2-06 Selkärankareuma Reumatologian erikoislääkäri,

Esitys aiheesta: "2-06 Selkärankareuma Reumatologian erikoislääkäri,"— Esityksen transkriptio:

1 2-06 Selkärankareuma Reumatologian erikoislääkäri,
dosentti Heikki Valleala, Hyks Kolmiosairaala 1

2 Mikä selkärankareuma on
Nivel- psoriaasi Reaktiivinen artriitti Entero- artropatia Selkäranka- reuma Selkärankareuma on pääasiassa alaselän kipua ja jäykkyyttä aiheuttava reumaattinen sairaus. Selkärankareumaa sairastaa on vajaa 1 % väestöstä. Tauti on yleisin ns. spondylartriitti (SpA) ryhmän sairauksista. Tähän tautiryhmään luetaan kuuluvaksi selkärankareuman lisäksi nivelpsori, reaktiivinen artriitti ja kroonisiin suolistosairauksiin liittyvä niveltulehdus. SpA ryhmän sairauksilla on yhtäläisyyksiä: taudinkuvassa genetiikassa (HLAB27) patogeneesissa lääkehoidossa 2

3 Mikä selkärankareuma on
Selkärankareuma alkaa yleensä 20–30-vuotiaana, hyvin harvoin yli 45-vuotiaana Etenkin vaikeaa tautimuotoa on miehillä enemmän kuin naisilla Sairauden aiheuttajaa ei tunneta mutta melkein kaikilta sairastuneilta löytyy perinnöllinen kudostyyppi HLA-B27, mitä pidetään taudin riskitekijänä toisaalta arviolta vain 2–5 % kaikista HLA-B27-positiivisista ihmisistä sairastuu suomessa HLA-B27 kudostyyppi on noin 15 %:lla väestöstä 3

4 Spondylartriitin immunopatogeneesi
Ulkoiset tekijät Immuunijärjestelmän aktivoituminen Peritty alttius sairastua esim. trauma ja/tai infektio Tulehdus esim. HLA-B27 selkänikama Tulehdus Korjaava kudos Uudisluun muodostus (syndesmofyytit) nikama- välilevy Appel H and Sieper J, Curr Rheumatol Rep 2008; 10: 4

5 Selkärankareuman ulkoiset ilmentymät
Noin puolella selkärankareumaa sairastavista on raajanivelten tulehduksia Yleisimmin tulehtuvat polvet, nilkat ja lonkat. Joskus tauti alkaa polven tai muun raajanivelen turvotuksella, joskus myös silmän tulehduksella. Osa potilaista kärsii myös jänteen ja luun kiinnityskohdan tulehduksista, entesiiteistä Entesiitti voi ilmetä esimerkiksi kantapään tai rintalastan kipuna Plantaarifaskiittiin liittyvä ligamentin kalkkeutuminen näkyy rtg-kuvassa ”luupiikkinä” 5

6 Daktyliitti Daktyliitti (makkaravarvas, makkarasormi) on spondylartriitti ryhmän sairauksille tyypillinen löydös Daktyliittiin liittyy usein sormen tai varpaan koukistajajänteen jännetupentulehdus Nivelreumapotilailla daktyliitteja ei yleensä esiinny 6

7 Iriitti eli värikalvon tulehdus
Silmän varikalvointulehdus eli iriitti esiintyy noin 30 %:lla selkärankareumapotilaista Iriitti on yleensä toispuolinen ja sen aiheuttamia oireita ovat silmäkipu, valonarkuus ja silmän punoitus Iriitin diagnosointi edellyttää silmälääkärin tutkimusta Iriitti rauhoittuu yleensä hyvin paikallishoidolla, mutta saattaa myöhemmin uusia Perikorneaalinen punoitus, kiinnikkeiden aiheuttama pupillin epämuotoisuus 7

8 Tulehduksellinen selkäkipu
Tulehduksellinen selkäkipu on spondylartriiteille tyypillinen oire. Erityisesti sitä ilmenee selkärankareumassa, jossa sen aiheuttaa suoli-ristiluunivelen tulehdus eli sakroiliitti. Tulehduksellisen selkäkivun kriteerit (4/5 kohtaa tarvitaan) alkanut ennen 40 vuoden ikää esiintyy erityisesti aamuyöstä alkanut vähitellen ei rauhoitu levolla rauhoittuu liikunnalla 8

