Terveyskeskustelu päihteistä koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa Terveydenhoitajapäivät Tampere 8.2.2007 Marjatta Pirskanen Kuopion sosiaali- ja terveyskeskus Kuopion yliopisto, hoitotieteen laitos Dear collegues! Greetings from Finland. I am going to tell you about our resaersch ….

Sisältö Tutkimuksen tausta ja tarkoitus Aineiston keruu ja analysointi Tulokset Päihteiden käyttö Päihteiden käyttöön yhteydessä olevat taustatekijät Arviot terveyskeskustelusta ja varhaisen puuttumisen toimintamallista Pohdintaa ja johtopäätöksiä Varhaisen puuttumisen malli nuorten päihteettömyyden edistämiseksi - esittely

Vastaväittäjä professori Helvi Kyngäs, valvoja professori Anna-Maija Pietilä ja Väittelijä Marjatta Pirskanen 26.1.2007

Tutkimuksen lähtökohdat Nuorten päihteiden käyttö Humalajuominen ja haitalliset seuraukset Päihteet = tupakka, alkoholi, huumausaineet… Suomen terveyspolitiikan ja nuorten terveyden edistämisen tavoitteita Terveys 2015 kansanterveysohjelma Alkoholiohjelma 2004-2007 Taustalla mm. WHO – Health for All

Nuorten päihteettömyyden edistämisen pulmia hoitotyössä Tunnistaminen AUDIT, CAGE, MAST, DUDIT, CRAFFT… ….. mikä nuorille sopiva? Varhainen puheeksi ottaminen - “huolen harmaa vyöhyke” (Arnkil ym. 1999) Varhainen puuttuminen - mini-interventio aikuisille (Moyer ym. 2002, Aalto ym. 2001, Seppä 2005) - sopii nuorille tapaturmien yhteydessä (Monti ym. 1999, Spirito ym. 2004) - sopiiko kouluterveydenhuoltoon?

Päihteettömyyden tukeminen - voimavarat, suojaavat ja altistavat taustatekijät ULKOISET VOIMAVARAT Vanhempien tuki, lämmin keskusteluyhteys, vanhempien valvonta Ystävät Harrastukset SISÄISET VOIMAVARAT Itsetunto Sosiaaliset taidot, sosiaalinen itsenäisyys Tieto Koulun käynnin mielekkyys (Flay 1999, Pietilä ym. 2002, Pitkänen & Pulkkinen 2003, Fergus & Zimmerman 2005)

Tutkimuksen tarkoitus Kuvailla nuorten päihteiden käyttöä ja päihteiden käyttöön yhteydessä olevia tekijöitä Arvioida Nuorten päihdemittarin luotettavuutta Arvioida varhaisen puuttumisen toimintamallin soveltuvuutta - nuorten arvio terveyskeskustelusta - miten nuorten päihteiden käyttöön liittyvät taustatekijät ovat yhteydessä terveydenhoitajien varhaiseen puuttumiseen - terveydenhoitajien ja yhteistyökumppanien arvio Tavoite: Tuottaa varhaisen puuttumisen mallin nuorten päihteettömyyden edistämiseksi koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoon

Tutkimusasetelma TERVEYSKESKUSTELU tammi-toukokuu 2004 ARVIO ALKUTILANTEESSA, nuoret (n=326) kysely taustatiedot, terveydenhoitajan toiminta ja Nuorten päihdemittari, AUDIT ja CRAFFT rinnakkaismittareina TERVEYSKESKUSTELU tammi-toukokuu 2004 Terveydenhoitajan toiminta perustui päihdemittarin tuloksesta ja terveyskeskustelusta muodostuneeseen huolen asteeseen VÄLITÖN ARVIO, nuoret (n=262)) kysely terveydenhoitajan toiminnasta ja terveyskeskustelusta VÄLITÖN ARVIO, terveydenhoitajat (n=10) Kysely, arvio nuoren (n=228) voimavaroista, huolen asteesta, interventiosta LOPPUARVIO, nuoret (n=251) kysely terveydenhoitajan toiminnasta, Nuorten päihdemittari RYHMÄHAASTATTELUT terveydenhoitajat, yhteistyökumpp.

