MENTOR 2 – avaus P.Lindsberg PÄÄNSÄRKY JA HUIMAUS MENTOR 2 – avaus P.Lindsberg

ANAMNEESI (I) 45-v nainen, joka on psyyken ongelmien vuoksi eläkkeellä toimistosihteerin työstä Hypertonia, lääkitys, kohtuullinen hoitotasapaino Aurallinen migreeni nuoruudesta; kohtauksia ollut harvakseltaan, mutta pitkittyneet joskus useiden päivien kestoiseksi. Kohtauksiin liittynyt oksentelua, valonarkuutta ja ohimenevä toispuoleinen puutuminen/heikkous. Käyttänyt naprokseenia, jolla kohtaus usein väistyy.

ANAMNEESI (II) Ajoittain rintatuntemuksia, joihin käyttänyt epäsäännöllisesti nitroa. Sepelvaltimotautia ei ole diagnosoitu. Aiemmin runsasta alkoholin käyttöä. Kaksi vuotta sitten käynti päivystyksessä, kun oli kaatunut ja lyönyt päänsä. Pään TT:ssä tällöin väljät kortikaaliset likvortilat. Ei parenkyymimuutoksia. Elintavat: tupakoi, alkoholia kertoo käyttävänsä harvakseltaan, viimeksi 7 kk sitten. ASA-yliherkkyys. Suku: äidillä SAV (aneurysma todettu), isällä kolme aivoinfarktia, joista viimeiseen menehtyi.

NYKYOIREISTO (I) Tuodaan ambulanssilla päivystykseen päänsäryn ja huimauksen vuoksi.

NYKYOIREISTO (II) Kolme päivää sairaalaantuloa edeltävästi vasemmanpuoleista päänsärkyä, pt pitänyt tätä migreeninä. Lääkitys ei juuri auttanut. Yöllä heräsi kovaan, uudentyyppiseen päänsärkyyn ja voimakkaaseen vasemmalle kaatavaan huimaukseen, ei oksentelua. Tilasi ambulanssin.

New England Journal of Medicine 2000; 342: 29-36 PÄIVYSTÄVÄN NEUROLOGIN TEHTÄVÄ: SELVITTÄÄ ONKO PÄÄNSÄRYLLE OLEMASSA SPESIFI HOITO SAV MENINGIITTI AKUUTTI STROKE DISSEKAATIO TEMPORAALIARTERIITTI ENKEFALIITTI HYPERTENSIIVINEN ENKEFALOPATIA KALLONSISÄINEN TILAA VIEVÄ PROSESSI TUUMORI ABSKESSI HEMATOOMA PARAMENINGEAALINEN INFEKTIO SINUSTROMBOOSI GLAUKOOMA PSEUDOTUMOR CEREBRI CO-MYRKYTYS Edlow JA, Caplan LR. Avoiding Pitfalls in the Diagnosis of Subarachnoid Hemorrhage. New England Journal of Medicine 2000; 342: 29-36

STATUS Orientoitunut, lihasvoimat symmetriset ja normaalit. Istuessa kaataa taakse vasemmalle. Koordinaatiokokeissa vas. yläraajan SNK ataktinen, DDK hidastunut. Jännevenytysheijasteet symmetriset, keskivilkkaat, babinski -/-. Terävätunto alentunut kehon vasemmassa puoliskossa. Pupillit symmetriset, isokoriset, normaalit valoreaktiot. Katse konjugoitu, vertikaalinen nystagmus, ilmoittaa kaksoiskuvat kaikissa suunnissa.

MOTORIIKKA, PIKKUAIVOT Silmien liikkeet, nystagmus Rombergin testi Kävely, viivakävely SNK, KPK Diadokokineesi SNP = sormi-nenänpää-koe KPK = kantapää-polvi-koe http://www.medspain.com/n6_sept99/revision.htm

TUTKIMUSTULOKSIA EKG: sr, LBBB, lievä alasviettävä ST-lasku I ja aVL (vanha muutos). THX-rtg: ei aktuellia. Lab: MCV 97, PVK muutoin normaali, Ca-ion 1.12, ALAT 73, GT 170, EtOH 1.4, gluk, elektrolyytit, krea, CRP, normaalit. Pään TT:ssä ei tuoreita muutoksia.

PÄÄN TT

OSASTOLLA Tajunnantaso säilyy normaalina. Oireisto väistyy vähitellen noin viikon kuluessa. Pt käytti silmälappua muutaman päivän. Lab: kol 6.2, kol-HDL 0.95, trigly 5.83, tukosalttiuskokeet normaalit Kaulasuonten UÄ-tutkimus normaali MK: T2-painotteisissa sekvensseissä a. cerebelli posterior inferiorin (PICA) hyperdensinen muutos vas. pikkuaivohemisfäärissä ja vermiksessä MK-angiografiassa ei aneurysmia

PÄÄN MRI

AVAINKYSYMYKSIÄ 1) Aiheuttaako pikkuaivoinfarkti pyramidirataoireen? 2) Minkälaisia näköoireita takaverenkierron iskemiaan voi liittyä? 3) Miten erotat pikkuaivoperäisen ja tasapainoelinperäisen huimauksen? 4) Potilaasi valittaa näön hämärtymistä vasemmalla puolella päänsäryn yhteydessä. Millä kysymyksillä ja statustutkimuksilla lähdet selvittämään oireen syytä? 5) Nuori mies kertoo flyygeliä nostaessa ilmenneen kova päänsärky ja hetkellinen huimaus ja kaksoiskuvat. Tapaat hänet hyväkuntoisena. Mitä epäilet?

OPPIMISTAVOITTEET Subaraknoidaalivuoto Iskeemisen AVH:n riskitekijät ja kliiniset ilmentymät (pääpiirteet) Aivoinfarktin akuuttivaiheen hoito Tietokonetomografian ja magneettikuvauksen käyttö AVH-diagnostiikassa Muita tavoitteita opettajan harkinnan/ryhmän ehdotusten mukaan

KESKUSTELTAVAA LISÄKSI Miten alkoholinkäyttö selittää tämän potilaan löydöksiä? Mikä selittää kaksoiskuvat? Epätyypillisen migreenin erotusdiagnostiset vaikeudet? Mitkä tämän potilaan oireet voisivät selittyä migreenillä? Neurologisen työryhmän toiminta? Tämän potilaan ajokyky? Tk-lääkärin osuus tämän potilaan jatkohoidossa?

TAPAHTUI MYÖHEMMIN Aloitettiin nikotiinisubstituutio sekä statiini- ja klopidogreelihoito Liikkuu aluksi rollaattorilla, sitten itsenäisesti. Toimintaterapia-arviossa suoriutuu hyvin, suositeltu suihkutuolin hankintaa. Sos. työntekijän konsultaatio: pysyvä eläke, määräaikainen maksusitoumus lääkkeistä, selvitetty kotiavun tarvetta kauppa-asioinnissa. MTT:n asiakas: psykiatrinen dg, epävakaa persoonallisuus. Lääkitys kotiutuessa: Spesicor dos 95 mg x2, Furesis 40mg x1 jtp, Pravachol 40 mg x1, Plavix 75mg x1, Cipramil 20mg x1, Doxal 50mg x3, Alprox 1mg x3, Stesolid 10mg x2.