9 Tulehduksellinen selkäkipu?
80 % aikuisista potee jossain elämänsä vaiheessa alaselkäkipuja. Tulehduksellinen selkäsairaus löytyy näistä kuitenkin vain 5 %:lla Yleisin alaselän vaiva on äkillinen kipu, joka johtuu pienestä kudosvauriosta selän rakenteissa, esim. välilevyssä, nivelissä tai lihaksissa Hermojuuren puristustilan aiheuttamassa iskiasoireessa kipu säteilee alaraajaan, yleensä polven alapuolelle. Syynä voi olla välilevytyrä. välilevyperäinen kipu ei yleensä helpotu liikunnalla ja voi alkaa missä iässä tahansa 9

10 Selkärankareuman diagnoosi
Perinteisesti selkärankareuman diagnoosi on edellyttänyt tyypillistä risti-suoliluunivelen (SI-nivel) röntgenkuvalöydöstä Röntgenkuvissa näkyvän sakroiliitin kehittyminen vie kuitenkin vuosia, minkä vuoksi varma diagnoosi viivästyy merkittävästi, keskimäärin 5–7 vuotta oireiden alusta Viiveetön diagnoosi mahdollistaa nopeamman hoidon aloituksen ja parantaa sairauden ennustetta Kun selkärankareumaan lisäksi sairastutaan nuorella iällä, mahdollistaa varhainen diagnoosi sairauden huomioimisen ammatin valintaa tehtäessä sakroiliittilöydös rtg- kuvassa: skleroosia nivelen molemmin puolin sekä eroosioita 10

11 Selkärankareuman diagnoosi
Riittävän varhaisen taudinmäärityksen ja hoidon aloituksen mahdollistamiseksi on määritelty uusi tautimuoto: Aksiaalinen spondylartriitti: mikä käsite kattaa sekä rtg-kuvan perusteella diagnosoitavan selkärankareuman ja magneettitutkimuslöydökseen perustuvan rtg-negatiivisen aksiaalisen spondylartriitin Magneettikuvauksella voidaan sakroiliakaalinivelen tulehdus osoittaa jo taudin varhaisvaiheessa 11

12 Selkärankareuman diagnoosi
Seurantatutkimuksessa on osoitettu, että magneettikuvauksella löydetty SI-nivelen tulehdusmuutos ennustaa hyvin tavanomaisella röntgentutkimuksella todettavien vaurioiden kehittymisen noin kahdeksan vuoden kuluessa Sakroiliittilöydös MRI-kuvassa: ödeemiherkässä sekvenssissä (STIR) tulehdus näkyy rustonalaisena nestelisänä (punainen nuoli), myös alimmassa nikamavälilevyssä oleva neste erottu vaaleana (normaali löydös) 12

13 SpA:n diagnoosissa huomioitavia tekijöitä
kliiniset oireet IBD Hyvä vaste NSAID:lle Sukuanamneesi SpA:n suhteen esitiedot positiivinen HLA-B27 kohonneet CRP/La laboratorio kuvantaminen 13

14 Selkärankareuman oireet ja taudinkulku
Tulehduksellinen kipu herättää usein aamuyöstä ja pakottaa nousemaan ylös ja liikkumaan Häiriintyneestä yöunesta johtuva väsymys onkin selkäkivun ja – jäykkyyden ohella yleisin selkärankareumapotilaiden kokemista oireista Tutkimuksen mukaan 80 % selkärankareumaa sairastavista naisista ja 50 % miehistä kärsii, lähinnä yöllisen selkäkivun aiheuttamasta univajeesta 14

15 Selkärankareuman oireet ja taudinkulku
Sairauden kulku on melko hidas, mutta krooninen Pitkittyessään selkärangan tulehdus saattaa johtaa rangan jäykistymiseen Tällöin ranka taipuu etukumaraan kivun takia ja selkänikamien väliin kasvaa luisia siltoja (syndesmofyytti) huonontaen sen liikettä Rankaa jäykistäviä sydesmofyyttejä ei kuitenkaan kehity kaikille. 10 vuoden kuluttua sairauden alusta selkärankaa jäykistäviä syndesmofyyttejä todetaan rtg-kuvissa vain 25 %:lla ja 20 vuoden kuluessa 60 %:lla potilaista Syndesmofyytti (nuoli) syntyy nikamia yhdistävän ligamentin kalkkeutuessa 15

