Neurologiset sairaudet Hannele Havanka Aluehallintoylilääkäri Neurologian erikoislääkäri Liikennelääketieteen erityispätevyys 21.1.2011
Lääkärin ilmoitusvelvollisuus tilanteet, joissa lääkäri on tutkimusten perusteella todennut henkilön terveydentilan heikentyneen pysyvästi tai pysyväisluontoisesti erityisesti muistettava tilanteissa, joissa laaditaan lakisääteistä ajokorttilausuntoa, mutta muistettava aina potilastyössä (esimerkiksi B- ja C-lausuntoja laadittaessa)
Onko ajokorttia? Jos potilas kysyttäessä ilmoittaa, ettei hänellä ole ajokorttia, merkitsee lääkäri asian potilaskertomukseen, eikä lääkärillä ole velvollisuutta varmistaa asiaa erikseen
”Pysyvä” Joskus sairauden pysyvyyden voi arvioida heti diagnoosin asettamisen jälkeen ja joskus hoidon vaikutuksia joudutaan seuraamaan pitkään Pääsääntöisesti yli kaksi vuotta kestävää ajoterveyden menetystä voidaan pitää pysyväisluonteisena
”Vastuu” ”Kuljettaja vastaa itse omasta ajamisestaan” ”Lääkärin tulee kieltää suullisesti henkilöä ajamasta ja tehdä siitä merkinnät potilasasiakirjoihin, kun sairaus tai lääkitys heikentää ajokykyä tilapäisesti” ”Lääkärillä on velvollisuus ilmoittaa poliisille tutkitun ajo-oikeuteen liittyvän terveydentilan heikentyneen silloin, kun hän on todennut sen heikentyneen pysyvästi tai pysyväisluontoisesti” ”Vastuu ilmoituksen tekemisestä on asianmukaista keskittää henkilöä pääasiallisesti hoitavalle lääkärille”
Erityiset ajoterveysvaatimukset Näkö, Kuulo Liikuntarajoitteiset henkilöt Sydän ja verisuonisairaudet Keuhkosairaudet Diabetes Neurologiset sairaudet Psyykkiset häiriöt Alkoholi, Lääkkeet ja huumeet Muut sairaudet
Käytännön ongelmia Osalle erikoisaloista ajoterveyden arviointi on edelleen ”uusi” asia Osalla lääkäreistä ei ole ajoterveyden arvioinnista minkäänlaista kokemusta Yli- ja alilyöntejä Ajokortiton arvioija (?) Lääkäri-potilassuhde Liikennelääkäreitä vähän Liikennelääketieteen klinikat puuttuvat
Käytännön ongelmia Lääkärit eivät hahmota R1 ja R2 luokkien eroa Taksinkuljettajat Ammattimainen ajo R1 ryhmän ajoneuvolla (esim.postin palveluksessa) ”tarvitsee autoa työssään”
Neurologiset sairaudet tajunnanhäiriöt, epilepsia dementia aivoverenkierron sairaudet aivovammat, keskushermoston muut vammat, hermovammat ja neurokirurgisten toimenpiteiden jälkitilat parkinsonin tauti vireystilan häiriöt
Käypä hoito suositukset Aikuisten epilepsiat, Käypä hoito, 28.10.2008 Aikuisiän aivovammat, Käypä hoito,16.12.2008 Aivoinfarkti, Käypä hoito, 11.1.2011 Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla), Käypä hoito, 22.11.2010
Tajunnanhäiriökohtaukset Epilepsiat Muut tajunnanhäiriökohtaukset Voimassa oleva Ajokorttidirektiivi: ”Ryhmään 2 kuuluvalle henkilölle ajokorttia ei saa antaa eikä uudistaa hakijalle tai kuljettajalle, joka saa tai voi saada epileptisiä kohtauksia tai muita äkillisiä tajunnan tilan häiriöitä”
Lääkäri informoi potilasta moottoriajoneuvon kuljettamista koskevista rajoituksista ja tekee tästä merkinnän potilaskertomukseen R1 yksittäisen, satunnaisena pidetyn tajunnanhäiriö kohtauksen jälkeen ajolupa 3 kuukauden kuluttua. Jos potilaalla kuitenkin diagnostisoidaan epilepsia ja aloitetaan kohtauksia estävä lääkehoito, ajolupa vasta 12 kuukauden kohtauksettomuuden jälkeen
Vasta diagnostisoidun potilaan ja kohtauksettoman potilaan saadessa kohtauksen R1 kuljettamiskielto katsotaan tilapäiseksi, eikä tästä ilmoiteta heti poliisille vaan lääkitystä säätäen yritetään saada potilas kohtauksettomaksi
Ryhmä 1, Epilepsia, ajolupa 12 kuukauden kohtauksettomuuden jälkeen Ryhmä 2, Jo yksittäinen epileptinen kohtaus on ollut raskaan liikenteen moottoriajoneuvon kuljettamiseen pysyvä este (91/439/ETY)
