Migreeni LL Yrjö Seppä 11/2005

Aiheet Päänsärystä yleensä Tensiosärky Sarjoittainen ps Migreeni primaarit päänsärkysairaudet sekundaariset päänsäryt Tensiosärky Sarjoittainen ps Migreeni epidemiologia alamuotoja diagnostiikka hoito

Päänsärky yleinen terveysongelma 70-95% jossain elämän vaiheessa pisteprevalenssiarvio 16% naisilla enemmän kuin miehillä eniten 20-40 vuotiailla taustalla monenlaisia tekijöitä migreeni on yleisin syy siihen, että potilas hakeutuu päänsäryn takia lääkärin vastaanotolle

Migreenin erotusdiagnostiikkaa

Primaarit päänsärkysairaudet migreeni tensiosärky sarjoittainen päänsärky eräitä muita

Sekundaariset päänsäryt (esim.) pään ja/tai kaulan vammaan liittyvät vaskulaarisiin häiriöihin liittyvät ei-vaskulaariset kallonsisäiset syyt kemiallisiin tekijöihin liittyvät + vieroitusoireet infektioihin liittyvät homeostaasin häiriöihin liittyvät kallon rakenteisiin liittyvät psyykkisiin häiriöihin liittyvät kallon alueen neuralgiat muu luokittelematon päänsärky

Päänsärkyjen IHS-luokittelu International Headache Society http://www.i-h-s.org luokittelee ainakin (v. 2004): 46 primaaria ps 148 sekundaarista ps

Diagnoosin välineet anamnestinen oirekuvaus vaaramerkkien poissulku lisääntynyt tai uusi oksentelu säryn alkaminen ponnistelussa statuspoikkeavuudet seuranta oirepäiväkirja tms

Diagnoosin välineet verikokeet? kuvantamistutkimukset?

Tensiosärky

Tensiosärky syntymekanismi on epäselvä niskan, hartian ja päänahan lihasten jännittyneisyys? purentavirhe, bruksismi, henkisen stressin aiheuttama jännittyneisyys? yleensä ohimolla, niskassa takaraivolla ”päässä tuntuu olevan painetta” pahenee iltaa kohti

Tensiosärky vähintään 10 episodia särky 30 min – 7 päivää bilateraalinen painava tai kiristävä (ei-pulsoiva) lievä tai kohtalainen ei pahene tavallisessa ponnistelussa molemmat seuraavista pahoinvointia ei saa olla valo- tai ääniarkuutta voi olla (ei molempia)

Tensiosärky harvoin esiintyvä episodinen tensiosärky harvemmin kuin kerran kuukaudessa usein esiintyvä episodinen tensiosärky 1-14 särkypäivää kuukaudessa krooninen tensiosärky 15 tai useampi särkypäivä kuukaudessa

Tensiosärky saattaa esiintyä samanaikaisesti migreenin kanssa tai ainakin samoilla potilailla triptaanit eivät tehoa aluksi tavallinen NSAID muutaman pv:n ajan pitkittyessä muut keinot hieronta, taukovoimistelu, rentoutus, ergonomia, liikunta

Sarjoittainen (Hortonin) päänsärky

Sarjoittainen ps, kriteerit 1/2 ainakin 5 kohtausta kova tai erittäin kova toispuoleinen silmän seudun ja/tai ohimon kipu, joka kestää 15-180 min kohtauksia vähintään yksi joka toinen päivä, maksimissaan 8 vuorokaudessa

Sarjoittainen ps, kriteerit 2/2 särkyyn liittyy ainakin yksi seuraavista säryn puoleisen silmän punoitus ja/tai kyynelvuoto säryn puoleisen sieraimen tukkoisuus ja/tai vuotaminen säryn puoleisen silmäluomen turvotus säryn puoleisen otsan ja kasvojen hikoilu säryn puoleinen mioosi ja/tai ptoosi rauhattomuuden tai kiihtymyksen tunne muut syyt suljettu pois

Sarjoittainen päänsärky esiintyvyys 0.02 – 0.4% miehillä 4.5-6.7 kertaa yleisempi alkamisikä keskimäärin 27-31 vuotta taipumus perinnöllinen kohtaus ilman ennakko-oireita, tavallisesti samalla puolella enimmäkseen yöllä usein samanpituisen unijakson jälkeen

Sarjoittainen päänsärky episodinen muoto kohtausjakso kestää viikosta vuoteen jaksojen välissä vähintään kuukauden mittainen oireeton jakso krooninen muoto (10%) särkyä yli vuosi ilman oireetonta jaksoa tai oireeton jakso kestää alle kuukauden

Sarjoittainen ps, kohtaushoito 100% happi 7-10 l/min 15min triptaani kokeiltavissa: lidokaiini (5-10%) sieraimeen kortisoni; 60-80mg, -10mg/2-3 pv:n välein -> 2-3 vkon jakso sumatriptaani 6mg s.c. tsolmitriptaani 5-10mg p.os.

