, JIA, kihti, systeemitaudit Artriitti + Nivelrikko, septinen artriitti Nivelkipu - Ei artriittia Virusinfektio, borrelia, ergonomia, endokrinologiset syyt, FM, jokin systeemitauti, ihosairaudet, lääkkeet, allergiat, syövät, säteily, syy? Systeemioireet, kuume, ihottuma, yskä, ps, ripuli, oksentelu

Nivelkipuisen potilaan alkuselvittelyt Anamneesi Oireiden alku (akuutti/subakuutti/hidas, yksi-muutama-useita niveliä) Vuorokausivaihtelu Edeltävät infektiot, HAMPAAT Iho, silmät Traumat, muu poikkeava rasitus Edeltävät toimenpiteet Raskaudet ja keskenmenot Aikaisemmat niveloireet Elämäntavat Tupakointi, alkoholi, ammatti Muut sairaudet Metabolinen sdr, kilpirauhanen Sukuanamneesi Pahentavat tekijät? rasitus, lepo säätilat infektiot 5

Onko nivelkivun etiologialla merkitystä? Päivystyksellistä hoitoa vaativat artriitit purulentti artriitti - ESH kihti – PTH systeemioireiset artriitit (”voimakkaat yleisoireet”) raskaana olevat reumapotilaan oireiden äkillinen paheneminen Kiireellistä hoitoa vaativat artriitit (<3vi) (ennuste huononee viiveestä) tuore nivelreuma reuman äkillinen paheneminen (pahenemisen etiologia) kuumeilevat tuoreet artriittipotilaat Muut artriitit SpA epäily Nivelkipupotilaat, joilla yleisoireita Muut nivelkivun syyt (oireen mukainen hoito, ei vaikuta ennusteeseen) – PTH artroosi ja muu kipuilu ilman artriittia fibromyalgia 5

Nivelkipuinen potilas vastaanotolla Tarkka anamneesi, huolellinen potilaan tutkiminen (palpaatio, liikuttelu, inspektio) ovat kaiken diagnostiikan perusta

Potilas tutkitaan kliinisesti - huolellisesti! Olavi Airaksinen

Tulehtunut nivel Nivelten käsittelyarkuus ja turvotus ovat tulehtuneen nivelen löydökset. Lepokipu ja särky eivät ole johtavia oireita

Tulehdukselliset niveltaudit esiintyvyys Nivelreuma (0.8-1%) Spondyloartriitit (n. 1%) Systeemiset reumataudit (2-3%) Kihti (miehet 5/1000 ja naiset 3/1000) Lasten krooniset niveltulehdustaudit 0.1% (Nivelrikko (> 75v miehet 20% ja naiset 40%))

Nivelreuma Pitkittynyt, symmetrinen niveltulehdus Johtavat oireet nivelturvotus ja aamujäykkyys Tavallisimmin oireet alkavat pikkunivelistä (sormet, päkiät, ranteet) Voi alkaa myös yhdestä nivelestä Oireet alkavat tavallisimmin viikkojen sisällä, harvemmin (20%) kuukausien kuluessa Tyypillisiä rtg ja laboratoriolöydöksiä Oireita voi olla myös nivelten ulkopuolella iho, keuhkopussi, perikardium

Nivelreuman tyypillisiä löydöksiä Pehmeää turvotusta nivelten kapselin ympärillä Tunnettavissa joustava kiinteys turvotuksen kohdalla

Nivelreuma Inspektoiden todetaan turvonneita niveliä, palpoiden varmistetaan pehmeä turvotus Synoviitit

Tuore ranteen artriitti

Metatarsofalangeaalinivel Palpoi jokainen nivel erikseen ja kysy arkuutta ja tunne paksuuntunut tulehtunut nivel

Nivelreuman ja nivelrikon vertailua Nivelreuma = RA Nivelrikko = OA Sairastumisikä (40) - 60 v > 50v Käsioireet PIP, MCP, ranteet DIP, PIP, I CMC, ranteet Muut nivelet Mikä tahansa, harvoin I MTP Polvet, lonkat, I MTP Jakauma symmetrinen epäsymmetrinen Yleisoireet usein harvoin Lihasatrofia harvemmin Nivelturvotuksen ilmentymä Pehmeä, sukkulamainen, joustava Deformaatio, kiinteä, kova Taudin kulku Etenevä (ilman hoitoa!) Voi vaihdella Hidas, vaihteleva Tulehdusarvot Usein koholla Normaalit Reumatekijän arvo veressä 80% koholla Kuten väestössä yleensä Nivelneste Tulehduksellinen Alkuvaiheessa lievästi tulehduksellinen, myöhemmin ei

Nivelreuman ja nivelrikon vertailua RA tai muu nivel tulehdus Nivelrikko Aamujäykkyys +++ + / ++ Liikearkuus ++ Starttikankeus +/ ++ Lepokipu +/- Joustava turvotus nivelessä Luinen paksuuntuma +++/ ++