16 Selkärankareuman oireet ja taudinkulku
Pienellä osalla potilaista saattaa kaularanka jäykistyä siten, ettei pään kääntäminen sivulle onnistu muuten kuin koko vartaloa kääntämällä Tämä saattaa vaikeuttaa esimerkiksi autolla ajoa ja autoon täytyy tämän johdosta asentaa lisäpeilejä Noin kolmanneksella selkärankareumapotilaista esiintyy olka- tai lonkkanivelten tulehduksia Lonkkanivelten jäykistyminen ja fleksiokontraktuura yhdessä rangan jäykistymisen ja ryhtivirheen kanssa saattaa johtaa joillekin pitkään selkärankareumaa sairastaneista tyypilliseen etukumaraan ja jäykkään kävelyasentoon 16

17 Selkärankareuman vaikutus työkykyyn
Pitkänkin aikavälin ennuste on valtaosalla potilaista hyvä toimintakyvyn säilymisen kannalta ja useimmat säilyttävät työkykynsä Tutkimuksen mukaan vain 3 % menettää työkykynsä selkärankareuman vuoksi 20 vuoden kuluessa sairastumisesta Selkärankareumaa sairastavalle huonoimmin sopii fyysisesti raskas työ mihin liittyy hankalia työskentelyasentoja ja esim. telineillä kiipeilyä. Tällainen on esimerkiksi rakennustyö. 17

18 Selkärankareuman vaikutus työkykyyn
Jos selkärankareumaa sairastavan työkyky ja ansiomahdollisuudet ovat olennaisesti heikentyneet, on KELA tai työvakuutuslaitos velvollinen järjestämään ammatillista kuntoutusta työkyvyn säilyttämiseksi tai parantamiseksi Ammatillista kuntoutusta ovat mm. ammatillinen perus-, uudelleen- ja jatkokoulutus Ammatillisen kuntoutuksen tarpeen arvioinnissa on työterveyslääkärillä keskeinen rooli 18

19 Selkärankareuma ja raskaus
Yleensä ottaen selkärankareuma ei ole este raskaudelle ja lasten hankkimiselle. Useimmiten raskaudella ei ole vaikutusta taudin aktiivisuuteen Raskauden edetessä sikiön paino saattaa kuitenkin lisätä seistessä tuntuvaa alaselän kipua Noin 20 % kokee varsinkin raajanivelten oireitten lievittyvän > 50 %:lla tauti aktivoituu 1–3 kuukauden kuluessa synnytyksestä 19

20 Selkärankareuma ja raskaus
Selkärankareuman lääkkeistä sulfasalatsiinia on turvallista käyttää sekä raskauden että imetyksen aikana Ensisijaisesti lyhytvaikutteisia tulehdussärkylääkkeitä (esim. ibuprofeeni) voidaan käyttää kahden ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana TNF-salpaaja lääkitys tulee keskeyttää ennen raskautta 20

21 Selkärankareumapotilaan seuranta
Laboratoriokokeet eivät ole erityisen hyödyllisiä selkärankareuman diagnostiikassa tai seurannassa. CRP ja lasko voivat olla koholla (n. 50 %:lla), mutta voivat olla täysin normaalit aktiivissakin taudissa Potilaiden täyttämät kyselylomakkeet (BASFI, BASDAI) auttavat hoitavaa lääkäriä arvioimaan, missä asioissa sairaus haittaa arkielämää BASFI mittaa toiminnallisia haittoja BASDAI kuvaa oireiden määrää ja siten taudin aktiivisuutta BASDAI arvo > 4 kertoo aktivistia taudista, jolloin lääkehoidon tehostamista on syytä harkita Lähde: M Laitinen. Reuma. Duodecim 2007 21

22 Rangan liikkuvuutta mittaavia testejä
Takaraivoseinämitta: takaraivon etäisyys seinästä potilaan seistessä kantapäät kiinni seinässä pää normaaliasennossa (normaali 0 cm) Schoberin testi: iho merkitään L5 tasolla ja toinen viiva 10 cm ylemmäksi. Eteentaivutuksessa viivojen etäisyys normaalisti kasvaa 15 cm:iin 22

23 Selkärankareuman hallinta
Omatoiminen liikunta Säännöllinen omatoiminen liikunta on erittäin tärkeää selkärankareumapotilaalle. Se on tehokas keino hoitaa kipua ja estää selän jäykistymistä. Joillekin potilaille aktiivinen liikunta jopa riittää ainoaksi hoitomuodoksi. Ajan myötä selkärankareumassa ryhdillä on taipumus painua etukumaraan. Voimisteluohjelmaan kannattaa sisällyttää ryhtiharjoitus. Selkää voi suoristaa esim. lattialla selällään maaten. Nukkuessa on syytä käyttää matalaa tyynyä ja tukevaa patjaa. 23

