Pikkulapsipsykiatrian pkl ja päiväosasto, Seinäjoen keskussairaala Pirjo Leijala Suomen terveyttä edistävät sairaalat ry Vuosikokouspäivät Seinäjoella 14.3.2008 pirjo leijala maaliskuu 2008

Mitä pikkulapsipsykiatria on ? kohderyhmänä 0-3 vuotiaat pikkulapset ja heidän perheensä myös vauvaa odottavat vanhemmat/perheet tavoitteena arvioida, tukea ja hoitaa vauvaa, pikkulasta ja vuorovaikutusta vanhemman kanssa käyttämällä pikkulapsipsykiatrian arviointi- ja diagnoosimenetelmiä tavoite ennaltaehkäisevässä työssä kiinnittämällä huomiota jo tiedossa oleviin tai ennakoitavissa oleviin riskitekijöihin ja suojaaviin tekijöihin pirjo leijala maaliskuu 2008

Vuorovaikutus muuttuu kehityksen kuluessa, mutta suhde jatkuu koko eliniän, myös vanhemman kuoleman jälkeen vauvan ja vanhemman suhde (dyadi), jossa molemmat vaikuttavat toisiinsa varhainen vuorovaikutus on pohja myöhemmille vuorovaikutussuhteille pirjo leijala maaliskuu 2008

Vuorovaikutus tunteiden säätelyssä (Mäntymaa 2005) Vanhemman herkkyys huomata ja tunnistaa vauvan tarpeet Tunteiden jakaminen, yhteensoinnuttaminen, empaattinen ymmärtäminen Negatiivisten tunnetilojen vähentäminen Lohdutus, hoiva, psyykkisten ja fyysisten tarpeiden tyydyttäminen Positiivisten tunnetilojen jakaminen Intensiivisempi, jäsentävä kokemus pirjo leijala maaliskuu 2008

Vuorovaikutus ja tunteiden säätely kehityksen kuluessa Vanhempi lohduttaa ja tyynnyttää lasta Tunnetilojen vastavuoroisuus ja vahvistaminen perheessä Tunteiden hallinnan mahdollistava ympäristö Ikätovereiden vaikutus Ystävyyssuhteet ja muut läheiset ihmissuhteet Kyky säädellä itsenäisemmin lisääntyy, tarvitsemme aikuisinakin toisiamme pirjo leijala maaliskuu 2008

Kehityksen yleisiä riskitekijöitä ja suojaavia tekijöitä (Pirjo Pölkki, 2001 ) pirjo leijala maaliskuu 2008

..jatkuu..Kehityksen yleisiä riskitekijöitä pirjo leijala maaliskuu 2008

Mitä tiedämme riskeistä ? Emotionaalinen laiminlyönti silloin kun vuorovaikutusta on vähän tai vanhempi on välinpitämätön, vauva kasvaa liiaksi itsensä varassa vauva ei ilmaise tunteita ja tarpeita, koska niihin ei vastata vauva passivoituu, isompi lapsi vetäytyy tai on ylivilkas, käytöshäiriöinen, mahdollisesti tapaturma-altis pirjo leijala maaliskuu 2008

..tai pahoinpitelevä vanhempi lastenneuvolan uusin ohje kiinnittää huomiota vauvojen ravistelun ehkäisyyn ja seurauksiin väkivaltaa kokeneilla lapsilla on todettu unen, tarkkaavaisuuden ja oppimisen häiriöitä, heikot ongelmanratkaisutaidot, motorinen levottomuus sekä mielialahäiriöitä, lisäksi empatian ja myötätunnon puutetta, käytöshäiriöitä, vaikeuksia sosiaalisissa suhteissa, itsetuhoisuutta pirjo leijala maaliskuu 2008

Turvallinen kiintymyssuhde suojaavana tekijänä ennakoi hyvää reflektointi-ja mentalisointikykyä (kyky ymmärtää kokemukset psyykkisiksi, antaa niille mieli ja merkitys, kielellistää tuntemuksia ja kokemuksia), muistitoimintoja, ymmärryskykyä ja kommunikaatiovalmiuksia parempaa kykyä mielikuvitukselliseen leikkiin kuin turvattomasti kiintyneet (parempi symbolisointikyky) parempaa kykyä sosiaaliseen kanssakäymiseen (Fonagy ym. 2004) pirjo leijala maaliskuu 2008