Nivelrikoissa on niveldeformaatioita, luisia kyhmyjä Palpoiden nivelet tuntuvat kovilta, ei yleensä pehmeää turvotusta, MCP nivelet oireettomat

Nivelreuman tyypillisiä löydöksiä Eroosioita

Spondyloartriitit Määrit- tämätön SpA Juveniili SpA Nivelpsori Selkäranka-reuma Artriitti + CU / Crohn Akuutti anteri- orinen uveiitti eli iriitti Reaktiivinen artriitti

Tulehduksellinen selkäkipu Kipu ja jäykkyys aamupainotteinen Kipu herättää aamuyöllä Lepo pahentaa selkäoiretta Liikunta ja selän rasittaminen helpottavat Ikä - nuori (yleensä ensioireet < 40 v)

Selkäkipuisen potilaan tutkiminen Patrikin testi Schoberin mitta tai modifioitu Schoberin mitta Sormi-reisimitta Hengitysero Takaraivo-seinämitta Sormet lattiaan Laségue

Spondyloartriitti Entesiitti Daktyliitti Hyvä vaste NSAID HLA-B27 Koholla oleva CRP Psoriasis, CU tai Crohnin tauti Joko aksiaalinen (SPA, non-radiologinen SpA) tai perifeerinen Spa (reaktiivinen artriitti, psoriartriitti, koliittiin liittyvä artriitti)

Entesopatia Jänne

SpA potilaan löydöksiä Daktyliitti eli makkaravarvas Iriitti

Nivelpsoriaasi

RA:n ja nivelpsoriaasin (PSA) vertailu Sairastumisikä (40)- 60 45- 54 Nainen : mies 2.5:1 1:1 Esiintyy suvuittain Osa Kyllä Iho Yleensä terve (vaskuliitti!) Tyypilliset löydökset Kynnet Normaalit Symmetrisyys +++ +/--- Pienet perif. nivelet Erityisesti kädet Osalla Iriitti Harvoin 20% Reuma serologia 70- 80% positiivisia 90% negatiivisia CCP positiivinen Ennustaa eroosioiden muodostumista Ei merkitystä ? Röntgen; tyypillistä Eroosiot, läiskäinen osteoproosi entesiitit, karkeat, lyysit, pencil-in-cup, uudisluu Reumakyhmyt Ei

Tyypillinen käsiniveljakauma eri artriiteissa Reumataudit, Duodecim

Systeemistä reumatautia sairastavien potilaiden yleisiä oireita ja löydöksiä Väsymys, painonlasku, lievä lämpöily, ruokahaluttomuus Silmien ja suun kuivuminen Valkosormisuus Hengenahdistus Iho-oireet Nivel - ja lihaskivut Niveloireet ilman aktiivista synoviittia Päänsärky, mielialan lasku, sekavuus Poikkeavia laboratoriolöydöksiä

Systeemiset reumataudit DM SLE SSc DM Rustotulehdus Raynaud’n oire

Yleinen jäykkyys, koholla oleva LA ja CRP La ja CRP yleensä PMR:ssä koholla, kipu ja jäykkyys (oireet molemmin puolisia) tyyppioireet Oireet painottuvat aamuun Lämpöilyä, ruokahaluttomuutta yleisoireina Ohimoarkuus, päänsärky, näköhäiriöt noin 1/5 (temporaaliarteriitti) Polymyalgia rheumatica Niveloireet Periartikulaarista tulehdusta (bursiitteja, tendiniittejä), myös olkanivelten ja lonkkien synoviitteja Usein käsien ja jalkojen turvotus ja pitting ödeema, 1/3 lievä ranteiden ja polvien synoviitti, 1/4 MCP-synoviitti Ei päkiäsynoviitteja (vrt RA)

Uraattikertymiä käsissä Palpoiden fluktuoivat, neulanpisto ja puristus vapauttivat uraattimassan vaaleana tahnana

Kihti Tyypillinen potilas on keski-ikäinen, ylipainoinen mies tupakoi vähintäänkin kohtuullisesti alkoholia, mieltymys hyvään ruokaan. usein verenpainetautia, diabetesta ja rasva-arvoissa poikkeamaa.