Jos epilepsiaa sairastava saa kohtauksen yli kolmen vuoden tauon jälkeen, ajokielto kestää kuusi kuukautta, sillä ehdolla, että lääkitystä tehostetaan kohtauksen jälkeen Jos lääkitys kohtauksettomuuden vuoksi lopetetaan yli 3 vuoden kohtauksettomuuden jälkeen, ajamisessa ei tarvitse pitää taukoa
Lääkityksen lopettaminen saattaa aiheuttaa kohtauksen yleensä vuoden kuluessa, tällaisen kohtauksen jälkeen riittää yhden kuukauden ajokielto, jos lääkitys aloitetaan uudelleen. Kuukauden ajokielto lasketaan sen ajan lisäksi, jonka lääkityksen saaminen tehokkaalle tasolle vie
Ajokyky arvioidaan aina yksilöllisesti ja ajoluvan saanti edellyttää, ettei potilaalla ole muita esteitä ajoluvan saannille, esimerkiksi epilepsian aiheuttaneen perussairauden takia. Etenevä aivosairaus saattaa merkitä pitempääkin, jopa pysyvää ajokieltoa, jonka arvioi neurologi
Ilmoitusvelvollisuus Ryhmä 1, kun kohtaukset ovat jatkuneet yli 2 vuotta Ryhmä 2, kun potilaalla on ollut kolme kohtausta (Sosiaali- ja terveysministeriö, Lääkärin ilmoitusvelvollisuutta ajoterveysasioissa koskevat soveltamisohjeet)
ongelmia… Partiaaliset kohtaukset rajanveto ”normaaliin” joskus vaikeaa provokaatioiden jälkeen syntyneet kohtaukset yökohtaukset, unen aikaiset kohtaukset
Mikä muuttuu 2009/113/EC direktiivissä…. Epilepsia (ainakin 2 kohtausta) R1 vanha: vähintään yksi vuosi kohtaukseton uusi: sama R2 vanha: ei koskaan uusi: 1o vuotta kohtaukseton ilman lääkitystä Huom! Aivosairaudet
Mikä ei muutu… Mikään muu ei neurologin kannalta muutu!
Kognitiiviset häiriöt Agnosia -visuaalinen agnosia, taktiilinen agnosia, neglect Apraksia Afasiat Amnesiat, yleensä muistihäiriöt Dementiat
Aivovammojen ja neurokirurgisten toimenpiteiden jälkitilat Kognitiiviset kyvyt Luonteen muutos Epilepsia
Aivovammat Heti aivovamman jälkeen suositellaan aina yhden kuukauden mittaista ajokieltoa lievissä vammoissa, kolmen kuukauden mittaista keskivaikeissa ja kuuden kuukauden mittaista vaikeissa vammoissa Jos keskivaikeaan tai vaikeaan vammaan on liittynyt ruhjepesäke, kallonsisäinen verenvuoto tai kallonmurtuma taikka vamma on ollut avoin tai potilas on yli 65-vuotias, ajokiellon pituudeksi suositellaan epilepsiavaaran takia yhtä vuotta.
Ajokiellon jälkeen epäselvissä tapauksissa suositellaan joko ajokokeen suorittamista tai ajokykytutkimusta. Ajokykytutkimuksessa väsymisilmiön vaikutuksen arvioiminen on oleellista, varsinkin jos ajokyky liittyy työkykyyn. Sosiaali- ja terveysministeriön ajoterveysohjeiston mukaan ajaminen tulee kieltää ryhmän 2 ajokortin omaavilta henkilöiltä, jos vahvistettu haittaluokka on 6 tai suurempi. Ryhmän 1 kuljettajille ajokielto on määrättävä, kun haittaluokka on 16 tai suurempi.
Dementiat On tavallista, että henkilö ei itse tiedosta alentunutta ajokykyään Lievissä dementiatapauksissa neurologin/ geriatrin, neuropsykologin arvio ajoterveydestä Keskivaikea tai vaikea dementia aina este ajoneuvon kuljettamiselle, ja kuuluvat siis ilmoitusvelvollisuuden piiriin Ryhmä 2 kuljettaja kuuluu ilmoitusvelvollisuuden piiriin heti dementia dg:n varmistumisen jälkeen sairauden vaikeusasteesta riippumatta
Aivoverenkiertohäiriöt TIA infarkti vuoto jälkitilat
TIA, kuukauden ajokielto, toistuvassa pidempi Aivoinfarktissa 3-6 kuukauden ajokielto vaikeusasteen mukaan. Tässä on huomioitava potilaan kognitiivinen toimintakyky, motoriset ja sensoriset puutosoireet, liikennenäkö, muu terveydentila ja lääkitykset. Jos aivoinfarktista on jäänyt pysyvä, lieväkin, toimintahäiriö, ei R2 ajolupaa.