Turvaton kiintymyssuhde riskitekijänä turvattomasti kiintyneet lapset ovat eri tutkimusten mukaan (Zeanah ja Emde) vähemmän innostuneita vähemmän uteliaita ilmaisevat enemmän negatiivisia tunteita jakavat vähän positiivisia tunteita huonommin ikätovereiden kanssa sosiaalisesti selviäviä omaavat huonomman itsetunnon pirjo leijala maaliskuu 2008

Kiintymyssuhdeteorian merkitys kiintymyssuhteen laatu on melko pysyvä, muutosten on todettu liittyvän stressi- ja traumatekijöihin, mutta myös vanhemmuuteen lapsen eri ikävaiheissa hoidon mahdollisuus, kun kiintymyssuhteesta tiedetään enemmän äiti/vanhempi voi edistää lapsen luottavaista kiinnittymistä ja mentalisoivaa kykyä silloin, kun hän pystyy mieltämään lapsen ja ennakoimaan häntä (Fonagy) pirjo leijala maaliskuu 2008

Äidin ja vauvan masennus riskitekijöinä Äidin masennus: Masentuneet äidit katsovat ja koskevat vähemmän vauvojaan, puhuvat vähemmän vauvoilleen, näyttävät enemmän kielteisiä ja vähemmän myönteisiä tunteitaan Masentuneet äidit voivat olla sekä vetäytyviä (passiivisuus, reagoimattomuus,tunneilmaisun latteus) että intrusiivisia (tunkevuus, vihainen äänensävy, kovakouraisuus) pirjo leijala maaliskuu 2008

…masennus Masentuneiden äitien vauvat ovat: passiivisempia ääntelevät vähemmän näyttävät vähemmän myönteisiä ja enemmän kielteisiä ilmeitä ovat negatiivisempia myös vuorovaikutuksessa ei- masentuneen äidin kanssa pirjo leijala maaliskuu 2008

Vauvan masennus Masentuneesta vuorovaikutuksesta vauvan tavaksi toimia vuorovaikutuksessa Siirtyy siis muihinkin suhteisiin Vauvan depression kliininen kuva Ilmeettömyys, surullinen, tyhjä ilme Katsekontaktin välttely Vuorovaikutusjokeltelu vähäistä Ikätasoinen hymyily vähäistä/puuttuu pirjo leijala maaliskuu 2008

Vauvan masennus Vauvan masennus Valitteleva tai kitisevä itkuääni Ärtyvyys tai jatkuva tyytymättömyys Epäsäännöllinen nukkuminen Syömiseen liittyvät vaikeudet Heikentynyt lihasjänteys Hidas motorinen kehitys tai taantuma kehityksessä (Mäntymaa 2005) pirjo leijala maaliskuu 2008

Miksi äidin masennus tulee tunnistaa ja hoitaa ? riittävän hyvä vuorovaikutus luo pohjan lapsen kokonaisvaltaiselle kehitykselle ja inhimilliselle elämälle äidin masennus altistaa turvattomalle kiintymysssuhteelle äidin raskaudenaikainen terveydentila ennusti 3-vuotiaiden käytöksen ja tunne-elämän oireita (Uljas ym. 1999) raskaudenaikaiset masennusoireet ennustivat 8-9 vuotiaiden lasten käytöksen ja tunne-elämän oireita enemmän kuin synnytyksen jälkeiset tai ajankohtaiset masennusoireet (Luoma 2004) pirjo leijala maaliskuu 2008