24 Omatoiminen liikunta – perehdyttävä kuntoutus
Kaikenlaisesta aerobisesta liikunnasta, joka saa ihmisen hengästymään, on hyötyä. Se mm. parantaa rintakehän liikelaajuutta ja ryhtiä sekä vahvistaa lihaksia, mikä puolestaan ehkäisee ryhdin painumista kumaraan. KELA kustantaa selkärankareumaan sarastaneille tietopainotteisia kuntoutuskursseja, joilla potilas saa tietoa sairaudestaan ja sekä liikuntaan ja sairauden hoitoon liittyvän ohjauksen Tällaiselle kurssille kannatta hakeutua melko pian diagnoosin jälkeen. Hakemuksen liitteeksi tarvitaan lääkärin laatima B-lausunto. 24

25 Tulehduskipulääkkeet
Tulehduskipulääkkeet lievittävät yleensä hyvin selkärankareuman aiheuttamia oireita Ne ovat olleet selkärankareuman perushoitoa fysioterapian ohella jo vuosikymmeniä ja ovat sitä edelleen Selkärankareumassa selkäkivut tyypillisesti pahenevat levossa ja saattavat häiritä nukkumista aamuyöstä. Tämän vuoksi illalla ennen nukkumaanmenoa otettu pitkävaikutteinen tulehdussärkylääke usein antaa parhaan oirelievityksen. 25

26 Tulehduskipulääkkeet
Eräitä yleisimmin käytettyjä tulehdussärkylääkkeitä ovat: naprokseeni, ibuprofeeni , diklofenaakki, ketoprofeeni ja meloksikaami naprokseeni ja meloksikaami ovat pitkävaikutteisimpia, muistakin voidaan määrätä suolistossa hitaasti vapautuvia tablettimuotoja. tulehdussärkylääkkeet saattavat aiheuttaa mahasuolikanavan limakalvohaavaumia ja verenvuotoa, minkä vuoksi varsinkin iäkkäämmillä potilailla säännölliseen tulehdussärkylääkitykseen tulisi liittää vatsansuojalääkitys 26

27 COX-2 estäjät COX-2 estäjät eli koksibit (etorokoksibi, selekoksibi) ovat gi-haittojen suhteen perinteisiä tulehduskipulääkkeitä turvallisempia. Ne ovat myös pitkävaikutteisia ja soveltuvat hyvin selkärankareuman hoitoon. Laajoissa tutkimuksissa on osoitettu koksibien käyttöön liittyvän hieman lisääntynyt sydänkohtausten ja aivohalvausten riski Koksibeja on syytä käyttää varoen potilailla, joilla on jo ennestään sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä, mm. potilaat joilla on huonossa hoitotasapainossa oleva verenpainetauti Myös perinteisten tulehdussärkylääkkeitten säännölliseen käyttöön saattaa liittyä hieman lisääntynyt sydän- ja verisuonisairauksien riski. Naprokseeni on osoittautunut tässä suhteessa turvallisimmaksi. 27

28 Tulehdussärkylääkkeitten vaikutus rankamuutoksiin
Säännöllisesti otetun tulehdussärkylääkityksen on todettu vähentävän nikamia yhdistävien ja rankaa jäykistävien luusiltojen muodostumista niillä potilailla, joilla tulehdusarvot ovat toistuvissa mittauksissa koholla Koska säännöllisesti otettuun tulehdussärkylääkitykseen liittyy myös haittoja, on toistaiseksi epävarmaa, onko jatkuvaa tulehduskipulääkitystä syytä käyttää myös silloin, kun se oirelievityksen vuoksi ei muuten olisi tarpeen 28

29 Tautiprosessiin vaikuttavat lääkkeet
Tautiprosessiin vaikuttavilla reumalääkkeillä (DMARD) ei selkärankareuman hoidossa ole samanlaista keskeistä asemaa kuin nivelreumassa Sulfasalatsiini auttaa varsinkin raajanivelten tulehduksessa. Kontrolloiduissa tutkimuksissa sulafasaltsiinilla saadut tulokset selkärankareuman rankaperäisten oireitten hoidossa ovat ristiriitaisia. Käytännön hoitotyössä kuitenkin osalla potilaista sulsfasalatsiini selvästi lievittää selkäkipua ja vähentää aamujäykkyyttä. Tämän vuoksi sulfasalatsiini aina liitetään mukaan hoitoon silloin kun tulehdussärkylääkityksellä ei saavuteta riittävää oirelievitystä. 29