Kliininen tutkimus ei tuo esille kognitiivista ongelmaa! Neuropsykologi, erottelee ne joilta ajaminen on syytä ehdottomasti kieltää Liikenneopettaja ja ajokoe on luotettava menetelmä, mikäli liikenneopettaja on perehtynyt kognitiivisten ongelmien aiheuttamien pulmien havainnointiin liikennetilanteessa
Ilmoitusvelvollisuus R1: Pysyvä ajokykyä merkittävästi haittaava toimintakyvyn muutos (hemianopia, neglect) tai epilepsia R2:Pysyvä ajokykyä haittaava toimintakyvyn muutos (hemianopia, neglect) tai epilepsia
Liikehermovauriot Yksittäiset perifeerisen motorisen hermon vaurio -peroneus pareesi Motoneuronitaudit -mukana sekä ylemmän motoneuronin vaurion aiheuttamaa spastisiteettia, että alemman motoneuronin vaurion aiheuttamaa lihasheikkoutta, lihasatrofiaa
Parkinsonin tauti vapina, jäykkyys, hypokinesia lääkityksen aiheuttamat pakkoliikkeet, muut lääkityksen yllättävät sivuvaikutukset nopeat tilan vaihtelut reaktionopeuden hidastuminen
Muut pakkoliikeoireyhtymät chorea athetoosi hemiballismus dystoniat tremor
Pikkuaivovauriot lihastonus muutokset ataksia koordinaatiohäiriöt tasapainon säätelyn häiriöt vapina
MS-tauti aivohermo-oireet; kaksoiskuvat ja näköhermovauriot tasapainohäiriöt, koordinaatiohäiriöt spastiset halvausoireet
Aivohermovauriot II aivohermo, Nervus opticus + näkörata kokonaisuudessaan -näkö III, IV ja VI aivohermo, Nervus oculomotorius, Nervus trochlearis, Nervus abducens -kaksoiskuvat, ptoosi
Unihäiriöt ja vireystilanhäiriöt Narkolepsia Uniapnea Parasomniat unettomuus muut unihäiriöt
Uniapnea Hoitamaton uniapnea lisää ilmeisesti ainakin miespuolisten moottoriajoneuvon kuljettajien vaaraa joutua liikenneonnettomuuteen Nukahtamisen todennäköisyyttä mittaava ESS-kysely ei ilmeisesti ennusta luotettavasti uniapneapotilaan onnettomuusriskiä CPAP-hoidon aikana nukahtamisviiveet nukahtamisviivetestissä ja hereilläpysymistestissä pitenevät, suoriutuminen ajosimulaatiotesteissä paranee ja vaara joutua liikenneonnettomuuteen näyttäisi vähenevän
Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeiden mukaan ajokorttiluvan terveysedellytykset eivät täyty henkilöauton kuljettajilla, joilla on uniapneasta johtuva hoitoon reagoimaton pysyväisluonteinen vaikea päiväaikainen nukahtamistaipumus ammattikuljettajilla (raskaiden ajoneuvojen kuljettajat eli C-, C1-, D- tai D1-luokan ajoneuvon sekä CE-, C1E-, DE- tai D1E-luokan ajoneuvoyhdistelmän ajokorttiluvan ja henkilöauton ammattiajoluvan saaneet kuljettajat), joilla on hoitoon reagoimaton (tai CPAP-hoito ei onnistu) varmistettu uniapneasta aiheutuva pysyväisluonteinen vireystilan häiriö.
Vireystilan häiriön arvioinnissa voidaan käyttää tukena objektiivisia vireystilan tai reaktionopeuden mittauksia ja ajosimulaatiotestejä sekä ajokoetta. Nukahtamisviivetutkimusten korrelaatio ajossa suoriutumiseen ei ole yhdenmukainen
LÄÄKKEET Monet sairaudet hoitamattomina ovat liikenteessä monin verroin haitallisempia kuin oikean ohjeen mukaan nautittu lääke
AJOKYKYARVIO neurologi (geriatri, sisätautilääkäri, psykiatri) neuropsykologi toimintaterapeutti ajokykytestaus, psykofysiologinen laboratorio simulaattori ajokoe