ETELÄ-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI 1.1.2002 EVIJÄRVI KORTESJÄRVI ALAHÄRMÄ LAPPAJÄRVI VIMPELI KAUHAVA YLIHÄRMÄ. ISOKYRÖ ALAJÄRVI YLISTARO LAPUA SEINÄJOKI LEHTIMÄKI SOINI KUORTANE ILMAJOKI NURMO KURIKKA TÖYSÄ. ALAVUS TEUVA ÄHTÄRI PERÄSEINÄJOKI JALASJÄRVI KARIJOKI KAUHAJOKI ISOJOKI YLEISSAIRAALA PSYKIATRINEN SAIRAALA / OSASTO MIELENTERVEYSTOIMISTO SIVUTOIMISTO KUNTOUTUSKOTI pirjo leijala maaliskuu 2008 PÄIVÄTOIMINTAKESKUS

Pikkulapsipsykiatria(Epshp) Varhaisen vuorovaikutuksen tukemisen koulutuksen käynnistäminen Pienin askelin -projekti 2003-2004 Pikkulapsipsykiatrinen perhepäiväosasto - hanke 2006-2006 vakituinen työryhmä v. 2007 alusta

Työryhmä : moniammatillinen lastenpsykiatrinen työryhmä: 1 lastenpsykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti (Sari Järvi) 1 erikoispsykologi, psykoterapeutti (Pirjo Leijala) 1 sosiaalityöntekijä, perheterapeutti Kaisu Rauhala 1 kätilö (Tarja Huhtala) 1 lastensairaanhoitaja (Matti Lehtonen) - 1 osastonsihteeri (Päivi Salo) pirjo leijala maaliskuu 2008

Työn sisältö: pikkulapsipsykiatrinen arviointi, diagnostiikka ja hoito (työryhmän kouluttautuminen, konsultaatiot ja työnohjaus) luoda yhteistyömalleja sidosryhmien kanssa (perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, sosiaalitoimi ) koulutuksen, työnohjauksen ja konsultaatioiden tarjoaminen esim. kiinnittämään huomiota riskien tunnistamiseen pikkulapsipsykiatrisen tieto-taidon avulla Pikkulapsipsykiatrinen koordinaatio pirjo leijala maaliskuu 2008

Konsultaation ja asiantuntijuuden tarjoaminen esimerkiksi äitiys- ja lasteneuvoloiden masennusseulan käyttö ja hoidon suunnittelu (EPDS) Pohjalaiset masennustalkoot- ohjausryhmä Terveydenhoitajien yhdyshenkilökokoukset kannanotto ”Päihdeongelman hoitokäytännöt Seinäjoella” -ohjeistukseen; konsultaation ja yhteistyön mahdollisuus varhaisen vuorovaikutuksen arvioimiseen pirjo leijala maaliskuu 2008

Perhepäiväosasto pirjo leijala maaliskuu 2008

Perhepäiväosasto pirjo leijala maaliskuu 2008

Perhepäiväosasto pirjo leijala maaliskuu 2008

Tulosyyt (n=60) 2007 PPO I Arvio/konsultaatiopyyntö Pikkulapsipsykiatrinen arvio n=24 Lastenpsykiatrinen tutkimus n=1 Neuropsykiatrinen tutkimus n=1 Varhaisen vuorovaikutuksen arvio n=1 II Perheeseen liittyvät syyt vanhemman terveysongelma n=7 perhekriisi n=1 pirjo leijala maaliskuu 2008

Tulosyyt (n=60) 2007 PPO III Vauvaan/lapseen liittyvät tekijät käytöshäiriöt n=4 ruoka-aineallergia n=4 syömisongelma n=2 infektiokierre n=1 muu somaattinen sairaus n=2 lapsen kehityksen tukeminen n=1 pirjo leijala maaliskuu 2008

Tulosyyt (n=60) 2007 PPO IV Pyyntö tuesta pikkulapsipsykiatrinen tuki varhaiseen vuorovaikutukseen n=6 pikkulapsipsykiatrinen tuki vanhemmuuteen n=6 pirjo leijala maaliskuu 2008

Vauvan/lapsen ikä lähetteessä sikiövauva n=13 vastasyntynyt n=7 1-3 kk n=5 3- 6 kk n=6 6-12 kk n=8 1-2 v n=10 2-3 v n=9 yli 3 v n=5 (kahdessa tapauksessa raskaus sekä pikkulapsi) pirjo leijala maaliskuu 2008