Aineisto analyysi Kvantitatiivinen aineisto, SPSS-ohjelma faktorianalyysi, Cronbachin alfa, Spearmanin korrelaatiokerroin, ROC-käyrä, khii 2-testi, McNemarin –testi, kappakerroin, logistinen regressioanalyysi Kvalitatiivinen aineisto: sisällön analyysi

TESTATTU TOIMINTAMALLI Nuorten päihteiden käyttö – Nuorten päihdemittarin tulos Huolen ja yhteistyötarpeen määrittäminen Toimenpide-suositukset Raittius tai satunnaista kokeilua Ei huolta Myönteinen palaute Kokeilua ja riskejä Lievä huoli Varhainen puuttuminen, sovellettu mini-interventio Päihteiden käyttöön liittyy vakavia riskejä Tuntuva huoli Hoidon tarpeen arviointi, järjestäminen ja seuranta Päihteiden käyttö hallitsematonta Vakava huoli Arvio ilmitu- ja vaitiolovelvollisuudesta, puhe huolesta, ei ongelmasta Edellisten toimenpiteiden lisäksi hoitoon ohjaus, yhteys kotiin, lastensuojeluilmoitus

Mini-intervention periaatteet Avainsanat (RAAMIT) Rohkeus Alkoholitietous Apu Myötätunto Toimintaohjeet http://www.kaypahoito.fi/ VAMP hanke 2004-2006/ STM Seppä2003

Voimavarakeskeinen dialoginen vuorovaikutus arvostaminen - hyväksyntä ymmärretyksi ja kuulluksi tuleminen – huomion saaminen empatia yhteinen pohtiminen ja reflektio voimavarojen löytäminen (Hirvonen, Pietilä, Eirola 2002)

Tuloksia 28 % nuorista ei antanut lupaa lähettää Nuorten päihdemittarin tulosta terveydenhoitajalle, runsaasti päihteitä käyttävistä useammat (p=0.001) em. nuoret osallistuivat tutkimukseen, vastaukset eivät olleet yhdistettävissä terv.hoitajien arvioihin - nuorten arkuus vastata päihdemittariin - niin kirjallisesti kuin suullisestikin?

Kuvio 1. Nuorten yhdellä juomakerralla juomien alkoholiannosten määrän jakauma (%) ikäryhmittäin (14–15-vuotiaat, n = 156, ja 16–18-vuotiaat, n = 156)

Humalajuominen huolestuttavaa (binge drinking, yli 5 alkoholiannosta) Humalajuominen huolestuttavaa (binge drinking, yli 5 alkoholiannosta) - yksi kymmenestä 14-16 v. - 45 % 16-18 v. Humalajuominen oli yhteydessä haitallisiin seurauksiin (p<0.0005) - muistin menetys, sammuminen, itsensä satuttaminen Vaarallinen suurkulutus; nuoret arvioivat oman käyttönsä haitattomaksi ja vähäisemmäksi kuin toverien päihteiden käytön  yksilöllisen neuvonnan tehostaminen

Nuorten päihteiden käytön esiintyvyys (%) Nuorten päihdemittarin pisterajojen mukaan Päihteiden käyttö 1415 –v. (n=167) % 1618 –v. (n=159) Raittius, kokeiluja 64 29 Toistuva käyttö 17 21 Riskikäyttö 10 26 Vaarallinen suurkulutus 9 24

Nuorten päihdemittari Nuorten päihdemittari - osoittautui luotettavaksi muutamin korjauksin ja sopivaksi koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoon Herkkä mittari; runsaat alkoholiannokset, haitalliset seuraukset vaarallinen suurkulutus  vertaa AUDIT-testin tuloksiin Edellyttää asianmukaista palautetta, mutta toisaalta ”ylilyöntejä” on vältettävä; nuoren muutoshalukkuuden kunnioittaminen Nuorilla ei tietoa aikuisten alkoholin kohtuuannoksista

Nuorten alkoholin käyttö AUDIT-testillä arvioituna 14–15-vuotiaat lukiolaiset ammatillisen toisen asteen opiskelijat

Nuorten Päihdemittari Päihteiden käytön määrä (alfa 0.838) 1. Tupakointi 2. Kokeiltu tai käytetty päihde 3. Päihteiden käytön tiheys 4. Juotujen alkoholiannosten määrä Päihteiden käytön seuraukset (alfa 0.788) 5. Myöhästymiset koulusta 6. – 7. Haitallinen käyttäytyminen 8. – 9. Muistin menetys , sammuminen kysymykset 1-9 pisteytetty (0-5 pistettä, yhteensä 0 - 34 p) Sosiaalinen tuki ja altistuminen (alfa 0.359) - vanhempien tietäminen, ystävien huoli, oma arvio, huumeita käyttävät ystävät