30 Tautiprosessiin vaikuttavat lääkkeet
Selkärankareuman selkäoireissa ei metotreksaatilla ole tutkimuksissa osoitettua tehoa. Raajanivelten tulehduksiin sen sijaan metotreksaatti usein tehoaa. Glukokortikoidi- eli kortisonihoito Tulehtuneita niveliä, mukaan lukien SI-nivel voidaan rauhoittaa paikallisilla kortisoni-injektioilla Toisin kuin nivelreumassa, ei suun kautta otettavasta matala- annoksisesta kortisonilääkityksestä yleensä ole apua 30

31 Biologiset reumalääkkeet
Mikäli selkärankareuma jatkuu aktiivisena ja oireisena edellä mainituista hoidoista huolimatta, on tarpeen harkita biologisen reumalääkityksen aloitusta Biologisista reumalääkkeistä erityisesti tuumorinekroositekijän (TNF) salpaajien on osoitettu tehoavan sekä selän alueen että raajanivelten tulehduksiin TNF-salpaajat lievittävät merkitsevästi selkärankareuman oireita useimmilla potilailla jo muutamien viikkojen kuluessa Mikäli kunnollista vastetta ei ole nähtävissä 3 kk kuluessa, tulisi suositusten mukaisesti TNF-salpaaja hoidon keskeyttämistä harkita 31

32 Selkärankareuman hoidossa käytettävät TNF-salpaajat
Adalimumabi (Humira) annetaan s.c. pistoksena 2 viikon välein Etanersepti (Enbrel) annetaan s.c. pistoksena kerran viikossa Golimumabi (Simponi) annetaan s.c. pistoksena kerran kuukaudessa Infliksmabi (Remicade), annetaan tiputuksena laskimoon 8 viikon välein, tavallisesti sairaalassa. Sertolitsumabipegoli (Cimzia), annetaan s.c. pistoksena 2 tai 4 viikon välein 32

33 TNF-salpaaja-hoito selkärankareumassa
TNF-salpaajien teho rtg-negatiivisessa aksiaalisessa spondylartriitissa on yhtä hyvä kuin selkärankareumassa Yleensä ottaen TNF-salpaajien teho on parempi silloin kun tauti on jatkunut vasta muutaman vuoden ajan verrattuna pitempään sairastettuun tautiin TNF-salpaajat tehoavat hyvin myös selkärankareumaan liittyvässä silmän värikalvon tulehduksessa Myös spondylariittiin liittyvässä tulehduksellisessa suolistosairaudessa TNF-salpaajien teho, etanerseptia lukuun ottamatta, on hyvä 33

34 Lääkevasta-aineet saattavat heikentää TNF-salpaajien tehoa
TNF-salpaajat ja muut biologiset reumalääkkeet ovat elimistölle vieraita valkuaisaineita ja elimistö saattaa muodistaa niitä kohtaan vasta-aineita, mitkä heikentävät lääkkeen tehoa joko estämällä lääkkeen kiinnittymistä kohdemolekyyliin (TNF) tai nopeuttamalla lääkkeen poistumista verenkierrosta Metotreksaatin oheiskäyttö vähentää lääkevasta-aineiden muodostusta, minkä vuoksi voidaan joissakin tapauksissa harkita metotreksaatin aloittamista TNF-salpaajan rinnalle (vaikka metotreksaatin tehoa selkärankareuman rankaperäisiin oireisiin ei olekaan osoitettu) 34

35 Leikkaushoito 5 %:lle potilaista lonkan niveltulehdus johtaa vaikeaan sekundaari artroosiin – keinonivelleikkaus poistaa kivun ja osin korjaa rangan jäykkyydestä ja ryhtivirheestä johtuvaa haittaa (kuvapari oikealla) Jäykistynyt, joustamaton selkäranka yhdessä pitkäaikaiseen tulehdukseen liittyvän luukadon kanssa altistaa nikaman poikkimurtumalle potilaan kaatuessa ei aina erotu rtg-kuvassa, jolloin tarvitaan CT-tutkimus tällaisen murtuman hoito yleensä operatiivinen 35

36 Leikkaushoito Äärimmäisen harvoin selkäranka jäykistyy niin vaikeaan ryhtivirheeseen, ettei potilas kykene kunnolla kohdistamaan katsettaan eteenpäin Tällaisessa äärimmäisessä tilanteessa voidaan rankaa pyrkiä oikaisemaan leikkauksella. Kyseiseen leikkaukseen liittyy kuitenkin riskejä eikä siitä Suomessa ole laajaa kokemusta. Rangan kyfoosia korjaava kiilaosteotomia 36