Mistä lähetteet tulevat ? (n=60) Terveyskeskus n=19 Lastentautien pkl tai osastot n=21 Prenataaliosasto n=4 Äitiyspkl n=1 Psykiatrian pkl:t (ml ea-psyk) n=7 Aikuispsykiatrian osastot n=4 Tays n=3 Yksityissektori n=1 pirjo leijala maaliskuu 2008

Pikkulapsipsykiatrinen arviointi arviointi yhdessä vanhemman kanssa hoidon ja tukimuotojen suunnittelun pohjaksi DSM 0-3 R (1994, 2005) vuorovaikutuksen arviointi (havainnointi,video) 1. käyttäytymisen laatu vuorovaikutuksessa 2. vuorovaikutuksen emotionaalinen sävy 3. vuorovaikutuksen psykologinen merkitys psykologiset tutkimukset esim. vanhemman AAI, lapsen yksilötutkimukset perhetutkimukset sukupuutyöskentely pirjo leijala maaliskuu 2008

Vuorovaikutuksen arviointi suunnanantajana Esim. Videoarvioinnin (EAS) perusteella perheet voidaan luokitella seuraavasti: (1) Vanhemmat ja perheet tarvitsevat neuvoja ja ohjeita, ei terapeuttisia interventioita (2) Perheet saattavat hyötyä psykoterapeuttisesta hoidosta, mahdollisesti vakavan vuorovaikutushäiriön riski (3) Perheet tarvitsevat enemmän kuin hoidollisia interventioita, erityisesti lastensuojelullista tukea pirjo leijala maaliskuu 2008

Pikkulapsipsykiatrisen hoidon ajatus Kuka/ketkä hyötyvät työskentelystä ? vanhemman motivaatio työskennellä vanhemmuuden ja vuorovaikutuksen kysymyksiä ( ei vanhemman yksilöllisten ongelmien työskentelyä) kun ajatellaan vanhemmuuden kehitysvaiheita raskausajalta saakka psykologinen mieli-mielikuvien mahdollisuus pyrkimys avoimeen systeemiin (valmius pohtia vrt. kieltäminen, syyttely jne. suljetussa systeemissä) pirjo leijala maaliskuu 2008

Pikkulapsipsykiatrinen hoito Tavoitteena lisätä vanhemman ymmärrystä vanhemmuuteen, vauvaan/pikkulapseen ja vuorovaikutukseen (kysymykset, havainnot, mielikuvat, tunteet, tarpeet, kehitys, ennakointi, struktuuri…), yli sukupolven linkityksen psykologinen mahdollisuus Myös konkreettisten kysymysten äärellä olemista pirjo leijala maaliskuu 2008

Pikkulapsipsykiatrisen hoidon vaihtoehdot: päiväsairaala lyhyenä interventiona (3 + 1vko) raskaudenaikainen psykoterapeuttinen hoito Vuorovaikutussuhteen psykoterapeuttinen hoito ennen hoidon aloittamista tehdään arvio edellyttää psykoterapeutin koulutusta 1. Dyadin (kaksi) hoito psykodynaaminen psykoterapia Watch, Wait and Wonder –kanadalainen hoitom. 2. Vauvaperheterapia 3. Äiti-vauva –psykoterapiaryhmä Yksilöpsykoterapia Vauvaa hoidetaan vanhemman läsnä ollessa (Norman 2001 ) pirjo leijala maaliskuu 2008

Pohdintaa: Vauva- ja pikkulapsiperhetyöhön tarvitaan lisäresursseja sekä kuntatasolla (perhetyö, kodinhoito, sosiaalityö) että erikoissairaanhoidossa Ennaltaehkäisevään työhön lisäresursseja Erilaiset vauva- ja pikkulapsiperheiden vertaistukimuodot ovat erittäin tarkoituksenmukaisia (ryhmät, kerhot, kahvilat jne.) Haasteena kehittää yhteistyön toimivuutta lapsiperheiden tarpeita vastaavaksi Tiedossa oleviin riskeihin tulee kiinnittää selkeästi nykyistä enemmän huomiota pirjo leijala maaliskuu 2008