Nuorten kokemukset terveyskeskustelusta terveydenhoitaja luotettava asiantuntija keskustelu tärkeä, mutta puolet nuorista ei muistanut konkreettisia ohjeita tupakoijat ja runsaasti päihteitä käyttävät kokivat puuttumisen tärkeäksi, keskustelu herätti muutoshalukkuutta  tuki ja seurantakäynnit puuttuivat vain muutama vaarallisen suurkulutuksen ryhmästä tai tupakoijista ilmaisi saaneensa tukea nuorten oma päihteiden käytön arviointi epärealistinen, eivät tunnistaneet terveydenhoitajan huolta ; haaste neuvonnalle

Nuorten arvio: tärkeimmät henkilöt päihdeasioista keskusteltaessa Ystävät 91 % Äiti 73 % Terveydenhoitaja 66 % Isä 58 % Koululääkäri 55 % toive keskusteluista pienehkön ystäväryhmän tai parhaan ystävän ja terveydenhoitajan kanssa

Nuorten arvioi: terveydenhoitajien ammatillisuudesta eri mieltä olevien osuus (%) ja mielipide-erot (p-arvo) raittiiden/päihteitä vähän käyttävien ja päihteitä runsaasti käyttävien nuorten välillä Alku-tilanne Välitön arvio Loppu- arvio Myönteinen ilmapiiri 16 2 5 Luottamuksellisuus 19 4 p=0.015 15 Aikaa asioitten selvittämiseen 28 Itsetunnon tukeminen 23 20 Tunteista puhuminen 48 - 38 Kuuntelu ja asioihin paneutuminen 14 1

Nuorten arvioi: terveydenhoitajien asiantuntijuudesta eri mieltä olevien osuus (%) ja mielipide-erot (p-arvo) raittiiden/päihteitä vähän käyttävien ja päihteitä runsaasti käyttävien nuorten välillä Asiantuntijuus Alku-tilanne Välitön arvio Loppu- arvio Luotettavat neuvot 7 - 9 Hyvät tiedot terveydestä 6 4 10 Hyvät tiedot päihteistä 18 Tärkeä kysyä päihteistä 15 26 Tärkeä kysyä tupakoinnista 5 p=0.008 25

Taustatekijöiden yhteys päihteiden käyttöön ja terveydenhoitajien arvio Nuorten päihdekäyttö yhteys: äidin koulutus, nuoren päihdetietous, ystävätuki ja vanhempien tuki (hyvä vuorovaikutussuhde) TH:n arvion yhteys: Nuorten päihdemittarin tulos, äidin tupakointi, nuoren itsearvioima terveys ja ystävätuki Ks. Seuraava kuvio

Nuorten päihteiden käyttö Terveyden-hoitajan huoli ρ=0.660 OR 5.3 Äidin koulutus OR 3.0 ρ=0.265 Tieto päihteistä ρ=0.393 OR 2.9 Ystävien tuki ρ=0.242 OR 5.1 Äidin tupakointi ρ=0.265 OR 2.7 Itsearviotu terveys ρ=0.295 ρ=0.286 Vuorovaikutus vanhempien kanssa ρ=0.284 ρ=0.177 Vanhempien valvonta

Nuorten suojaavien ja altistavien taustatekijöiden ja terveydenhoitajien arvion yhtenevyys oli heikko (kappa alle 0.40) erityisesti päihteitä vaarallisesti suurkuluttavien nuorten osalta

Terveydenhoitajien toiminta Positiivinen palaute 68 % Mini-interventio 18 % Yhteisyö ja seuranta 12 % Yhteistyö ja suositus jatkohoitoon 2% useat mini-intervention saaneista nuorista olisivat tarvinneet erityistä tukea ja seurantaa

19 30 16 34 60 32 6 2 47 52 1 76 22 10 20 40 50 70 80 Nuorten Päihdemittari Terveydenhoitajan huoli Nuoren oma huoli Nuoren arvio terveydenhoitajan huolesta Kokeiluja Toistuva käyttö Riskikäyttö Vaarallinen suurkulutus _ Ei huolta Lievä huoli Tuntuva huoli Vakava huoli Käyttö vähäistä, ei haittaa Käyttöä jonkin verran, Käyttöön liittyy haittoja, olisi vähennettävä ei haittaa Ei huolestunut Hieman huolestunut Hyvin huolestunut Erittäin huolestunut % Aineisto, josta poistettu raittiit nuoret Kuvio 4. Nuorten (n=108) päihteiden käyttö, terveyden-hoitajan ja nuoren huoli sekä nuoren arvio terveydenhoitajan huolesta (%)