Sarjoittainen ps, estolääkitys verapamiili 120-480-800 mg/vrk

Migreeni

Migreenin epidemiologiaa alidiagnostisoitu sairaus väestötasolla noin puolella migreenipotilaista ei ole asianmukaista migreenidiagnoosia

Esiintyvyys lääkärin vastaanotolla

Insidenssi (ilmaantuvuus)

Prevalenssi (esiintyvyys)

Prevalenssin nyrkkisääntö joka 4:s nainen (25%) kärsii migreenistä jossain vaiheessa elämäänsä joka 10:s mies (10%) kärsii migreenistä jossain vaiheessa elämäänsä

Migreenin diagnostiikka anamneesi tyypilliset piirteet usein toistuvia oireita ollut vuosia status kohtausten välillä normaali status

Ei pelkkä päänsärky prodromaalivaihe aura päänsärky + liitännäisoireet postdromaalivaihe

Oireiden ja vaiheiden voimakkuus

Prodromaalivaihe noin 50%:lla? tunteja ... päiviä ennen päänsärkyä mielialamuutoksia esim. yliaktiivisuus, ärtyneisyys neurologisia esim. keskittymisvaikeuksia, väsymystä muita GI, ruokahalumuutoksia, ...

Aura välittömästi ennen päänsärkyä edeltävät neurologiset oireet tyypillinen migreeniaura on näkö-, tunto- tai puhehäiriö harvinaisemmissa migreenimuodoissa laajempi hemisfääri hemipareesi, dysfasia aivorunko-oireisto kiertohuimaus, kaksoiskuvat, nielemisvaikeus, hemi- tai tetrapareesi

Aura tyypillistä näköhäiriö tuntohäiriö positiivinen (esim. sahalaita) negatiivinen (esim. näkökenttäpuutos) näköhäiriö näkökenttäpuutos sahalaita, tähdet, kipinät näkökentän aaltoilu tuntohäiriö pistely, puutuminen tunnottomuus

Visuaalinen aura (+)

Visuaalinen aura (-)

Tuntohäiriö

Spreading depression

Päänsärkyvaihe usein toispuolista jyskyttävä ”vaskulaarinen” kipu IHS-kriteerit eivät määrittele paikkaa! jyskyttävä ”vaskulaarinen” kipu kohtalaista/kovaa fyysinen aktiviteetti pahentaa herkistyminen valolle äänille hajuille

Postdromaalivaihe erilaisia tuntemuksia väsymystä ärtyneisyyttä jotkut virkistäytyneitä/euforisia

Migreenialaryhmät

Migreeni, auraton (IHS) 1/2 vähintään 5 kohtausta päänsäryn kesto 4-72 tuntia ainakin kaksi seuraavista toispuoleisuus pulsoiva särky kohtalainen tai kova paheneminen fyysisessä ponnistelussa tai aiheuttaa ponnistuksen välttämistä

Migreeni, auraton 2/2 päänsäryn aikana ainakin yksi seuraavista pahoinvointi tai oksentelu valo- ja ääniherkkyys

Migreeni, aurallinen vähintään 2 ennakko-oireellista kohtausta ennakko-oire on täysin palautuva ja täyttää ainakin 3 seuraavista oire peräisin aivokuorelta, aivorungosta laajenee > 4 minuutin aikana kestää < 60 min päänsärky seuraa < 60 min kuluessa sekundaariset ps syyt on suljettu pois

Basilaarityyppinen migreeni aurallinen migreeni, jossa oireet selvästi aivorungosta tai molemmista takaraivolohkoista dysartria, kiertohuimaus, tinnitus, kuulonalenema, diplopia, visuaalinen aura molemminpuolisena, ataksia, alentunut tajunnantaso, bilateraaliset parestesiat harvinainen (epäily => neurologille)

Hemipleginen migreeni tyypillisesti lapsuusiässä tajunnan tason muutoksia hemipareesioireita harvinainen; neurologille arvioon