Kihdin tyypillisiä rtg muutoksia Kondrokalsinoosi

Krooninen yleistynyt kipusyndrooma= Fibromyalgia Laaja-alainen, paikasta toiseen hyppivä kipuoireyhtymä, johon usein liittyy uupumusta, unettomuutta, epämääräisiä vatsaoireita ja oireita voivat pahentaa lukuisat ulkoiset tekijät Fibromyalgiadiagnoosi on kiistelty. Merkittävin löydös on yleinen käsittelyarkuus. Erotusdiagnostiikka on tärkeää. Helposti ylitutkimista. Diagnoosi perustuu potilaan kertomukseen ja lääkärin tekemään aistinvaraiseen kliiniseen tutkimukseen. Diagnoosia ei voida varmistaa millään yksittäisellä "objektiivisella" tutkimuksella Diagnoosia ei tehdä poissulkumenetelmällä. Mikään samanaikainen sairaus ei poissulje FM diagnoosia. Pekka Hannonen

Fibromyalgian kaltaisia oireita aiheuttaa: Kilpirauhasen vajaatoiminta D vitamiinin puute Lisäkilpirauhasen liikatoiminta Syövät Lihassairaudet Erilaiset luustonsairaudet Monet infektiot, esim. hepatiitit, AIDS Veren liika kalsium pitoisuus Vaihdevuosioireisto

Endokriinisiin sairauksiin liittyviä nivelkivun ja -tulehduksen syitä Hypotyreoosi Jäykkyys (polvet,kädet) Hypertyreoosi Lihasheikkous, ”Frozen shoulder-like” Hyperparatyreoosi DM Trigger finger, fleksoritenosynoviitit Cushing, Addison Myopatia, joskus synoviitti Osteoporoosi Acromegalia

Paraneoplastiset artriitti Hypertrofinen osteoartropatia Miehet > naiset Seronegatiivinen olioartriitti Myös PMR-kaltainen Symmetrinen polyartriitti Isot nivelet> pienet nivelet Huono vaste reumalääkkeille Usein extra-artikulaarisia löydöksiä Keuhko, GI-kanava sekä prostata-ca tavallisimmat Hypertrofinen osteoartropatia – 90% intratorakaalinen tuumori

Diagnoosiin johtavia löydöksiä Syy Läm-pötila Kapselin jousta-vuus Liikera-joitus Sy-Leuko-syytit Verta Kiteitä Baktee-reita Tyypilliset rtg muutokset Nivel-reuma + +++ >2000-100000 - OA +/- ++ <2000 -/+ Trauma ++/- Septinen artriitti 50000-100000 Kondro-kalsinoosi >2000 Kihti Mekaani-nen Rakenteellinen- Hydrops

Mistä laboratoriokokeista on hyötyä reumatautia epäiltäessä Verenkuvassa: Leukosytoosia, -penia, trombosytoosia/ -penia, anemia Virtsa: normaali, paitsi nefriiteissä (munuaistulehdus) La ja CRP: usein koholla CRP normaali systeemitaudeissa Munuaisten ja maksan toimintakokeet: yleensä normaalit (AFOS) Huom. nefriitit! S-uraatti: normaali, ei kihdissä RF: positiivinen 70-80%, Sjögrenin syndrooma, SLE CCP: positiivinen erosiivisessa RA:ssa Nivelneste: leukosytoosia, glukoosi pitoisuus alentuu ANA: Systeemiset reumataudit Poissulje muut sairaudet ; esim. diabetes, hypotyreoosi Mistä laboratoriokokeista on hyötyä reumatautia epäiltäessä

Serologiset tutkimukset diagnostiikan apuna Hydrops RA SpA ReA Systeeminen reuma Kihti Septinen artriitti OA Trauma RF <5% 70-80% >5% CCP - 90% -. Saattaa olla + HLAB27 14% >14% P-uraatti Koholla Sy-uraatti +++ ANA n. 5% >90% LA ++/- +/- ++ + CRP Hydrops = nivelen turvotus, veren RF = reumatekijä, veren CCP = sitrulliini peptidivasta-aineet, ANA = tumavasta-aineet, LA = lasko, CRP = veren tulehdusarvo

Perinteisen Reumatekijän esiintyminen eri taudeissa Nivelreuma 70 - 80% Lasten reuma 20% Selkärankareuma <15% Nivelpsoriaasi 13% SLE 40% Sjögrenin Syndrooma 90% Kryoglobulinemia >90% S-CCP vasta-aineet ovat varsin spesifisiä nivelreumalle, RF esiintyminen lisääntyy ikääntymisen myötä, voi liittyä infektioihin, rokotuksiin, maligniteetteihin, TBC:iin jne. Tupakoitsijalla usein RF positiivinen. RF tai CCP testi ei ole seulontatesti, molemmat ovat luokittelutestejä!

Yhteenveto nivelkipuisen potilaan tutkimuksessa Jos nivel ei ole turvonnut siinä ei ole aktiivia artriittia! Akuutissa artriitissa: nivel turpoaa, on joustavan pehmeä, yleensä lämmin tai kuuma usein nivel on arka Septisessä tai kideartriitissa: nivel on yleensä kuuma ja voimakkaasti arka. Huom! Yleisoireet! Kroonisessa artriitissa: potilas kertoo diagnoosin nivel saattaa olla luisesti paksuuntunut nivel ei ole välttämättä arka