Arvioita Nuorten päihdemittarista Hyötyjä Konkretisoi arviointia Auttoi nuoren omaa arviota Aktivoi syvällisen keskustelun Toimi moniulotteisena mittarina päihteet kokonaisuutena haittojen kysyminen laajasti, ”mitä kaikkea voi tapahtua” Auttoi terveydenhoitajaa intervention toteuttamisessa Toimi promootion sekä primääri- ja sekundaariprevention välineenä Toimi muutoksen arviointimenetelmänä Haittoja - Pulmia luotettavuudessa, käsitteiden sekoittuminen - tarkennuskysymyksiä, jos useampien päihteiden käyttöä - tupakointi ja huolen arvio, vaikutus pisteisiin - iso pistemäärä: runsaasta käytöstä vai useista haitoista vähäisen käytön yhteydessä - laaja

Nuorten päihdemittarin käyttömahdollisuudet Yläkoulun 8. ja 9. luokan, lukion ja muiden opiskelijoiden terveystarkastuksissa Osana kokonaisvaltaista terveyskyselyä - ei leimautumista, valikointi ei onnistu hyvin Aina tarvittaessa, kun huoli herännyt Nuorison terveystodistus, kutsuntatarkastus, ajokorttitodistus (AUDIT täydentävänä) Vastaaminen Ennen terveystarkastusta luokassa tai kotona (Terveystarkastuksen yhteydessä, asian prosessointi kärsii)

Arvioita varhaisen puuttumisen toimintamallista Luottamuksellisen suhteen luominen Yhteisymmärrys järkevistä alkoholiannosten määristä Yhteisymmärrys päihteiden käyttöön liittyvästä huolesta Nuoren asenteiden, itsenäisyyden, motivaation ja tiedon tunnistaminen Nuoren voimavarojen tunnistaminen Nuoren negatiivisen tiedottamisen ennakointi Varautuminen nuoren vastarintaan

Kehittämisehdotuksia Toimintamalli käytännön läheiseksi kaksi etenemispolkua: voimavaroja on, voimavaroja ei ole Toimintamallin havainnollistaminen värikoodit ja kuvio, jonka voi näyttää nuorelle Toimintamallin integroiminen muuhun terveyden edistämisen strategiaan terveystiedon opetus yhteisön vastuullisuuden edistäminen ”nuorten maailman” tunteminen

Pohdinta Vaarallinen suurkulutuksen ryhmän nuoret saivat vähän tukea vanhemmilta, myös terveydenhoitajan tuki jäi vähäiseksi Varhainen puuttuminen olisi voinut olla toteutunutta konkreettisempaa, koska: nuorten arvio omasta päihteiden käytöstä epärealistinen terveydenhoitaja arvioitiin luotettavaksi asiantuntijaksi vain muutama vaarallisen suurkulutuksen ryhmästä tai tupakoijista sai tukea alkoholin suurkuluttajista vain 2 % arvioi varhaista puuttumista kielteisesti (Aalto ym. 2002) asiakkaat odottavat terveystottumuksiin liittyviä ohjeita (Foss ym. 1996, Duaso ym. 2002)

Johtopäätökset Varhaista puuttumista tehostettava ja neuvonta ja tuki varmistettava, huom! ammatillisen koulutuksen opiskelijat Jatkotutkimusta tarvitaan muiden päihteiden kuin alkoholin käytön varhaisen puuttumisen toteutumisesta varhaisen puuttumisen mallin vaikuttavuuden arvio; interventio- ja verrokkiryhmä Soveltaminen esim. tapaturmien ensiapuun

Puuttua vai olla puuttumatta? OIKEUDET JA VELVOLLISUUDET Nuoren oikeus saada neuvoja, palautetta, oikeaa tietoa, joskus ”pysäyttämistä” Hoitajien ja lääkärien velvollisuus neuvoa ja puuttua (LSL 16§ ja 40§) Riskitekijöistä huolimatta velvollisuus puuttua Päihteiden suurkulutus – kokeiluako?  vähenee harvoin itsestään Terveydenhuollon eettisiä periaatteita Oikeus hyvään hoitoon Ihmisarvon kunnioitus Itsemääräämisoikeus Oikeudenmukaisuus Hyvä ammattitaito Yhteistyö ja keskinäinen arvonanto (ETENE/STM 2001)

Varhaisen puuttumisen malli ks. viimeinen kuvio Malli sisältää: Nuorten päihdemittari Interventiosuositukset Toimintakaavio