Diagnostinen arviointi

Vaaran merkkejä ”ensimmäinen” tai ”elämän kovin” päänsärky uudenlainen päänsärky, joka alkaa yli 50-vuotiaana selvä, selittämätön muutos frekvenssissä intensiteetissä muussa oirekuvassa uusi tai progressiivisesti paheneva päänsärky, joka kestää useita päiviä

Vaaran merkkejä päänsärky liittyy traumaan päänsärky alkanut ponnistuksessa neurologinen oire tai löydös, joka ei sovi migreeniauraksi yleisoireita, yleissairaus tai lääkehoito, joka altistaa kallonsisäiselle prosessille kuumeilu, sekavuus, laihtuminen, maligniteetti, tromboositaipumus, Marevan

Staasipapilla

Tensiosärky vs. migreeni ennakko-oireet rasitus pahentaa voimakas särky pah.vointi/oksentelu alkaa öisinkin kohtauksittaista alkoholi voi provosoida Tensiosärky ei ennakko-oireita liikunta helpottaa kohtalainen särky ei pahoinvointia alkaa päiväaikaan jatkuva, tasainen alkoholi voi helpottaa

Primaaripäänsärky suurin osa päänsärystä on primaaria, perusluonteeltaan hyvänlaatuista, vaikkakin kiusallista tai jopa invalidisoivaa tietyt piirteet anamneesissa viittaavat vahvasti primaariin päänsärkyyn

Primaaripäänsärky särky täyttää migreenin tai tensiopäänsäryn nykykriteerit samanlaisia kohtauksia on ollut jo vuosien ajan kohtauksia provosoi toistetusti kuukautiset alkoholi stressin laukeaminen tietty ruoka erotettavissa migreenikaskadin eri vaiheita ei vaaran merkkejä ja status on normaali

Diagnostiset menetelmät tutkittaessa päänsärkyä Primaari päänsärky anemneesi status seuranta Sekundaarinen päänsärky neuroradiologia likvor laboratoriokokeet

Avainkysymykset missä särky tuntuu? minkälaista särky on? kuinka kauan särky kestää? tuntuvatko ympäristön valot tai äänet pahentavan oloa säryn aikana?

Avainkysymykset (jatk…) liittyykö särkyyn pahoinvointi tai oksentelu? muuttuuko särky ponnistusten yhteydessä? onko säryssä sydämen sykkeen mukana tuntuvaa osaa levossa tai ponnistuksen aikana? aiheuttaako särky ponnistuksen välttämistä? kuinka kovaa särky on?

1. Missä särky tuntuu? toispuoleinen särky liittyy usein migreeniin (voi vaihtaa puoltakin) 40%:ssa migreeniä särky toispuoleista tensiosärky usein symmetristä

2. Minkälaista särky on? migreenisärky useimmiten sykkivää, jyskyttävää tensiosärky tyypillisesti puristavaa tai kiristävää

3. Kauanko särky kestää?

4. Tuntuvatko ympäristön valot tai äänet pahentavan oloa säryn aikana? valoärsyke tuntuu epämiellyttävältä säryn aikana, mutta ei hyvän pään aikana äänien kokeminen epämiellyttävänä säryn aikana, vaikka samat äänet eivät muulloin haittaa

5. Liittyykö päänsärkyyn pahoinvointi tai oksentelu? pahoinvointi sekoitetaan usein oksenteluun: on huonoa oloa migreenissä toisinaan, ei tensiosäryssä koskaan

6. Muuttuko särky ponnistusten yhteydessä? migreeniin liittyvä särky pahenee esim. lasta nostaessa, portaita noustessa; tensiosäryssä ei

7. Onko säryssä sydämen sykkeen mukana tuntuvaa osaa levossa tai ponnistuksen aikana?

8. Aiheuttaako särky ponnistusten välttämistä?

9. Kuinka kovaa särky on? migreenipäänsärky kohtalaista tai kovaa – eli estää normaalia toimintaa tensiosärky lievää tai kohtalaista – määritelmänsä mukaan ei estä normaalia toimintaa jos estää sosiaalista kanssakäymistä tai aiheuttaa työkyvyttömyyttä, ei voi olla tensiosärky

Tarkentavaa onko säryllä tyypillistä alkamisaikaa tai –tilannetta? vkonloppu tai pitkään nukkuminen kuukautiset voimakkaan rasituksen jälkeen alkoholi saunominen

Migreenin hoito

Migreenin hoito kohtaushoito estohoito lähettäminen jatkotutkimuksiin päivystys ajanvaraus