VARHAINEN PUUTTUMINEN Päihteiden käyttö Huolen ja yhteistyötarpeen määrittäminen Varhainen puuttuminen, interventiosuositukset Raittius, kokeilu 0-3 p. Ei huolta Voimavaroja vahvistava interventio - Positiivinen palaute Toistuva käyttö 4-6 p. Lievä huoli Preventiivinen mini-interventio - nuoren oma arvio - voimavaroja vahvistava keskustelu Riskikäyttö 7-9 p. 14-15-v., 7-12 p. yli 16 –v. Tuntuva huoli, tunne th:n auttamiskeinojen puutteesta ja yhteistyön tarpeesta herää Mini-interventio - nuoren vastuu, muutoshalukkuus - yhteistyön tiivistäminen, poissaolojen seuranta yms. ehkäisevä lastensuojelu nuoren sitoutuminen muutokseen Vaarallinen suurkulutus ≥ 10 p. 14-15-v. ≥ 13 p. yli 16 -v. Vakava huoli, kouluterveyden-huollon keinot loppumassa Tarvittavan hoidon arvioiminen / järjestäminen - Lääkärin arvio,

Vaarallinen suurkulutus Nuorten päihdemittarin pisteet Pisteet 0-3 Raittius, kokeilukäyttö Pisteet 4-6 Toistuva käyttö Pisteet 7-9 (14-15-v.), 7-12 (16-18-v.) Riskikäyttö Pisteet ≥10 (14-15-v.), ≥13 (16-18-v.) Vaarallinen suurkulutus Voimavarat Ystävät, harrastukset Vanhempien/läheisten tuki, vuorovaikutus Opiskelumotivaatio Itsetunto, mieliala Tieto, oma asenne Voima-varoja on Voima- varoja on Ei voima-varoja Voima- varoja on Ei voima-varoja Voima- varoja on Ei voima-varoja VAKAVA HUOLI EI HUOLTA LIEVÄ HUOLI TUNTUVA HUOLI Huolen määrittäminen Voimavaroja vahvistava interventio Preventiivinen mini- interventio Mini- interventio Hoidon tarpeen arviointi Interventio- suositus Uusi aika 2-6 viikon kuluessa terveydenhoitajalle 1), 2) 3), 4), 5) Normaalit terveystapaamiset Tarvittaessa kontrolli-käynti 1), 2) Seuranta, jatkotoimenpiteet Lääkärin arvio 1) Nuoren muutosvalmius 2) Perheen/läheisten tuki 3) Yhteys huoltajaan nuoren luvalla 4) Yhteistyö lääkärin kanssa 5) Yhteistyö opinto-ohjaajan, kuraattorin, opiskeluhuoltoryhmän kanssa 6) Yhteistyö sosiaalityöntekijän kanssa, lastensuojelun tarvearvio alle 18-vuotiaalla 7) Verkosto-/hoitokokous: sovitaan yht.työstä, vastuunjaosta Itsetuhoisuus, vaikea masennus Vieroitusoireet Psykoottisuus Seurantakäynnit koulu-/opiskeluterveyden-huollossa 1-2 viikon välein 1), 2), 3), 4), 5),6), 7) Hoitoonohjaus - kunnan päihdehuollon avohoito 1), 2), 3), 4), 6), 7) Osastohoito 7) Kuvio 5 . Nuorten päihdemittari, voimavarat ja toimintakaavio Copyright © marjatta.pirskanen@kuopio.fi

Kiitokset Tutkimus ja kehittämistyö toteutettiin STM:n terveyden edistämisen määrärahan tuella v. 2003-2005 Nuorten päihdemittari ja varhaisen puuttumisen toimintamalli on liitetty Opiskeluterveydenhuollon oppaaseen (STM julkaisuja 2006:12)

Lähteet Pirskanen M, Pietilä A-M, Laukkanen E. 2006. Nuoret ja päihteisiin liittyvä terveyskeskustelu - varhaisen puuttumisen menetelmien kehittäminen koulu- ja opiskelijaterveydenhuollossa. Hoitotiede 18(2), 58–68. Pirskanen M, Pietilä A-M, Halonen P, Laukkanen E. 2006. School health nurses and substance use among adolescents - towards individual identification and early intervention. Scandinavian Journal of Caring Sciences 20(4), 439–447. Pirskanen Marjatta. 2007. Nuorten päihteettömyyden edistäminen. Varhaisen puuttumisen malli koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoon. Väitöskirja. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 140. Kuopion yliopisto. Hoitotieteen laitos. Kuopio.