Hoito laukaisevien tekijöiden välttäminen heti lepoon viileään, pimeään tunniksi tulehduskipulääke heti, kun varma, että kyse migreenikohtauksesta poretbl / peräpuikko imeytyy tavallista tbl paremmin tarpeeksi suuri lääkeannos heti alussa

Kohtaushoito lievä tai kohtalainen ps tulehduskipulääkkeet ASA 1,000 mg p.o./p.r. parasetamoli 1,000 mg p.o./p.r. tolfenaamihappo 200 mg p.o./p.r. naprokseeni 550 – 1,100 mg p.o./p.r. ketoprofeeni 100 – 200 mg p.o./p.r. ibuprofeeni 800 – 1,200 mg p.o./p.r.

Kohtaushoito invalidisoiva, kova ps triptaanit ergotamiinijohdokset huom: pääsäryn alkaessa, ei auraoireisiin! ei basilaariseen tai hemiplegiseen migreeniin vasta-aiheita: iskeeminen sydänsairaus, TIA, SAV, aivoinfarkti, hoitamaton korkea RR, vaikea munuaisten vajaatoiminta ergotamiinijohdokset käyttö jatkuvasti vähentynyt turvallisia harkitusti käytettynä ergotamiini enint. 2mg/kohtaus p.o./p.r., enint. 6mg/vko

Kohtaushoito pahoinvointilääkkeet yhdistetään tarv. edellisiin metoklopramidi 10 - 20 mg p.o./p.r. proklooriperatsiini 25 mg p.o./p.r.

Kohtaushoitojen heikkoudet eivät estä tulevia kohtauksia liikakäyttö- ja särkylääkepäänsärkyriski saattavat tihentää päänsäryn esiintymistä sivuvaikutus- ja interaktioriski => estohoidon harkinta

Estohoito indikaatiot > 2-3 kohtausta kuukaudessa (> 3 päivää) migreeni hankaloittaa jokapäiväistä elämää kohtauslääketarve > 2 kertaa / vko vaikeita migreenikohtauksia / vaikea tottua kohtauslääkitys kontraindikoitu tai tehoton hemipleginen migreeni, pitkittyneet migreeniaurat, migreeni-infarktit

Estohoito jos migreenifrekvenssi vähenee puoleen, niin estohoito voidaan katsoa hyödylliseksi (ellei sieto-ongelmia, niin min 2-3kk voi katsoa mahd. hyötyä) onko samanaikaisesti hoidettava jotain muuta sairautta (esim kohonnut RR)?

Estohoito betasalpaajat kandesartaani epilepsialääkkeet esim. bisoprololi 5 - 10 mg/vrk ei auralliseen migreeniin? kandesartaani epilepsialääkkeet natriumvalproaatti, topiramaatti trisykliset masennuslääkkeet esim. amitriptyliini 10 – 150 mg/vrk

Migreeni, menses ja e-pillerit erittäin huono yhdistelmä: aurallinen migreeni e-pillerit tupakointi kuukautisiin liittyvä migreeni monella migeenipotilaalla estohoidon mahdollisuuksista kons tarv. gynekologia

Päivystyslähete SAV-epäily meningiitti-, enkefaliittiepäily ”elämän ensimmäinen”, ”elämän kovin” ps ps maksimissaan ”sekunneissa” alkaa ponnistukseen liittyen meningiitti-, enkefaliittiepäily ps + kuume / huonokuntoisuus / petekkiat / sekavuus epäily koholla olevasta aivopaineesta ps + jatkuva oksentelu ps + tajunnan tason lasku

Päivystyslähete ps ja uusi neurologinen fokaalioire uudenlainen ps ja puhehäiriö hemipareesi 2-kuvat, silmien liikehäiriö, muu aivohermolöydös ataksia, vertigo uudenlainen ps ja Marevan-hoito yleisoireita (kuume jne.)

Päivystyslähete migreeni- ja Horton-potilaat, mikäli tavanomaisista hoidoista huolimatta potilaan särky ei ole hallinnassa/siedettävää

Ajanvarauslähete ps päivien ja viikkojen kuluessa jatkuvasti pahenevaa ps liittyy erityisesti yskimiseen tai ponnistamiseen ps liittyy pitkittynyt fokaalioire, joka ei sovi migreeniauraksi usein oireilevat migreeni- ja tensiopotilaat edellyttäen, että tavanomaiset hoidot kokeiltu pitkittynyt työkykyongelma